Bagian Ilmu Penyakit Saraf Journal Reading

Fakultas Kedokteran Februari 2021

Universitas Pattimura

Management of acute ischemic stroke in patients with

COVID-19 infection: Report of an international panel

Oleh:

Elizabeth Tetelepta

202084060

Pembimbing:

Dr. dr. Bertha J Que, Sp.S., M.Kes

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan

Klinik Pada Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura

Ambon
2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha

Esa karena atas rahmat dan hidayah-Nya, maka saat ini penulis dapat
menyelesaikan pembuatan journal reading dengan judul “Management
of acute ischemic stroke in patients with COVID-19 infection: Report
of an international panel” ini dengan baik. Journal reading ini dibuat
dalam rangka tugas kepaniteraan klinik pada bagian ilmu penyakit
saraf Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura Ambon tahun 2021.
Penulis menyadari bahwa journal reading ini masih banyak
kekurangan, oleh karena itu kritik dan saran yang membangun selalu
penulis harapkan, dan semoga dapat bermanfaat untuk kita semua
Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih kepada semua
pihak yang telah membantu penulis dalam penyelesaian pembuatan
journal reading ini.

Ambon, Februari 2021

Elizabeth Tetelepta
 Penatalaksanaan stroke iskemik akut pada pasien dengan infeksi COVID-19:
Laporan panel internasional

A. ABSTRAK

Latar belakang dan tujuan: Pada 11 Maret 2020, Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO) menyatakan infeksi COVID-19 sebagai pandemi. Risiko stroke iskemik
mungkin lebih tinggi pada pasien dengan infeksi COVID-19 serupa dengan
mereka yang mengalami infeksi saluran pernapasan lainnya. Kami menyajikan
serangkaian implikasi praktik yang komprehensif dalam satu dokumen untuk
dokter yang merawat pasien dewasa dengan stroke iskemik akut dengan infeksi
COVID-19 yang dikonfirmasi atau dicurigai. 

Metode: Implikasi praktik disiapkan setelah peninjauan data untuk mencapai

konsensus di antara para ahli stroke dari 18 negara. Para penulis menggunakan
tinjauan pustaka sistematis, referensi pedoman stroke yang diterbitkan
sebelumnya, file pribadi, dan pendapat ahli untuk meringkas bukti yang ada,
menunjukkan kesenjangan dalam pengetahuan saat ini, dan jika sesuai,
merumuskan implikasi praktik. Semua anggota kelompok penulis memiliki
kesempatan untuk memberikan komentar secara tertulis tentang implikasi
praktik dan menyetujui versi akhir dokumen ini. 

Hasil: Dokumen dengan konsensus ini dibagi menjadi 18 bagian. Sebanyak 41

kesimpulan dan implikasi praktik telah dikembangkan. Dokumen tersebut
mencakup implikasi praktik untuk evaluasi pasien stroke dengan kehati-hatian
bagi anggota tim stroke untuk menghindari pajanan COVID-19, selama
evaluasi klinis dan kinerja pencitraan dan prosedur laboratorium dengan
pertimbangan khusus trombolisis intravena dan trombektomi mekanis pada
pasien stroke yang dicurigai atau dikonfirmasi infeksi covid19. 

Kesimpulan: Implikasi praktik ini dengan konsensus berdasarkan bukti yang

tersedia saat ini bertujuan untuk memandu dokter merawat pasien dewasa dengan
stroke iskemik akut yang dicurigai, atau dikonfirmasi, dengan infeksi COVID-19.
Namun, dalam keadaan tertentu, hanya bukti terbatas yang tersedia untuk
mendukung implikasi praktik ini, menunjukkan kebutuhan mendesak untuk
menetapkan prosedur untuk pengelolaan pasien stroke yang dicurigai atau
dikonfirmasi infeksi COVID-19virus

PENDAHULUAN 

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan penyakit korona 2019

(COVID-19) yang disebabkan oleh penyakit parah sindrom pernafasan akut
corona virus-2 (SARS CoV-2) sebagai pandemi pada 11 Maret 2020. Sampai
dengan 27 April 2020, sebanyak 3.064.895 pasien telah terdiagnosis secara
global, dengan 211.609 kematian. Sebagian besar pasien dengan COVID-19
yang dikonfirmasi mengalami demam, batuk, dan / atau dispnea. Pneumonia,
gagal napas, sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS), cedera jantung, gagal
ginjal, dan ensefalitis telah dilaporkan. Beberapa pasien memiliki Transient
Ischemic Attack (TIA) atau Stroke sebagai gejala awal mereka. Dokumen
komprehensif yang menyediakan data dan panduan terkini untuk penyedia
layanan kesehatan yang terlibat dalam manajemen stroke akut diperlukan untuk
memenuhi tantangan baru dalam perawatan stroke akut yang ditimbulkan oleh
pandemi COVID 19. 
Untuk mengembangkan dokumen yang komprehensif, anggota panel dari 18
negara diidentifikasi berdasarkan pekerjaan mereka sebelumnya di bidang topik
yang relevan. Preferensi diberikan kepada anggota dari negara-negara dengan
proporsi besar pasien yang terinfeksi COVID-19 dan mereka yang berasal dari
negara-negara dengan infeksi virus korona sebelumnya seperti Sindrom
Pernafasan Timur Tengah (MERS) dan sindrom pernapasan akut parah (SARS).
Panel menggunakan tinjauan literatur sistematis menggunakan kata kunci ''
COVID-19, '' dan '' virus korona, '' atau '' stroke, '' dan '' penyakit serebrovaskular
'' dari 1 November 2019 hingga 5 April 5 2020. Referensi tambahan untuk
pedoman stroke yang diterbitkan sebelumnya, WHO, dan rekomendasi Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC), pedoman profesional terkait
non-stroke yang relevan, file pribadi, dan pendapat ahli dibuat (lihat materi
tambahan untuk literatur yang ditinjau). Laporan tersebut merangkum bukti yang
ada, menunjukkan kesenjangan dalam pengetahuan saat ini, dan jika sesuai,
merumuskan implikasi praktik. 

Bagian 1. Stroke akut pada pasien dengan infeksi COVID-19 

Sebuah studi pusat tunggal terhadap 221 pasien rawat inap berturut-turut
dengan infeksi COVID-19 melaporkan bahwa 11 (5%) mengembangkan stroke
iskemik akut, 1 (0 5%) trombosis sinus vena serebral, dan 1 (0 5%) perdarahan
otak. Usia rata-rata penderita stroke (72 tahun) lebih tinggi (52 tahun) dan
kelompok stroke memiliki frekuensi disfungsi hati dan ginjal yang lebih tinggi.
Frekuensi hipertensi, diabetes melitus, dan riwayat penyakit serebrovaskular
sebelumnya lebih tinggi di antara mereka yang mengalami stroke. Durasi rata-rata
dari gejala awal infeksi COVID-19 hingga stroke adalah 10 hari (kisaran
interkuartil 1-29 hari). Dari 11 pasien dengan stroke iskemik, lima berhubungan
dengan penyakit arteri besar, tiga penyakit arteri kecil, dan tiga kejadian
kardioemboli. Kadar D-dimer fibrin 12 kali lipat lebih tinggi pada pasien yang
mengalami stroke yang menunjukkan keadaan hiperkoagulasi. Dari 11 pasien
dengan stroke iskemik, 6 menerima pengobatan antiplatelet dengan aspirin atau
clopidogrel, dan 5 menerima pengobatan antikoagulan dengan enoxaparin. Angka
kematian keseluruhan adalah 38,5% (5/13); Masing-masing 50% dan 20% pada
mereka yang diobati dengan antiplatelet atau antikoagulan. Studi lain melaporkan
terjadinya penyakit serebrovaskular pada 5 (5,7%) dari 88 pasien dengan infeksi
COVID-19 berat dan 1 (1%) dari 126 pasien dengan infeksi ringan. Kejadian
serebrovaskular lebih sering terjadi pada pasien yang lebih tua dengan faktor
risiko stroke seperti hipertensi dan diabetes mellitus, dan mereka yang mengalami
peningkatan fibrin D-dimer.
  Proporsi pasien terinfeksi COVID-19 yang diperkirakan mengalami stroke
akut adalah 4,9% (interval kepercayaan 95%: tidak ada koreksi kontinuitas 2,8% -
8,7%). Perkiraan jumlahnya berkisar antara 7820 dan 35.867 dengan asumsi
1.329.877 pasien terinfeksi per 6 April 2020, dan diperkirakan 21% hingga 31%
pasien yang terinfeksi COVID-19 memerlukan rawat inap. Ada kemungkinan
infeksi COVID-19 meningkatkan risiko stroke karena risikonya meningkat 3,2
hingga 7,82 kali lipat dalam tiga hari pertama setelah infeksi saluran pernapasan
lainnya. Jika risiko stroke meningkat dengan infeksi COVID-19, peningkatan
jumlah stroke akut dapat diharapkan selama pandemi COVID-19. Secara
bersamaan, jumlah pasien dengan serangan iskemik transien dan stroke ringan
yang datang ke rumah sakit dapat menurun karena pasien tersebut dapat
menghindari rawat inap. 

