REFERAT

TROMBOSITOPENIA DAN COVID-19

Makalah ini dibuat sebagai salah satu persyaratan kelulusan Kepaniteraan

Klinik Senior SMF Interna di Rumah Sakit Haji Medan

Oleh:

Vini Nugraheni

(20360120)

Pembimbing:

Pembimbing : dr. Lita Septina., Sp.PD.,KE.MD

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF INTERNA

RUMAH SAKIT HAJI MEDAN SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MALAHAYATI

2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan

karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan proses penyusunan referat ini dengan judul

“Trombositopenia dan Covid-19”. Penyelesaian referat ini banyak bantuan dari berbagai pihak,

oleh karena itu adanya kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terimakasih yang sangat tulus

kepada dr. Lita Septina., Sp.PD.,KE.MD selaku pembimbing yang telah banyak memberikan ilmu,

petunjuk, nasehat dan memberi kesempatan kepada kami untuk menyelesaikan referat ini.

Penulis menyadari bahwa referat ini tentu tidak lepas dari kekurangan karena kebatasan

waktu, tenaga, dan pengetahuan penulis. Maka sangat diperlukan masukan dan saran yang

membangun. Semoga referat ini dapat memberikan manfaat.

Medan, Oktober 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ..................................................................................................... i

Daftar Isi ................................................................................................................ ii

Daftar Tabel .......................................................................................................... iv

Bab I Pendahuluan ............................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ............................................................................................ 1

1.2 Tujuan ......................................................................................................... 3

1.3 Manfaat ....................................................................................................... 4

Bab II Tinjauan Pustaka ...................................................................................... 5

2.1 Definisi COVID-19 ..................................................................................... 5

2.2 Epidemiologi Trombositopenia dan COVID-19 ......................................... 6

2.3 Manifestasi Klinis ....................................................................................... 8

2.4 Transmisi COVID-19 .................................................................................. 9

2.5 Patofisiologi Trombositopenia pada COVID-19 ........................................ 9

2.6 Mekanisme Trombositopenia yang disebabkan oleh infeksi

Coronavirus ................................................................................................ 10

2.7 Trombositopenia pada penyakit Coronavirus ............................................. 11

2.8 Perubahan hematologi pada pasien dengan infeksi Coronavirus ................ 13

2.9 Gangguan Trombositopenia dan koagulasi pada pasien

COVID-19 yang parah dan kritis ............................................................... 15

2.10 Pencegahan COVID-19 .............................................................................. 18

2.11 Tatalaksana ................................................................................................. 22

ii
 2.12 Prognosis Trombositopenia dan COVID-19 .............................................. 23

Bab III Kesimpulan .............................................................................................. 25

Daftar Pustaka

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Trombositopenia pada pasien COVID-19 .............................................. 14

Tabel 2.2 Insiden Trombositopenia pada penyakit infeksi ..................................... 16

Tabel 2.3 Penggunaan antikoagulan pada pasien………………………………... 24

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Di awal tahun 2020 ini, dunia dikagetkan dengan kejadian infeksi berat dengan penyebab

yang belum diketahui, yang berawal dari laporan dari Cina kepada World Health Organization

(WHO) terdapatnya 44 pasien pneumonia yang berat di suatu wilayah yaitu Kota Wuhan, Provinsi

Hubei, China, tepatnya di hari terakhir tahun 2019 Cina. Dugaan awal hal ini terkait dengan pasar

basah yang menjual ikan, hewan laut dan berbagai hewan lain. Pada 10 Januari 2020 penyebabnya

mulai teridentifikasi dan didapatkan kode genetiknya yaitu virus corona baru.Tidak lama

kemudian mulai muncul laporan dari provinsi lain di Cina bahkan di luar Cina, pada orangorang

dengan riwayat perjalanan dari Kota Wuhan dan Cina yaitu Korea Selatan, Jepang, Thailand,

Amerika Serikat, Makau, Hongkong, Singapura, Malaysia hingga total 25 negara termasuk

Prancis, Jerman, Uni Emirat Arab, Vietnam dan Kamboja. Ancaman pandemik semakin besar

ketika berbagai kasus menunjukkan penularan antar manusia (human to human transmission) pada

dokter dan petugas medis yang merawat pasien tanpa ada riwayat berpergian ke pasar yang sudah

ditutup.