Kesimpulan dan implikasi praktik 

1. Penderita infeksi COVID-19 memiliki risiko tinggi terserang stroke akut

terutama pada mereka yang mengalami disfungsi multi organ. 
2. Masih belum jelas penyebab yang mendasari pengembangan stroke akut pada
pasien dengan infeksi COVID-19. Terdapat bukti awal dari hiperkoagulopati
terkait dengan peningkatan risiko stroke pada pasien dengan infeksi COVID-
19. Peningkatan risiko stroke iskemik akut juga terlihat pada pasien dengan
infeksi saluran pernapasan lainnya. 
3. Penelitian lebih lanjut harus dilakukan untuk menilai risiko stroke iskemik
akut yang kemungkinan meningkat pada pasien dengan infeksi COVID-19
dan untuk menetapkan bukti peningkatan kejadian stroke selama pandemi
COVID-19. 
 

Bagian 2. Risiko terhadap anggota tim stroke 

Penyedia layanan kesehatan yang kontak dengan pasien yang telah

dikonfirmasi atau kemungkinan terinfeksi COVID-19 memiliki peningkatan
risiko terpapar virus ini. Prinsip dasar penularan dan perlindungan terhadap
penularan dirangkum dalam Tabel 2 dan Gambar 1. Sebuah laporan Cina
menyimpulkan bahwa 3300 petugas kesehatan telah terinfeksi pada awal Maret
dengan 22 kematian. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit China
melaporkan bahwa 1716 (3,8%) dari 44.672 laboratorium yang dikonfirmasi
terinfeksi COVID-19 adalah petugas kesehatan dengan kejadian tertinggi yang
dilaporkan di Wuhan sebelum tindakan pencegahan diambil.  Di Italia, per 15
Maret 2020, ada 2026 kasus COVID-19 yang terdokumentasi di antara penyedia
layanan kesehatan. 

Kesimpulan dan implikasi praktik 

1. Penyedia layanan kesehatan yang terlibat dalam perawatan stroke akut

berisiko tertular infeksi COVID-19 dari pasien stroke dengan infeksi COVID-
19. 
2. Risiko pasti penularan infeksi COVID-19 selama perawatan stroke akut belum
diketahui. Kemungkinan risiko tertular infeksi COVID-19 lebih rendah di
antara penyedia yang merawat stroke akut daripada mereka yang terlibat
dalam evaluasi penyakit pernapasan atau infeksi dan mereka yang melakukan
prosedur yang menimbulkan aerosol. 
 
Desinfeksi, sterilisasi, dan pembuangan bahan
Kontak langsung kritis, semi kritis , dan peralatan non-kritis serta
atau tidak langsung  - Area atau jalur perlindungan dan desinfeksi permukaan kontak
yang ditentukan tinggi dan rendah menggunakan desinfeksi yang
untuk pasien efektif melawan SARS-Co-V-2 
yang terinfeksi 
- Masker bedah
- Gaun tidak Ventilasi
SARS- Droplets berpori
Tekanan
- Sarung tangan 
Co-V-2  (<5 mikron)
Kacamata / negatif  Particulate Filtering
Pelindung wajah  dengan Facepiece Respirators: N95
-Pelindung kepala
-Penutup sepatu   atau tanpa (Amerika Serikat), FFP2
(Eropa), KN95 (China), P2
(opsional)  filter (Australia / Selandia Baru),
Droplet Nuclei efisiensi K94 (Korea KMOEL), atau
(1-5 mikron) DS (Jepang)

Gambar 1. Diagram alir menyarankan strategi untuk meminimalkan pajanan terhadap infeksi
COVID-19 selama evaluasi pasien stroke.
SARS CoV-2: coronavirus sindrom pernapasan akut parah 2.

 
 
 
 Tabel 1. Definisi kasus surveilans kasus COVID-19 dari Organisasi Kesehatan Dunia.

Kasus yang A. Penderita penyakit pernafasan akut (demam dan minimal satu
diduga tanda / gejala penyakit pernafasan, misal batuk, sesak nafas), dan
riwayat perjalanan  ke atau tinggal di lokasi yang melaporkan
penularan penyakit COVID-19 oleh komunitas selama 14 hari
sebelum timbulnya gejala. atau
B. Seorang pasien dengan penyakit pernafasan akut dan telah
melakukan kontak dengan kasus COVID-19 yang dikonfirmasi
atau kemungkinan (lihat definisi kontak) dalam 14 hari terakhir
sebelum timbulnya gejala,atau
C. Seorang pasien dengan penyakit pernafasan akut berat (demam
dan setidaknya satu tanda / gejala penyakit pernafasan, misalnya
batuk, sesak nafas; dan membutuhkan rawat inap) dan tidak ada
diagnosa lain yang menjelaskan secara lengkap gambaran klinis. 
Kemungkinan A. kasus suspek yang pengujian virus COVID-19 tidak
Kasus meyakinkan. atau 
B. Kasus suspek yang pengujiannya tidak dapat dilakukan karena
alasan apa pun. 

Kasus Seseorang dengan konfirmasi laboratorium terinfeksi COVID-19,

terkonfirmasi terlepas dari tanda dan gejala klinis.
* Sejarah perjalanan mungkin kehilangan signifikansi karena kasus-kasus dilaporkan di wilayah
geografis yang lebih luas.

Bagian 3. Jenis pasien stroke yang terinfeksi COVID-19 

Tim stroke mungkin terlibat dalam evaluasi tiga kategori pasien: 

Pasien dengan infeksi COVID-19 yang diketahui 

Data saat ini menunjukkan bahwa pasien dengan infeksi COVID-19

mengembangkan stroke pada stadium lanjut COVID -19 infeksi. Durasi rata-rata
dari gejala pertama COVID-19 hingga perkembangan stroke adalah 10 hari
dalam satu penelitian.  Oleh karena itu, apakah pasien sedang dievaluasi di unit
gawat darurat (UGD) atau di dalam rumah sakit, protokol skrining institusional
sudah mengidentifikasi infeksi COVID-19 pada pasien ini. 
Pasien dengan dugaan infeksi COVID-19 

Hampir semua protokol skrining kelembagaan didasarkan pada rekomendasi

WHO dan CDC (Tabel 1). Salah satu tantangan dalam mengidentifikasi infeksi
COVID-19 pada pasien stroke akut adalah ketidakmampuan untuk mendapatkan
riwayat gejala klinis yang akurat akibat afasia, disartria, dan kebingungan yang
mendasarinya. Ketidakmampuan kognitif dan kurangnya ketersediaan kerabat
dekat terlihat pada 10% - 12% pasien stroke akut tergantung pada tingkat
keparahan stroke  Beberapa ciri penyakit, seperti demam dan batuk terlihat pada
44% dan 68% pasien, masing-masing saat masuk. Kelainan dada radiografi atau
computed tomography (CT) dapat ditemukan pada 82% pasien yang terinfeksi
COVID-19 saat masuk rumah sakit.
Batasan waktu untuk mengonfirmasi infeksi COVID-19 perlu dipahami.
Konfirmasi infeksi COVID-19 memerlukan deteksi urutan unik RNA virus
menggunakan reaksi berantai polimerase transkripsi balik waktu nyata (rRT-
PCR) dari usap nasofaring dan orofaringeal, aspirasi endotrakeal, atau lavage
bronchoalveolar. Waktu yang diperlukan untuk mendapatkan hasil bervariasi
tergantung pada kit apa yang digunakan (5 menit hingga 8 jam untuk rRT-PCR
dan tiga hari untuk pemeriksaan imunosorben terkait enzim serologis) dan
apakah spesimen harus dikirim ke laboratorium di luar rumah sakit . Pengujian
berulang mungkin diperlukan karena kualitas spesimen yang buruk, spesimen
pasien yang terbatas, waktu pengambilan spesimen yang tidak tepat (terlalu dini
atau terlambat) selama proses infeksi. 

Pasien dengan infeksi COVID-19 yang tidak terdiagnosis:

Pasien stroke akut mungkin pembawa asimtomatik, dalam periode prodromal,

atau defisit neurologis adalah manifestasi pertama. Waktu antara penularan dan
timbulnya gejala berkisar antara 2 dan 14 hari.  Viral load yang terdeteksi pada
pasien tanpa gejala serupa dengan pasien yang bergejala, menyoroti potensi
penularan dari pasien tanpa gejala atau gejala minimal.  Proporsi pasien
asimtomatik diperkirakan berkisar antara 17,9% sampai 30,8% dari semua pasien
yang terinfeksi.  Kemungkinan gejala neurologis yang terisolasi seperti gejala
yang muncul pada pasien yang terinfeksi COVID-19 seperti kebingungan (8%),
sakit kepala (8-13%), dan pusing (17%) dapat memicu evaluasi stroke.

Tabel 2. Prinsip dasar penularan dan pencegahan infeksi COVID-19.

Ukuran 0,125 µm 

virus korona
(SARS - CoV &
MERS - CoV)
Jalur penularan Inhalasi dan penetrasi selaput lendir 
Cara penularan Kontak (menyentuh langsung kulit orang lain atau benda tidak
langsung yang terkontaminasi tetesan infeksius kemudian
menyentuh mata, hidung, atau mulut) .
Droplet (> 5 µm) melalui batuk atau bersin tetesan ke diri
mereka sendiri, orang lain, atau permukaan di dekatnya.
Droplet nuclei (1–5 µm) tidak jelas jika berperan dalam
penularan
Penetrasi melalui Partikel berukuran <100 µm dapat masuk ke hidung, mulut dan
saluran pernapasan tenggorokan dan dianggap ''dapat dihirup''. Partikel <10 µm
dapat mencapai bronkiolus besar dan dianggap sebagai fraksi ''
toraks'', dan Partikel <5 µm dapat masuk ke dalam paru-paru dan
dianggap fraksi '' terhirup '' 
Kontak dekat Sekitar 6 kaki (2 m) kasus COVID-19 untuk jangka waktu lama;
kontak dekat dapat terjadi saat merawat pasien yang terinfeksi
COVID-19; atau melakukan kontak langsung dengan sekresi
infeksius dari pasien yang terinfeksi COVID-19 
Risiko maksimum  Kinerja prosedur yang menimbulkan aerosol 
Risiko menengah Memasuki ruangan pasien yang terinfeksi COVID-19. Risikonya
dapat bervariasi tergantung pada ruangan. Ruang isolasi, ruang
angiografi, dan ruang operasi sudah disiapkan untuk
pengendalian infeksi. 
Petugas transportasi medis yang mengangkut pasien dengan
pasien yang dicurigaiCOVID-19 terinfeksi 
Risiko rendah Bagian lain dari rumah sakit atau fasilitas perawatan kesehatan
lain di mana tidak ada kontak langsung dengan pasien 
Perlindungan dasar Masker bedah, kaca mata atau kacamata pengaman, (mampu
melindungi dari aerosol dari semua sisi) dan pelindung wajah
melindungi selaput lendir petugas kesehatan (mata, hidung, dan
mulut) dari semburan besar darah dan cairan tubuh lainnya 
Perlindungan  Respirator partikulat jika ditularkan melalui droplet nuklei atau
lanjutan di dekat droplet: 
1. Penyaringan penutup wajah setengah (kadang-kadang disebut
respirator sekali pakai), di mana filter hampir merupakan seluruh
respirator 
2. Penutup wajah setengah elastomer (dapat digunakan kembali)
dengan filter partikulat 
3. Penutup wajah penuh elastomer (dapat digunakan kembali)
dengan filter partikulat 
4. Respitator pemurni udara bertenaga yang dilengkapi filter
 partikulat 
Peringkat respirator '' N '' jika Tidak tahan terhadap minyak, '' R '' jika agak Tahan
terhadap minyak, dan '' P '' jika resisten kuat (oil Proof) 
Implikasi untuk Virus SARS memiliki '' cangkang '' yang tersusun dari lipid,
virus corona yaitu lemak dan minyak. Namun, jumlah lemak dan minyak
dalam partikel virus yang sangat kecil ini sangat rendah dan
tidak cukup untuk mempengaruhi filter pada respirator seri-N. 
Tingkat efisiensi 95% (N95), 99% (N99), dan 99,97% (N100 atau filter udara
filter partikulat efisiensi tinggi) diuji terhadap tetesan aerosol (kabut
halus) dengan diameter 0,3 µm 
Strategi efektivitas Uji kesesuaian dan pelatihan setiap pekerja dalam penggunaan,
pemeliharaan, dan perawatan respirator 
Strategi Pelengkap Ventilasi yang memadai 
Desinfeksi kontaminan 

Kesimpulan dan implikasi praktik 

1. Pasien yang terinfeksi COVID-19 dapat mengalami stroke setelah diagnosis

infeksi ditegakkan. Urutan kejadian ini konsisten dengan stroke akut yang
terlihat pada infeksi saluran pernapasan lainnya. 
2. Infeksi COVID-19 tidak mungkin dikonfirmasi atau dikecualikan
menggunakan penilaian laboratorium selama kerangka waktu untuk evaluasi
awal dan pengambilan keputusan pada pasien stroke akut. Oleh karena itu,
pasien yang diduga secara klinis terinfeksi COVID-19 dengan stroke harus
dievaluasi dengan asumsi pasien tersebut terinfeksi COVID-19. 
3. Ada kemungkinan pasien stroke akut mengalami infeksi COVID-19 yang
tidak terdiagnosis karena:
1) Skrining yang tepat tidak dapat dilakukan karena riwayat pasien yang
tidak memadai, karena defisit neurologis terkait stroke dan kurangnya
kerabat;
2) Penderita infeksi COVID-19 sedang dalam masa prodromal;
3) Pasien adalah pembawa asimtomatik; dan
4) Defisit neurologis yang terlihat pada periode awal infeksi COVID-19
yang mendorong dilakukannya evaluasi stroke. 
4. Jika pasien stroke diduga mengalami infeksi COVID-19, pencitraan paru
menggunakan CT scan dan / atau radiograf dada dapat membantu dalam
mengidentifikasi kelainan radiologis yang menandakan infeksi COVID-19. 
Bagian 4. Risiko penularan selama evaluasi pasien stroke akut 

Prinsip penularan dan perlindungan dirangkum dalam Tabel 1 dan Gambar 1.

Data yang dipublikasikan menunjukkan bahwa virus SARS-CoV-2 mungkin ada
dan dapat bertahan dalam droplet nuklei hingga 3 jam. Namun, kontribusi
droplet nuklei dalam transmisi saat ini masih belum pasti. Masker bedah standar
mungkin tidak efektif dalam mencegah penghirupan droplet nuklei karena tidak
dirancang untuk menutup rapat wajah dan menyaring partikulat dalam droplet
nuklei. Lebih disukai respirator penutup wajah dengan filter partikulat yang
mencakup N95 (Amerika Serikat), FFP2 (Eropa), KN95 (China), P2 (Australia /
Selandia Baru), K94 (Korea KMOEL), atau DS (Jepang). Penggunaan masker,
sarung tangan, gaun pelindung, dan cuci tangan efektif dalam pencegahan
penularan nosokomial sindrom pernapasan akut parah pada tahun 2003 tanpa
keunggulan yang ditunjukkan untuk pelindung pernapasan penutup wajah
penyaringan partikulat. Panduan Kampanye Sepsis yang Masih Hidup tentang
Manajemen Orang Dewasa yang Sakit Kritis dengan COVID 19
merekomendasikan minimal masker bedah / medis untuk penyedia layanan
kesehatan yang merawat pasien terinfeksi COVID-19 yang tidak berventilasi dan
selama melakukan prosedur yang menghasilkan non-aerosol pada ventilasi
mekanis (sirkuit tertutup). Risiko infeksi COVID 19 yang parah mungkin lebih
tinggi pada penyedia layanan kesehatan dengan usia lanjut atau penyakit
penyerta yang mendasari termasuk penyakit kardiovaskular, diabetes mellitus,
hipertensi, penyakit paru-paru kronis, kanker, penyakit ginjal kronis. 
Salah satu aspek unik dari evaluasi stroke akut adalah bahwa evaluasi tersebut
dapat dilakukan dari jarak jauh dengan menggunakan Telestroke; dan beberapa
pedoman mengidentifikasi Telestroke sebagai bagian integral dari sistem
perawatan stroke. Telestroke telah menunjukkan kesetaraan dengan penilaian
samping tempat tidur untuk penilaian keparahan stroke dengan segera
menggunakan National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) dan untuk
menentukan aktivator plasminogen jaringan rekombinan intravena (rt-PA) dan /
atau kelayakan trombektomi.  Penggunaan sistem aplikasi ponsel pintar berbiaya
rendah adalah pilihan lain untuk penilaian klinis cepat dalam perawatan stroke
akut.

Kesimpulan dan implikasi praktik 

1. Anggota tim stroke harus menggunakan prinsip dasar yang menargetkan

pencegahan penularan penyakit, termasuk menjaga jarak 2 m dari pasien
(kecuali benar-benar diperlukan) dan menggabungkan penggunaan masker
bedah, sarung tangan, gaun pelindung, dan cuci tangan. Apakah respirator
penutup wajah penyaringan partikulat diperlukan tidak jelas karena evaluasi
kayuhan tidak memerlukan prosedur yang menghasilkan aerosol. Penggunaan
respirator penutup wajah penyaringan partikulat dapat bergantung pada
ketersediaan, kebijakan kelembagaan, dan prevalensi regional infeksi COVID-
19. 
2. Tim stroke yang mengevaluasi pasien harus terdiri dari jumlah minimum
penyedia layanan kesehatan dan mereka yang memenuhi kriteria risiko tinggi
tertular infeksi COVID-19 sebaiknya tidak dilibatkan dalam evaluasi pasien
stroke. 
3. Strategi paling efektif untuk menghindari penularan adalah dengan tidak
berada di ruangan atau ruangan yang sama dengan penderita stroke yang
diduga atau terkonfirmasi terinfeksi COVID-19. Penggunaan Telestroke harus
dimaksimalkan dalam situasi saat ini karena semua aspek evaluasi stroke akut
dapat dilakukan. Lembaga dapat menjajaki dengan komite etika atau Badan
Peninjau Kelembagaan apakah sistem aplikasi ponsel cerdas berbiaya rendah
yang tersedia secara komersial dapat menggantikan ketika jaringan Telestroke
tidak tersedia. 

Bagian 5. Kontaminasi Lingkungan 

AC terpusat dapat mensirkulasi ulang bahan virus dalam tetesan dari pasien ke
individu yang tidak terpengaruh dan penyedia perawatan karena arah aliran udara
ke dalam. SARS-CoV-2 telah terdeteksi pada cairan tubuh lain seperti spesimen
tinja pasien yang terinfeksi. Kontaminasi yang signifikan (SARS-CoV-2 viral
RNA) dari pasien terlihat pada sampel udara dan sampel permukaan dari barang-
barang pribadi (spirometer, pulse oximeter, nasal cannula), komputer pribadi,
iPads dan kacamata baca), permukaan ruangan, dan toilet. Virus RNA juga
diidentifikasi di meja samping tempat tidur dan tempat tidur, tepi jendela, dan
lantai di bawah tempat tidur pasien. 