Penyakit infeksi Coronavirus 2019 (COVID-19), yang disebabkan oleh novel coronavirus

atau severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) yang secara struktural terkait

dengan virus penyebab sindrom pernafasan akut parah (SARS), telah berkembang menjadi

pandemi global, dengan dua juta infeksi. dan 130.000 kematian. Saat ini angka kematian COVID-

19 sudah mencapai 13%, seperti di Prancis dan Italia. Di China, sekitar 81% pasien COVID-19

merupakan kasus ringan, sedangkan 14% merupakan kasus parah dengan sindrom gangguan

1
 2

pernapasan akut (ARDS) yang memerlukan dukungan ventilator, dan 5% merupakan pasien kritis

yang membutuhkan unit perawatan intensif (ICU) masuk. tingkat kelangsungan hidup pasien kritis

tidak lebih dari 50%. Lansia dan orang yang memiliki kondisi medis yang mendasari berisiko lebih

tinggi mengalami komplikasi yang lebih serius, seperti syok septik, ARDS, cedera ginjal akut

(AKI), dan miokarditis fulminan. Sekitar 81% kematian terjadi di antara orang berusia> 60 tahun

di China.

Sebagai penyakit menular baru, COVID-19 ditandai dengan cedera pernapasan akut yang

parah dan sindrom terkait hiperinflamasi. Prediktor prognosis buruk yang ditemukan oleh

penelitian retrospektif termasuk hipersitokinemia, peningkatan signifikan tanda dari respon

inflamasi (misalnya IL-6, C-reactive protein (CRP), dan serum ferrin) dan kegagalan organ

(misalnya, aspartat atau alanine transaminase (AST atau ALT), troponin jantung, dan nitrogen urea

darah (BUN), dan RNAemia terkait SARS-CoV-2.

Trombositopenia telah dikaitkan dengan tingkat penyakit parah dan kematian yang lebih tinggi

pada pasien dengan COVID-19. Karakteristik klinis dari 1.099 pasien dengan COVID-19 yang

dikonfirmasi di laboratorium di China menunjukkan bahwa 36,2% pasien mengalami trombositopenia

(<150.000/mm3). Trombositopenia hadir pada tingkat hadir pada tingkat yang lebih tinggi pada pasien

dengan penyakit berat (57,7%) dibandingkan dengan penyakit tidak berat (31,6%). Meskipun pengamatan

baru-baru ini tampaknya menunjukkan bahwa trombositopenia lebih umum pada kasus yang parah, kasus

trombositopenia yang sangat parah juga dapat terjadi pada penyakit COVID-19 yang tidak berat.Beberapa

mekanisme trombositopenia terkait COVID-19 dapat didalilkan. Salah satu hipotesisnya adalah infeksi

langsung sel sumsum tulang oleh SARS-CoV-2, dengan demikian menghambat sintesis platelet.

Penghancuran sel-sel progenitor sumsum tulang melalui badai sitokin dalam kasus COVID-19 yang relatif

ringan, kerusakan platelet dimediasi oleh kekebalan.

 3

Selain itu, trombositopenia berat, peningkatan neutrofil, dan penurunan limfosit juga telah

dilaporkan secara ekstensif pada pasien kritis. Dikombinasikan dengan lesi paru progresif pada

pencitraan CT, temuan ini dapat membantu untuk menetapkan panduan klinis yang lebih tepat

untuk kasus sakit kritis.

Jumlah trombosit yang rendah atau trombositopenia dikaitkan dengan peningkatan risiko

penyakit parah dan kematian pada pasien SARS dan COVID-19 karena alasan yang tidak

sepenuhnya dipahami.Trombositopenia yang diinduksi heparin (HIT) adalah komplikasi terapi

heparin yang diketahui dengan baik, dan dapat terjadi secara spontan, tidak tergantung pada

heparin. HIT(Heparininduced thrombocytopenia)disebabkan oleh pengikatan heparin ke faktor

trombosit 4 (PF4) yang dilepaskan dari trombosit teraktivasi, karena antibodi terhadap kompleks

heparin-PF4 diinduksi pada beberapa pasien.