 Kesimpulan dan implikasi praktik 

1. Untuk menghindari kontaminasi lingkungan dan paparan terhadap staf,

disarankan untuk membuat jalur stroke hijau (termasuk ruang konsultasi,
ruang CT / magnetic resonance imaging (MRI), dan rangkaian angiografi)
yang dipisahkan dari UGD yang berpotensi terkontaminasi untuk
menghindari interaksi langsung antara tim stroke dan pasien dengan infeksi
COVID-19. Jalur hijau stroke dapat didasarkan pada pemeriksaan pra-rawat
inap. 
2. Dalam kasus pasien dengan konfirmasi atau dugaan infeksi COVID-19, jalur
ad hoc harus diikuti dan lingkungan harus dibersihkan. Kasus yang dicurigai
atau dipastikan kemudian harus dirawat di bangsal isolasi setelah perawatan
(kasus yang dicurigai harus dipisahkan dari yang dikonfirmasi), di ruang
isolasi dengan tindakan pencegahan terhadap penularan. 

Bagian 6. Rencana manajemen keseluruhan untuk pasien stroke akut 

Algoritma manajemen diringkas dalam Gambar 2.

Angka kematian sangat tinggi (38%) pada pasien stroke dengan infeksi
COVID-19.  Kematian jauh lebih tinggi daripada kematian yang diamati untuk
pasien stroke yang dirawat di rumah sakit di Cina yang berkisar 1,5-2,3% untuk
stroke iskemik dan 2,3-3,2% untuk semua stroke. Oleh karena itu, hasil akhir
dari pasien dengan infeksi COVID-19 dan stroke sangat ditentukan oleh tingkat
keparahan infeksi COVID-19 yang mendasari. Angka kematian di antara pasien
rawat inap dengan infeksi COVID-19 tanpa stroke berkisar antara 22% hingga
45%. Beberapa faktor pada pasien dengan infeksi COVID-19 telah ditetapkan
yang dapat mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami kematian di rumah
sakit seperti usia yang lebih tua, skor Sequential Organ Failure Assessment
(SOFA) yang tinggi, penyakit kardiovaskular, infeksi sekunder, ARDS, cedera
ginjal akut. , dan temuan laboratorium limfopenia dan peningkatan enzim hati,
protein C reaktif, feritin, kreatinin fosfokinase, dan fibrin D-dimer.
Oleh karena itu, penilaian disfungsi pada organ lain dengan menggunakan
sistem tervalidasi seperti SOFA tampaknya penting untuk memberikan prognosis
secara keseluruhan sebelum menentukan pengobatan stroke akut yang sesuai.
SOFA menilai respirasi (rasio PaO2 / FiO2), koagulasi (strata jumlah trombosit),
enzim hati (strata konsentrasi bilirubin), kardiovaskular (hipotensi dan
pengobatan), fungsi neurologis (Glasgow Coma Scale / Score strata), ginjal
(serum kreatinin / urin output strata), dan sepsis (ada / tidak ada) dan memberikan
skor 0–4. Angka kematian berkisar dari 3,2% pada pasien tanpa kegagalan organ
hingga 91,3% pada pasien dengan kegagalan dari semua enam organ yang
dianalisis pada pasien dengan sepsis.
 Gambar 2. Usulan alur kerja perawatan stroke hiper akut di era pandemi infeksi COVID-19

Kesimpulan dan implikasi praktik 

1. Tingginya angka kematian pada pasien terinfeksi COVID-19 yang mengalami

disfungsi / kegagalan multi organ perlu dikenali dan kemungkinan besar tidak
akan terpengaruh dari pengobatan akut stroke. Penilaian tentang besarnya
disfungsi organ menggunakan skor SOFA mungkin membantu dalam
menggambarkan paradigma perawatan secara keseluruhan pada pasien stroke
akut sesuai dengan prognosis yang diharapkan selain faktor terkait stroke. 

Bagian 7. Pencitraan neurovaskular 

 Pedoman terkini untuk manajemen stroke akut merekomendasikan bahwa
semua pasien yang dicurigai stroke harus menerima pencitraan otak (CT scan
non-kontras) saat tiba di rumah sakit, sebaiknya dalam waktu 20 menit setelah
tiba di UGD. Pasien yang sedang mempertimbangkan trombektomi mekanis
mungkin memerlukan CT angiografi dan pasien yang datang antara 6 dan 24 jam
mungkin memerlukan perfusi CT, atau MRI multimodal. Pedoman saat ini
merekomendasikan untuk melanjutkan dengan pencitraan kontras sebelum
memperoleh konsentrasi kreatinin serum pada pasien tanpa riwayat gangguan
ginjal. Baik infeksi COVID-19 maupun stroke memiliki kemungkinan besar
gangguan ginjal dan kemungkinan lebih tinggi jika keduanya terjadi bersamaan.
Paparan kontras yang diperlukan untuk CT angiografi dan gambar perfusi dapat
memicu cedera ginjal akut (AKI) pada pasien yang sangat rentan terinfeksi
COVID-19 dan meningkatkan risiko kematian. 
Isolator pembawa tekanan negatif telah digunakan untuk mengisolasi
pasien selama pencitraan neurovaskular. Isolator terdiri dari bahan vinil tidak
berpori yang membungkus pasien dan tekanan negatif serta filter saluran keluar
mencegah udara yang terkontaminasi keluar dari isolator. CT scan dada secara
bersamaan dapat diperoleh pada saat pencitraan neurovaskular dapat
mengidentifikasi kelainan dada CT (konsolidasi, opasitas kaca dasar dan opasitas
retikuler dengan adanya distorsi arsitektural) yang dapat dilihat pada hingga
82% pasien dengan infeksi COVID-19 saat masuk.
Kesimpulan dan implikasi praktik 

1. Angka insufisiensi ginjal yang relatif tinggi dengan AKI susulan pada pasien
dengan infeksi COVID-19 perlu diketahui. Insufisiensi ginjal dan / atau AKI
meningkatkan risiko kematian pada pasien dengan infeksi COVID-19 dan
stroke. Masuk akal untuk memastikan adanya faktor risiko lain untuk
nefropati akibat kontras pada pasien dengan infeksi COVID-19 sebelum
pemberian kontras untuk CT angiografi dan / atau perfusi untuk
mengidentifikasi rasio manfaat risiko dengan tepat. 
2. Tujuan CT angiografi dan gambaran perfusi adalah untuk memilih pasien
untuk trombektomi mekanis dan dapat dihindari jika trombektomi mekanis
tidak dipertimbangkan karena kondisi pasien yang buruk atau keinginan
pasien / keluarga. 
3. Pencitraan paru serentak menggunakan CT scan dada untuk mengidentifikasi
kelainan radiologi yang menunjukkan infeksi COVID-19 dapat dimasukkan
sebagai bagian dari pencitraan awal pada pasien dengan stroke akut. Tingkat
keterlibatan paru dapat mempengaruhi keputusan terapeutik dalam manajemen
stroke akut termasuk kebutuhan untuk intubasi. Namun, CT scan dada
mungkin normal pada fase awal infeksi COVID-19. 
4. Isolator pembawa tekanan negatif dapat digunakan untuk mengisolasi pasien
dengan infeksi COVID-19 selama pencitraan neurovaskular.

Bagian 8. Trombolisis 

Intravena Rt-PA intravena direkomendasikan untuk pasien tertentu yang

dapat dirawat dalam 3 jam dan untuk pasien yang sangat dipilih yang dapat
dirawat dalam waktu 3 dan 4,5 jam setelah onset gejala atau yang terakhir
diketahui dengan baik. Pedoman saat ini tidak merekomendasikan pengobatan
dengan rt-PA intravena pada pasien dengan stroke iskemik akut dan endokarditis
infektif, karena peningkatan risiko perdarahan intrakranial (ICH). Tidak ada
emboli septik yang dihasilkan pada infeksi COVID-19 tetapi mungkin keadaan
prokoagulasi umum yang mirip dengan sepsis mungkin ada. Pasien dengan sepsis
dan respon inflamasi sistemik dapat menjadi hiperkoagulasi atau hipokoagulasi.
Leukositosis (dengan limfositopenia), dengan peningkatan jumlah neutrofil,
tingkat protein C reaktif, dan fibrin D-dimer, produk degradasi fibrin, telah
diidentifikasi pada pasien dengan infeksi COVID-19. Penelitian sebelumnya pada
pasien tanpa infeksi COVID-19 telah menunjukkan tingkat kematian yang lebih
tinggi atau cacat yang lebih parah dan risiko ICH yang lebih tinggi di antara
pasien stroke iskemik dengan leukositosis, peningkatan kadar protein C reaktif,  
dan dimer fibrin D. yang diobati dengan rt-PA intravena. 
 Aspek lain yang perlu diperhatikan adalah disfungsi hati yang ditunjukkan
dengan peningkatan kadar transaminase pada pasien dengan infeksi COVID-19.
PA rt intravena mengalami pembersihan hati yang dapat berkurang pada disfungsi
hati dengan potensi peningkatan kadar serum dan risiko ICH. Disfungsi hati lanjut
dapat dikaitkan dengan koagulopati dengan peningkatan waktu protrombin (PT),
rasio normalisasi internasional (INR), dan trombositopenia. Namun, pada
disfungsi hati akut, bisa ada keadaan prothrombotik atau koagulopati yang tidak
sepenuhnya diidentifikasi oleh nilai PT dan INR. Oleh karena itu, alat
tromboelastografi di samping tempat tidur yang cepat dapat memberikan penilaian
karakteristik hemostatik pada pasien dengan disfungsi hati dan sepsis. mengukur
kekencangan bekuan maksimum, lisis bekuan maksimum, elastisitas maksimum,
dan pengurangan kekuatan bekuan. 
Hubungan antara jumlah trombosit yang rendah, peningkatan PT atau waktu
tromboplastin parsial teraktivasi (APTT), dan risiko komplikasi hemoragik pada
pasien stroke iskemik yang menerima rt-PA intravena masih belum jelas. Negara
pedoman saat ini  bahwa rt PA intravena dapat dipertimbangkan berdasarkan
kasus per kasus dan wajar pada pasien yang memiliki riwayat penggunaan
warfarin dan INR 1,7 dan / atau PT <15 detik, atau mereka dengan penyakit
ginjal stadium akhir pada hemodialisis atau keganasan sistemik dengan INR dan
APTT normal. 

Kesimpulan dan implikasi praktek 

1. Prevalensi yang relatif tinggi dari peningkatan konsentrasi inflamasi dan

penanda hiperkoagulabilitas seperti leukositosis, dan protein C reaktif dan
dimer D pada pasien dengan infeksi COVID-19 perlu dikenali. Meskipun
tidak ada dari kelainan laboratorium ini yang merupakan kontraindikasi
 terhadap rt-PA intravena, penelitian sebelumnya yang dilakukan pada pasien
dengan stroke iskemik akut tetapi tanpa infeksi COVID-19 menunjukkan
tingkat kematian atau kecacatan yang lebih tinggi dan ICH pasca
trombolitik. 
2. Disfungsi hati (peningkatan transaminase) tanpa koagulopati (PT normal,
INR, APTT, jumlah trombosit) dapat terjadi pada pasien dengan infeksi
COVID-19. Meskipun ada kekhawatiran tentang gangguan pembersihan hati
rt-PA, tidak ada data yang tersedia untuk menunjukkan risiko atau manfaat
yang lebih besar dengan rt-PA intravena. 
3. Disfungsi hati yang bermanifestasi dengan koagulopati (peningkatan waktu
protrombin, INR, waktu tromboplastin parsial teraktivasi, atau penurunan
jumlah trombosit) dapat terjadi pada pasien dengan infeksi COVID-19.
Pedoman sewa saat ini menentukan ambang kelayakan tertentu berdasarkan
PT, INR, APTT, atau jumlah trombosit yang berkurang meskipun ada
ambiguitas mengenai usia ambang yang terkait dengan risiko atau manfaat
yang lebih besar dengan rt-PA intravena. 
4. Tes tambahan untuk menilai profil koagulasi seperti tromboelastografi dan
konsentrasi serum D-dimer telah berguna pada sepsis dan disfungsi hati dan
dapat dipertimbangkan sesuai kebutuhan. Untuk pasien dengan penyakit
COVID-19 dan keterlibatan organ lainnya, penilaian rinci profil koagulasi
untuk menentukan rasio manfaat risiko lebih disukai sebelum pemberian rt-
PA intravena. 

Bagian 9. Trombektomi Mekanis 

Pedoman saat ini merekomendasikan trombektomi mekanis dengan stent
retriever pada pasien dewasa dengan stroke iskemik yang disebabkan oleh arteri
karotis interna atau oklusi arteri serebral proksimal tengah (diidentifikasi dengan
CT angiogram), memiliki skor NIHSS ≥ 6, tidak memiliki perubahan iskemik
yang luas pada CT scan, dan jika mereka dapat diobati dalam 6 jam setelah
timbulnya gejala.
 Trombektomi mekanis direkomendasikan pada pasien stroke akut terpilih
dalam 6-16 jam dari kondisi normal terakhir yang diketahui dan dianggap wajar
pada pasien stroke akut terpilih dalam 6-24 jam dari kondisi normal terakhir
yang diketahui tetapi memerlukan perfusi CT atau MRI untuk mengidentifikasi
jaringan yang berpotensi dapat diselamatkan. Selama pandemi COVID-19, akan
ada tantangan baru dalam melakukan triase pasien stroke yang dicurigai atau
dikonfirmasi terinfeksi COVID-19, yang tidak dapat ditransfer dengan cepat ke
rangkaian angiografik dari ED atau dari luar rumah sakit karena persyaratan
tambahan. Transfer antar fasilitas, yang terjadi pada 44% -72% pasien stroke
iskemik akut  mungkin memerlukan peralatan dan personel khusus yang
kemungkinan besar akan menunda prosedur. Karena tantangan yang diharapkan,
rtPA intravena di bangsal isolasi, daripada intervensi koroner perkutan telah
direkomendasikan untuk pasien dengan infark miokard akut.

Kesimpulan dan implikasi praktik 

1. Tantangan baru dalam protokol triase yang ada untuk memfasilitasi transfer
cepat dari UGD ke rangkaian angiografik dan antar fasilitas harus diantisipasi
karena protokol baru untuk memastikan deteksi dini infeksi COVID-19 dan
pengurangan penularan. 
2. Mengingat kerumitan yang terkait dengan pelaksanaan prosedur invasif pada
pasien yang dicurigai atau dikonfirmasi terinfeksi COVID-19, diperlukan
kebijakan yang ketat untuk memilih pasien stroke iskemik akut untuk
trombektomi mekanis. Meskipun keputusan perlu dibuat berdasarkan kasus
per kasus, tingkat hasil yang diinginkan tertinggi diharapkan pada mereka
yang memenuhi kriteria inklusi yang digunakan dalam uji klinis dan ketika
prosedur dapat dimulai dan dilakukan dengan cepat. 
3. Pada kandidat yang sesuai, mungkin masuk akal untuk memulai trombektomi
mekanis dengan asumsi pasien memiliki infeksi COVID-19 dengan tindakan
pencegahan yang tepat untuk menghindari penundaan dalam trombektomi
mekanis. 
4. Mendapatkan persetujuan yang diinformasikan sehubungan dengan ''
kebijakan rumah sakit tidak ada pengunjung '' mungkin memerlukan metode
persetujuan lanjutan seperti pengabaian izin atau persetujuan informasi
elektronik jarak jauh. 

Bagian 10. Intubasi dan Ventilasi Mekanis 

Panduan saat ini merekomendasikan pemilihan anestesi umum atau sedasi

sadar untuk didasarkan pada faktor risiko pasien individu, aspek teknis prosedur,
dan karakteristik klinis lainnya. Sekitar 28-38% pasien dengan stroke iskemik
akut (sebelum munculnya COVID-19 pan demic) yang menjalani trombektomi
mekanis menerima anestesi umum karena tingkat keparahan stroke yang tinggi,
status pernapasan yang buruk, tingkat kesadaran yang berubah, atau
ketidakmampuan untuk mengikuti perintah dengan variasi yang dicatat di antara
institusi. Sekitar 6-14% pasien stroke iskemik akut memerlukan intubasi yang
tidak direncanakan selama trombektomi mekanis  akibat agitasi parah, apnea
setelah sedasi bolus, dan insufisiensi pernapasan. Pasien dengan infeksi COVID-
19 mungkin berisiko lebih tinggi untuk diintubasi karena gagal napas dengan
hampir 20% mengalami gagal napas hipoksia. Pedoman jantung selama pandemi
COVID-19 merekomendasikan ambang batas rendah dalam mempertimbangkan
intubasi pada pasien dengan status pernapasan ambang untuk menghindari
intubasi yang muncul dan mengurangi risiko penularan ke staf di laboratorium
kateterisasi dengan mengelola ventilasi melalui sirkuit tertutup. 

Kesimpulan dan implikasi praktik 

1. Ambang batas rendah untuk memulai intubasi, ventilasi mekanis, dan

anestesi umum mungkin diperlukan pada pasien dengan infeksi COVID-19
yang dipilih untuk trombektomi mekanis untuk mengurangi risiko paparan
selama prosedur dengan mempertahankan ventilasi melalui sirkuit tertutup
dan menghindari yang tidak direncanakan intubasi. 
2. Sebuah spesimen trakeobronkial untuk konfirmasi dugaan infeksi COVID-19
dapat diperoleh pada saat intubasi. 

Bagian 11. Waktu intubasi dan ventilasi mekanis 

Intubasi endotrakeal, penyedotan terbuka, pemberian perawatan

nebulisasi, ventilasi manual sebelum intubasi, menempatkan pasien dalam posisi
tengkurap, dan ventilasi tekanan positif non invasif semuanya merupakan
prosedur yang menghasilkan aerosol yang meningkatkan risiko penularan ke
tenaga kesehatan profesional .  Oleh karena itu, intubasi di ruang tekanan negatif
dalam tim yang terdiri dari dua hingga empat anggota berpengalaman dengan
pakaian pelindung tertutup dan berventilasi, dengan laringoskopi panduan video
disarankan dengan jumlah upaya minimum untuk mengurangi durasi pajanan
pada pasien. Pedoman jantung selama Pandemi COVID-19 merekomendasikan
pasien harus diintubasi sebelum tiba di laboratorium kateterisasi untuk
mengurangi paparan personel dalam rangkaian angiografi. 