Selanjutnya, kompleks antibodi-PF4-heparin berikatan dengan reseptor FcγIIa platelet,

menginduksi aktivasi dan agregasi platelet, aktivasi jalur koagulasi dan akhirnya hilangnya platelet

yang bersirkulasi, dengan keadaan prothrombotik. Namun demikian, HIT dapat diinduksi dengan

tidak adanya paparan heparin terdekat, yang disebut HIT spontan, oleh bakteri bermuatan negatif,

asam nukleat, dan kondroitin hipersulfat. Kebanyakan pasien yang mengalami HIT spontan

mengalami episode infeksi atau pembedahan besar terdekat.

1.2 Tujuan

Adapun tujuan dari pembuatan referat ini adalah untuk mengetahui hal-hal yang berkaitan

dengan Trombositopenia dan COVID-19 dan sebagai salah satu pemenuhan tugas kepaniteraan

klinik senior ilmu Interna di Rumah Sakit Umum Haji Medan Sumatera Utara.
 4

1.3 Manfaat

1. Menambah pengetahuan tentang COVID-19 terutama yang berkaitan dengan Trombositopenia

2. Edukasi masyarakat untuk dapat melakukan tindakan preventif dalam pencegahan penyebaran

COVID-19.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi COVID-19

COVID-19 merupakan nama penyakit yang disebabkan oleh virus corona. COVID-19

merupakan penyakit yang menyebabkan darurat kesehatan global, diakibatkan oleh SAR-CoV2

dan ditularkan melalui droplet. Virus melekat pada sel inang berikatan kuat dengan ACE2

menimbulkan reaksi inflamasi yang berlebihan (Cytokine Storm). Masa inkubasi 1-14 hari,

menimbulkan tanda dan gejala respiratory syndrome, demam, lekopenia, trombositopenia dan

pada kondisi berat multi organ failure yang berakhir kematian.Severe Acute Respiratory Syndrome

Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), virus baru yang sangat mudah menular, menyebar dengan cepat ke

seluruh dunia. Virus ini menyebabkan spektrum penyakit yang dinamai novel coronavirus disease

2019 (COVID-19). Pada Desember 2019, kasus penyakit serius yang menyebabkan pneumonia

dan kematian pertama kali dilaporkan di Wuhan, ibu kota Hubei, China. Segera setelah itu, jumlah

kasus melonjak secara dramatis, menyebar ke seluruh China dan seluruh dunia.

Pada 25 Maret, lebih dari 400.000 kasus penyakit telah dikonfirmasi dengan lebih dari

18.000 kematian. Agen penyebab penyakit tersebut telah dipastikan sebagai novel coronavirus

(CoV). Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengumumkan nama resmi penyakit tersebut sebagai

"penyakit coronavirus 2019 (COVID-19)" dan sekarang secara terbuka menyebut virus tersebut

sebagai "virus COVID-19" (sebelumnya dikenal sebagai "2019-nCoV", atau "Virus Corona

Wuhan"). Analisis genom virus telah mengungkapkan bahwa coronavirus baru secara filogenetik

dekat dengan coronavirus sindrom pernapasan akut parah (SARS-CoV).

5
 6

Gejala COVID-19 lebih parah pada kelompok usia yang lebih tua dengan komorbiditas,

sementara penyakit alergi, asma, dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) juga merupakan

faktor resiko.

Di antara penyakit-penyakit ini, pneumonia dipelajari paling ekstensif.Komplikasi yang

terkait dengan COVID-19, termasuk sindrom gangguan pernapasan akut dan cedera jantung,

dikaitkan dengan peningkatan mortalitas. Satu penelitian berukuran sampel kecil melaporkan

bahwa tingkat trombositopenia adalah 12%. Studi lain melaporkan hal itu 36,2% pasien memiliki

jumlah trombosit kurang dari 150 × 10 / L.Namun, derajat trombositopenia dan hubungannya

dengan mortalitas belum sepenuhnya dijelaskan. Studi berukuran besar sampel saat ini dari satu

rumah sakit di Wuhan, Cina, berfokus secara eksklusif pada trombositopenia. Tujuannya adalah

untuk mendeskripsikan epidemiologi trombositopenia dan untuk mengeksplorasi hubungan antara

trombositopenia dan mortalitas pada pasien dengan COVID-19.