 Kesimpulan dan Implikasi Praktik 

1. Beberapa komponen intubasi endotrakeal merupakan prosedur penghasil

aerosol yang meningkatkan risiko penularan infeksi COVID-19. Oleh karena
itu, intubasi dan ventilasi mekanis harus dilakukan dalam pengaturan yang
paling optimal, yang mungkin tidak dapat dilakukan dalam rangkaian
angiografi. Mungkin yang terbaik adalah intubasi dan ventilasi mekanis
dilakukan sebelum kedatangan di ruang angiografik. 

Bagian 12. Risiko intubasi dan anestesi umum 

Sebagian besar pasien stroke iskemik akut yang menerima anestesi umum
karena infeksi COVID-19 juga memerlukan pengakuan bahwa trombektomi
mekanis memiliki kemungkinan kematian, kecacatan, atau komplikasi pernapasan
yang lebih tinggi (pneumonia dan ventilasi mekanis yang berkepanjangan ) bila
digunakan pada pasien stroke iskemik akut pada penelitian sebelumnya.
Peningkatan angka kematian atau kecacatan yang terkait dengan anestesi umum
dikaitkan dengan hipotensi intraprosedural dan hipokapnia akibat hiperventilasi
pada saat intubasi. Pasien dengan infeksi COVID-19 mungkin berisiko lebih
tinggi mengalami hipotensi, karena deplesi volume yang mendasari
(berkurangnya asupan cairan, demam dan takipnea), sepsis, atau disfungsi multi
organ. Parameter ketat untuk protokol intubasi / anestesi yang digunakan dalam
tiga uji klinis acak mengurangi risiko kematian atau kecacatan ke nilai yang
sebanding dengan anestesi lokal. Ketiga percobaan menggunakan agen anestesi
kerja pendek dan tekanan darah ditentukan sebelumnya dan setiap hipotensi
selama proses intubasi diobati dengan vasopresor intravena.  (Tabel 3). 

Tabel 3. Parameter yang digunakan dalam uji coba SIESTA untuk mengurangi risiko kematian
atau kecacatan pada stroke iskemik akut yang pasien menjalani intubasi dan ventilasi mekanis. 
Parameter Target Batas
Tekanan darah sistolik 140-160 mmHg 120-180 mmHg

End tidal karbondioksida 40-45 mmHg 34-45 mmHg

Saturasi oksigen perkutan 95-98 90-100

Richmond Skala Agitasi -2 – 3 -5 – 3

dan Sedasi

Kesimpulan dan implikasi praktik 

1. Parameter yang ketat untuk tekanan darah sistolik atau tekanan arteri rata-
rata dan COpasang surut2 harus digunakan untuk mengurangi risiko kematian
atau kecacatan pada pasien yang memerlukan intubasi dan ventilasi mekanis
sebelum trombektomi mekanis, terutama pada pasien dengan dugaan atau
konfirmasi infeksi COVID-19. 

Bagian 13. Personil dalam rangkaian angiografik 

Tindakan pencegahan standar sebelum munculnya infeksi COVID 19 termasuk
penggunaan alat pelindung diri yang terdiri dari topi, masker bedah / masker
medis standar, pelindung mata (pelindung percikan yang tepat), steril (tidak
berpori) gaun pelindung, dan sarung tangan steril, untuk siapa saja yang terlibat
dalam pemasangan kateter atau untuk pertukaran kawat pemandu, penutup
sepatu adalah opsional. Panduan Kampanye Sepsis yang Bertahan Hidup
merekomendasikan penggunaan masker standar, karena kurangnya bukti
keunggulan respirator penutup wajah penyaringan partikulat. Ini merupakan
tambahan dari peralatan standar, pribadi, dan pelindung untuk penyedia layanan
kesehatan yang melakukan prosedur yang menghasilkan non-aerosol pada pasien
dengan infeksi COVID-19 yang berventilasi mekanis (sirkuit tertutup) dan
memenuhi syarat untuk trombektomi mekanis. Pedoman jantung selama
Pandemi COVID-19 Direkomendasikan respirator penutup wajah penyaringan
partikulat dan pelindung mata untuk semua personel laboratorium kateterisasi
karena risiko intubasi, penyedotan, dan / atau resusitasi paru kardio yang
muncul. 

Kesimpulan dan implikasi praktik 

1. Semua penyedia layanan kesehatan dalam rangkaian angiografik harus

mengenakan masker bedah / medis, sarung tangan, gaun pelindung, dan
pelindung mata, seperti pelindung wajah atau kacamata pengaman minimal.
Penggunaan preferensial dari respirator penutup wajah penyaringan
partikulat mungkin tergantung pada ketersediaan dan kebijakan
kelembagaan. Batasan yang ditimbulkan oleh peralatan pelindung personel
tambahan dalam aspek komunikasi dan teknis selama prosedur perlu
dipertimbangkan. 
Bagian 14. Kontaminasi permukaan dan penularan dalam rangkaian
angiografi 

Penularan virus SARS-CoV-2 dari permukaan lingkungan yang terkontaminasi

dan peralatan ke penyedia layanan kesehatan dan pasien lain merupakan masalah
serius dalam rangkaian angiografik. SARS-CoV-2 dapat bertahan dalam aerosol
hingga 3 jam, pada tembaga hingga 4 jam, di atas karton hingga 24 jam, pada
logam stainless steel dan permukaan plastik hingga 72 jam.

Prosedur trombektomi mekanis dilakukan di ruang fluoroskopi radiografi,

biasanya dilengkapi dengan sistem angiografi C-arm yang dipasang di lantai
biplane dan dipasang di langit-langit dengan dua detektor datar. Para pasien
ditempatkan di atas meja pasien yang dipasang di lantai dengan bagian atas meja
dari serat karbon yang dapat dibentuk ubin dengan kasur busa khusus berkontur
yang ditempatkan di atas meja. Penggunaan penutup steril tidak berpori pada
semua area di bidang prosedur adalah prosedur yang dapat diterima saat ini. Area
yang membutuhkan persiapan semacam itu dapat ditingkatkan pada pasien
dengan dugaan atau konfirmasi infeksi COVID-19. Ada protokol yang ada untuk
kritis (diperkenalkan langsung ke aliran darah atau ke area tubuh yang biasanya
steril), semi kritis (kontak dengan selaput lendir), dan nonkritis (kontak dengan
kulit utuh), sentuhan tinggi (sering disentuh oleh pasien dan kesehatan).
perawatan) dan permukaan dan tumpahan dengan sentuhan rendah (jarang
disentuh). Protokol ini kemungkinan akan dimodifikasi yang memerlukan
dekontaminasi permukaan kerja dan peralatan dengan disinfektan rumah sakit
yang ditunjuk (senyawa amonium kuaterner, hidrogen peroksida, zat pelepas
klorin, dan konsentrasi alkohol 60-80%) yang efektif melawan SARS-CoV-2
dengan waktu kontak yang disarankan. Saline atau kontras yang mungkin
bersentuhan dengan darah atau sekresi pasien mungkin perlu dibuang
menggunakan sistem tertutup. Pembersihan terminal yang membutuhkan
dekontaminasi area pasien dan zona sekitarnya serta peralatan di antara prosedur
mungkin diperlukan oleh tim khusus  untuk menghindari penularan ke pasien
berikutnya. 
Kesimpulan dan implikasi praktik 

1. Rangkaian angiografi harus memiliki kebijakan yang mengidentifikasi prinsip

dekontaminasi dan disinfektan untuk berbagai kategori item (item kritis, item
semi-kritis, dan item nonkritis) dan permukaan (sentuhan tinggi dan sentuhan
rendah) dalam acara tersebut seorang pasien dengan dugaan atau dikonfirmasi
infeksi COVID-19 menjalani trombektomi mekanis. 
2. Protokol pembersihan terminal diperlukan untuk memastikan bahwa tidak ada
transfer infeksi COVID-19 ke pasien berikutnya. 
3. Strategi kelembagaan harus dikembangkan untuk mengurangi waktu prosedur
yang lebih lama dari yang diantisipasi karena tindakan pencegahan baru untuk
dekontaminasi dalam rangkaian angiografi.

Bagian 15. Ventilasi dan aliran udara dalam rangkaian angiografik 

Panduan saat ini merekomendasikan ruangan bertekanan negatif dengan ruang

depan atau unit filter udara khusus tingkat industri dan efisiensi tinggi untuk
pasien dengan penyakit virus yang ditularkan melalui udara. Ruang tekanan
negatif memastikan bahwa udara mengalir ke suite angiografik menuju pasien
dengan menggunakan > 2,5 Pa (0,0100 perbedaan tekananpengukur air) dan 12
pergantian udara per jam. Efisiensi filtrasi 99,97% untuk partikel dengan
diameter 0,3 mm direkomendasikan. Pedoman jantung selama Pandemi COVID
19 merekomendasikan rangkaian angiografik tekanan negatif tetapi harus
diketahui bahwa sebagian besar laboratorium kateterisasi memiliki sistem
ventilasi normal atau positif. 

Kesimpulan dan implikasi praktik 

1. Meskipun lebih disukai menggunakan rangkaian angiografik tekanan negatif

untuk trombektomi mekanis, kurangnya rangkaian angiografik semacam itu
di sebagian besar institusi dapat membuat rekomendasi tidak praktis. 
Bagian 16. Penggunaan aspirin, inhibitor reseptor P2Y12, dan heparin 

Saat ini, pedoman merekomendasikan pemberian aspirin oral segera atau

kombinasi aspirin dan clopidogrel setelah stroke iskemik minor atau TIA, atau
setelah 24 jam pada pasien yang diobati dengan rt-PA intravena. Kemungkinan
apakah antikoagulan atau agen anti platelet lebih baik pada pasien stroke dengan
infeksi COVID-19 perlu dipertimbangkan.

Pada sepsis, lipopolisakarida memicu keadaan prokoagulan melalui jalur

koagulasi yang bergantung pada faktor jaringan, yang dikurangi dengan heparin
dan hirudin tetapi tidak dengan aspirin. Pada pasien dengan infeksi,
hiperaktivitas platelet melalui pensinyalan ADP dilaporkan.  Masih belum jelas
apakah ada keunggulan antagonis ADP reseptor P2Y12 seperti clopidogrel atau
ticagrelor dalam pengaturan seperti itu.

Kesimpulan dan implikasi praktik 

1. Sejalan dengan data yang ada, pengobatan antiplatelet dapat dihindari jika
memungkinkan selama 24 jam pertama setelah menerima rt-PA intravena
dan trombektomi mekanis pada pasien stroke yang dicurigai atau
dikonfirmasi terinfeksi COVID-19 hingga risikonya dapat didefinisikan
dengan lebih baik. 
2. Pengobatan antiplatelet tunggal atau ganda dapat dipertimbangkan pada
stroke iskemik akut yang tidak menerima rt-PA intravena dan / atau
trombektomi mekanis pada pasien yang dicurigai atau dikonfirmasi
terinfeksi COVID-19. Tidak ada data klinis yang menunjukkan keunggulan
satu agen antiplatelet dibandingkan yang lain dalam pencegahan sekunder
stroke iskemik pada pasien ini. Mungkin bermanfaat untuk mengidentifikasi
profil koagulasi yang mendasari dengan pengujian laboratorium seperti yang
disebutkan di bagian sebelumnya. 
Bagian 17. Pertimbangan Tambahan 

Pusat stroke yang komprehensif dan ditunjuk memiliki jumlah pasien

stroke yang tinggi dengan beberapa menerima rt-PA intra vena, trombektomi
mekanis, atau membutuhkan rawat inap yang lebih lama. Sejumlah besar prosedur
lain seperti pengobatan endovaskular aneurisma intrakranial, stenosis karotis, dan
malformasi arteriovenosa juga dilakukan. Pusat stroke yang ditunjuk lebih
cenderung menjadi pusat trauma volume besar, tingkat I atau II, dan rumah sakit
pendidikan. Oleh karena itu, pusat-pusat tersebut dapat menjadi pusat
penatalaksanaan pasien stroke dengan infeksi COVID-19. Paket angiografi khusus
yang dilengkapi dengan peralatan pelindung diri, perlengkapan pembersih
terminal, mesin anestesi, dan ventilator mungkin harus dipasang. Beberapa
organisasi mengantisipasi tantangan tersebut dan telah merekomendasikan
pengurangan volume kasus (misalnya penangguhan kasus elektif) dan atau alokasi
staf / dokter berbasis shift untuk mengoperasikan rangkaian angiografik dengan
jumlah staf yang lebih rendah. Kekurangan staf dapat diantisipasi berdasarkan
kemungkinan bahwa beberapa anggota tim stroke dapat terinfeksi atau terpapar
atau dikarantina dengan dugaan atau terkonfirmasi infeksi COVID-19. Eksposur
juga dikurangi dengan menghindari penggunaan keterampilan yang tumpang
tindih seperti dua neuro intervensional di unit yang sama secara bersamaan.

Kesimpulan dan implikasi praktek 

1. Pusat stroke yang komprehensif dan ditunjuk harus mengantisipasi tantangan

baru karena ketidaksesuaian antara permintaan dan sumber daya. Diperkirakan
akan ada penyimpangan sumber daya dari lini layanan yang bertanggung
jawab atas manajemen pasien stroke ke mereka yang bertanggung jawab untuk
manajemen infeksi COVID-19 karena keterlibatan bersamaan dari dua
spesialisasi terpisah di pusat stroke yang komprehensif dan ditunjuk. 
2. Sejumlah besar prosedur neuro-endovaskular elektif mungkin perlu ditunda
untuk memenuhi tuntutan baru yang ditempatkan pada pusat stroke yang
 komprehensif atau ditunjuk. Kebijakan kelembagaan dan jalur triase dapat
memastikan alokasi sumber daya standar. 

Bagian 18. Kebutuhan akan data tambahan 

Berbagai masalah terkait penanganan stroke iskemik akut dapat dirancukan oleh
pasien stroke yang dicurigai atau dikonfirmasi terinfeksi COVID-19 dan perlu
analisis lebih lanjut (Tabel 4). 

Kesimpulan dan implikasi praktik 

1. Calon pendaftar dapat membantu untuk memahami apakah ada perbedaan

risiko, manifestasi, respons terhadap strategi pengobatan, dan hasil pada
pasien stroke dengan infeksi COVID-19. 

Tabel 4. Pertanyaan penelitian untuk mendefinisikan paradigma penatalaksanaan terbaik untuk

pasien dengan infeksi COVID-19 dan stroke iskemik.
Pertanyaan Desain
Apakah risiko stroke iskemik lebih tinggi Studi kasus-kontrol 
pada pasien dengan infeksi COVID-19?  
Apa saja perubahan dalam rawat inap Register berbasis rumah sakit 
populasi pasien stroke iskemik (serangan
iskemik transien atau rawat inap kecil
terkait stroke) selama pandemi infeksi
COVID-19? 
Apa faktor yang mendasari perubahan Register berbasis rumah sakit 
karakteristik pasien stroke iskemik yang
dirawat di rumah sakit? 
Apa risiko penularan dan strategi Studi baru tentang metode penularan
perlindungan yang optimal untuk tim infeksi COVID-19 ke penyedia layanan
stroke?  kesehatan selama langkah-langkah khusus
untuk manajemen stroke akut. 
Apa hasil dari tes tambahan seperti Daftar berbasis rumah sakit; analisis
tromboelastography dan chest-computed utilitas klinis 
tomographic scan dalam evaluasi awal
pasien stroke akut? 
Bagaimana rasio manfaat risiko dari rt-PA Rangkaian kasus tunggal atau multisenter 
intravena pada pasien stroke iskemik akut
dengan infeksi COVID-19? 
Bagaimana rasio manfaat risiko Rangkaian kasus tunggal atau multisenter 
trombektomi mekanis pada pasien stroke Desain
iskemik akut dengan infeksi COVID-19?
Deklarasi konflik kepentingan 
Penulis menyatakan tidak ada potensi konflik kepentingan sehubungan dengan
penelitian, kepenulisan, dan / atau publikasi artikel ini. 

Pendanaan 
Penulis tidak menerima dukungan finansial untuk penelitian, kepengarangan,
dan / atau publikasi artikel ini. 
 DAFTAR PUSTAKA

1. Moriguchi T, Harii N, Goto J, et al. A first case of men ingitis/encephalitis

associated with SARS-Coronavirus-2. Int J Infect Dis 2020; 94: 55–58. 
2. Li Y, Wang M, Zhou Y, et al. Acute cerebrovascular disease following COVID-
19: a single center, retrospect ive, observational study (3/3/2020),
https://ssrn.com/ abstract¼3550025 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn. 3550025
(accessed 17 April 2020). 
3. Mao L, Wang M, Chen S, He Q, Chang J, Hong C, et al. Neurological
manifestations of hspitalized ptients with COVID-19 in Wuhan, China: a
retrospective case series study. medRxiv 2020.02.22.20026500, https://doi.
org/10.1101/2020.02.22.20026500 (accessed 17 April 2020). 
4. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk fac tors for mortality of adult
inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet
2020; 395(10229): 1054–1062. 
5. Smeeth L, Thomas SL, Hall AJ, Hubbard R and Farrington P and Vallance P.
Risk of myocardial infarc tion and stroke after acute infection or vaccination. N
Engl J Med 2004; 351: 2611–2618. 
6. Warren-Gash C, Blackburn R, Whitaker H, McMenamin J and Hayward AC.
Laboratory-confirmed respiratory infections as triggers for acute myocardial
infarction and stroke: a self-controlled case series analysis of national linked
datasets from Scotland. Eur Respir J 2018; 51(3): 1701794. 
7. Zunt J. Invited commentary: neurology during the COVID-19 pandemic: lessons
learned at the initial U.S. epicenter. Neurology 2020. Available at: blogs.neurolo
gy.org (accessed 10 April 2020). 
8. COVID-19: protecting health-care workers. Editorial. Lancet 2020; 395: 922. 
9. Wu Z and McGoogan J. Characteristics of and important lessons from the
coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of
72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA
2020. Forthcoming. 
10. Livingston E and Bucher K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Italy.
JAMA 2020. Forthcoming.
11. Qureshi AI, Gilani S, Adil MM, et al. Pattern of informed consent acquisition in
patients undergoing emergent endovascular treatment for acute ischemic stroke. J
Vasc Interv Neurol 2014; 7: 21–25. 
12. Kim D-H, Saver JL, Starkman S, et al. Enrollment yield and reasons for screen
failure in a large prehospital stroke trial. Stroke 2016; 47: 232–235. 
13. China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical characteristics of
coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020. Forthcoming. 
14. Zhao W, Zhong Z, Xie X, Yu Q and Liu J. Relation between chest CT findings
and clinical conditions of cor onavirus disease (COVID-19) pneumonia: a
multicenter study. AJR Am J Roentgenol 2020; 3: 1–6. 
15. Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, et al. The incubation period of coronavirus disease
2019 (COVID-19) from publicly reported confirmed cases: estimation and
application. Ann Intern Med 2020. Forthcoming. 
16. Zou L, Ruan F, Huang M, et al. SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory
specimens of infected patients. N Engl J Med 2020; 382: 1177–1179. 
17. Mizumoto K, Kagaya K, Zarebski A and Chowell G. Estimating the
asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on
board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Euro Surveill
2020; 25: 1–5. 
18. Nishiura H, Kobayashi T, Suzuki A, et al. Estimation of the asymptomatic ratio of
novel coronavirus infections (COVID-19). Int J Infect Dis 2020. Forthcoming. 
19. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and surface stability
of SARS-CoV-2 as com pared with SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020; 382:
1564–1567. 
20. Seto WH, Tsang D, Yung RWH, et al. Effectiveness of precautions against
droplets and contact in prevention of nosocomial transmission of severe acute
respiratory syn drome (SARS). Lancet 2003; 361: 1519–1520. 
21. Loeb M, Dafoe N, Mahony J, et al. Surgical mask vs N95 respirator for
preventing influenza among health care workers: a randomized trial. JAMA 2009;
302: 1865–1871. 
22. Alhazzani W, Morten M, Yaseen A, Loeb M, Gong M, Fan E, et al. Surviving
sepsis campaign: guidelines on the management of critically ill. adults with
coronavirus dis ease 2019 (COVID-19), www.sccm.org/getattachment/
Disaster/SSC-COVID19-Critical-Care-Guidelines.pdf (accessed 20 March 2020). 
23. Silva GS and Schwamm LH. Use of telemedicine and other strategies to increase
the number of patients that may be treated with intravenous thrombolysis. Curr
Neurol Neurosci Rep 2012; 12: 10–16. 
24. Agarwal S, Day DJ, Sibson L, et al. Thrombolysis deliv ery by a regional
telestroke network – experience from the U.K. National Health Service. J Am
Heart Assoc 2014; 3: e000408. 
25. Martins SCO, Weiss G, Almeida AG, et al. Validation of a smartphone
application in the evaluation and treatment of acute stroke in a comprehensive
stroke center. Stroke 2020; 51: 240–246. 
26. Lu J, Gu J, Li K, et al. COVID-19 outbreak associated with air conditioning in
restaurant, Guangzhou, China, 2020. Emerg Infect Dis 2020; 51(1): 240–246. 
27. Wu Y, Guo C, Tang L, et al. Prolonged presence of SARS-CoV-2 viral RNA in
faecal samples. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020. Forthcoming. 
28. Santarpia J, Rivera D, Herrera V, Morwitzer M, Creager H, Santarpia G, et al.
Transmission potential of SARS CoV-2 in viral shedding observed at the
University of Nebraska Medical Center, https://doi.org/10.1101/2020.
03.23.20039446 (accessed 17 April 2020). 
29. He Q, Wu C, Luo H, et al. Trends in in-hospital mortality among patients with
stroke in China. PLoS One 2014; 9: e92763. 
30. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L and Song J. Clinical predictors of mortality
due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan,
China. Intensive Care Med 2020; 9: e92763. 
31. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk factors associated with acute respiratory distress
syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in
Wuhan, China. JAMA Intern Med 2020. Forthcoming. 
32. Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of cardiac injury with mortality in
hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020.
Forthcoming. 
33. Moreno R, Vincent JL, Matos R, et al. The use of max imum SOFA score to
quantify organ dysfunction/failure in intensive care. Results of a prospective,
multicentre study. Working Group on sepsis related problems of the ESICM.
Intensive Care Med 1999; 25: 686–696. 
34. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early
management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018
guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for
healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke 2019; 50: e344–e418. 
35. Yichun C, Ran L and Kun W. Kidney disease is asso ciated with in-hospital death
of patients with COVID-19. Kidney international,
https://doi.org/10.1016/j.kint.2020. 03.005 (accessed 17 April 2020). 
36. Mu¨ller MC, Meijers JCM, Vroom MB and Juffermans NP. Utility of
thromboelastography and/or thromboelas tometry in adults with sepsis: a
systematic review. Crit Care 2014; 18: R30. 
37. Helsinki Stroke Thrombolysis Registry Group. Body temperature, blood infection
parameters, and outcome of thrombolysis-treated ischemic stroke patients. Int J
Stroke 2013; 8: 632–638. 
38. Hsu P-J, Chen C-H, Yeh S-J, Tsai L-K, Tang S-C and Jeng J-S. High plasma d-
dimer indicates unfavorable out come of acute ischemic stroke patients receiving
intraven ous thrombolysis. Cerebrovasc Dis 2016; 42: 117–121. 
39. Stravitz RT, Lisman T, Luketic VA, et al. Minimal effects of acute liver
injury/acute liver failure on hemostasis as assessed by thromboelastography. J
Hepatol 2012; 56: 129–136. 
40. Harrison MF. The misunderstood coagulopathy of liver disease: a review for the
acute setting. West J Emerg Med 2018; 19: 863–871. 
41. Froehler MT, Saver JL, Zaidat OO, et al. Interhospital transfer before
thrombectomy is associated with delayed treatment and worse outcome in the
STRATIS Registry (systematic evaluation of patients treated with neuro
thrombectomy devices for acute ischemic stroke). Circulation 2017; 136: 2311–
2321. 
42. van Veenendaal P, Yan B, Churilov L, Dowling R and Bush S and Mitchell P.
Endovascular clot retrieval by hub-and-spoke service delivery is feasible
compared with direct-to-mothership. Cerebrovasc Dis 2018; 46: 172–177. 
43. Welt FGP, Shah PB, Aronow HD, et al. Catheterization laboratory considerations
during the coronavirus (COVID-19) pandemic: From ACC’s Interventional
Council and SCAI. J Am Coll Cardiol 2020; 136(24): 2311–2321. 
44. Zeng J, Huang J and Pan L. How to balance acute myo cardial infarction and
COVID-19: the protocols from Sichuan Provincial People’s Hospital. Intensive
Care Med 2020; 6(3-4): 172–177. 
45. Emiru T, Chaudhry SA and Qureshi AI. A survey of preprocedural intubation
practices for endovascular treatment of acute ischemic stroke. J Vasc Interv
Neurol 2014; 7: 30–33. 
46. Scho¨nenberger S, Mo¨hlenbruch M, Pfaff J, et al. Sedation vs. intubation for
endovascular stroke treatment (SIESTA) – a randomized monocentric trial. Int J
Stroke 2015; 10: 969–978. 
47. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL and Conly J. Aerosol generating
procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare
workers: a systematic review. PLoS One 2012; 7: e35797. 
48. Verbeek PR, Schwartz B and Burgess RJ. Should para medics intubate patients
with SARS-like symptoms? CMAJ 2003; 169: 299–300. 
49. Rasmussen M, Scho¨nenberger S, Hende`n PL, et al. Blood pressure thresholds
and neurologic outcomes after endo vascular therapy for acute ischemic stroke: an
analysis of individual patient data from 3 randomized clinical trials. JAMA
Neurol 2020; 7: Forthcoming. 
50. Curley G, Kavanagh BP and Laffey JG. Hypocapnia and the injured brain: more
harm than benefit. Crit Care Med 2010; 38: 1348–1359. 
51. Scho¨nenberger S, Uhlmann L, Hacke W, et al. Effect of conscious sedation vs
general anesthesia on early neuro logical improvement among patients with
ischemic stroke undergoing endovascular thrombectomy: a randomized clinical
trial. JAMA 2016; 316: 1986–1996. 
52. Simonsen CZ, Yoo AJ, Sørensen LH, et al. Effect of general anesthesia and
conscious sedation during endo vascular therapy on infarct growth and clinical
outcomes in acute ischemic stroke: a randomized clinical trial. JAMA Neurol
2018; 75: 470–477. 
53. Lo¨whagen Hende´n P, Rentzos A, Karlsson J-E, et al. General anesthesia versus
conscious sedation for endovas cular treatment of acute ischemic stroke: the
anstroke trial (anesthesia during stroke). Stroke 2017; 48: 1601–1607. 
54. Chambers CE, Eisenhauer MD, McNicol LB, et al. Infection control guidelines
for the cardiac catheteriza tion laboratory: society guidelines revisited. Catheter
Cardiovasc Interv 2006; 67: 78–86. 
55. Pernerstorfer T, Hollenstein U, Hansen JB, et al. Lepirudin blunts endotoxin-
induced coagulation activa tion. Blood 2000; 95: 1729–1734. 
56. Kullaya V, de Jonge MI, Langereis JD, et al. Desialylation of platelets by
pneumococcal neuraminid ase a induces adp-dependent platelet hyperreactivity.
Infect Immun 2018; 48(6): 1601–1607. 
57. American college of surgeons. COVID-19: recommenda tions for management of
elective surgical procedures,
www.facs.org/-/media/files/covid19/recommendations_for_management_of_elect
ive_surgical_procedures.ashx (accessed 20 March 2020).