2.2. Epidemiologi Trombositopenia dan COVID-19

Jumlah kasus COVID-19 yang dilaporkan ke WHO telah meningkat sejak laporan pertama

COVID-19 pada Desember 2019 dari WHO China Country Office . Infeksi mulai menyebar dari

pasar grosir makanan laut Huanan di Wuhan, China, sementara rute infeksi yang tepat dari kasus

pertama masih belum jelas. Jumlah kasus yang dikonfirmasi di China bertambah hingga

pertengahan Februari 2020. Kemudian, jumlah kasus baru harian di China mulai berkurang mulai

akhir Februari 2020 . Peningkatan mendadak kasus di China pada 17 Februari disebabkan oleh

perubahan kriteria diagnostik COVID-19. Pada saat penulisan (19 Maret 2020). Kasus COVID-19

terus dilaporkan secara global dari lebih dari 170 negara. Pada 15 Maret 2020, 153.517
 7

laboratorium mengkonfirmasi kasus COVID-19 dengan 5.735 kematian (kurang lebih 3,8%

kematian) telah dilaporkan menurut WHO.

Trombositopenia adalah prediktor kematian yang terkenal di lingkungan ICU dan

digunakan dalam beberapa skor keparahan penyakit. Sebuah meta-analisis yang dilakukan oleh

Lippi G. et al. termasuk 9 penelitian dengan total 1.779 pasien COVID-19 yang meneliti hubungan

antara trombositopenia dan tingkat keparahan penyakit. Terungkap bahwa jumlah trombosit yang

rendah dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit parah sebanyak tiga kali lipat dan dengan

hasil yang fatal. Melihat lebih dekat, analisis menunjukkan bahwa jumlah trombosit secara

signifikan lebih rendah pada pasien dengan COVID-19 yang lebih parah (WMD). - 31 × 109 / L;

95% CI, dari - 35 sampai - 29 × 109 / L) sedangkan analisis subkelompok dari tiga penelitian, yang

hasil utamanya adalah kematian, menunjukkan penurunan trombosit yang lebih signifikan pada

non-survivor (WMD, - 48 × 109 / L; 95% CI, - 57 untuk - 39 × 109 / L; I2, 91%; p < 0,001)

Trombositopenia baru-baru ini dideskripsikan sebagai fitur yang sering terjadi selama

pandemi yang disebabkan oleh sindrom pernapasan akut parah coronavirus 2 (SARS-CoV-2),

yang menyebabkan COVID-19, teridentifikasi pada hingga 36% pasien. kejadian trombositopenia

pada pasien dengan penyakit penyerta (penyakit paru obstruktif kronik, hipertensi, diabetes,

penyakit kardiovaskuler, penyakit serebrovaskular, dan penyakit ginjal kronis) adalah antara 2,9%

dan 26,5%. Prevalensi trombositopenia tertinggi pada pasien dengan hipertensi (26,5%)

.Trombositopenia terkait virus Corona bisa parah dan mengancam jiwa. Tingkat keparahan

trombositopenia telah dikaitkan dengan tingkat keparahan COVID-19 dan kematiannya. Beberapa

proses fisiopatologis yang menyebabkan trombositopenia selama penyakit COVID-19 telah

diusulkan. Telah didalilkan bahwa disfungsi hematopoiesis dan perubahan diferensiasi dan

pematangan megakariositik dapat terjadi melalui infeksi sel punca hematopoietik dan
 8

megakariosit, perubahan lingkungan mikro medullar yang dimediasi oleh inflamasi, dan

penurunan produksi TPO oleh sel hati yang rentan terhadap Infeksi SARS-CoV-2. Cedera paru

yang dimediasi oleh infeksi SARS-CoV-2 juga dapat mempengaruhi fragmentasi megakariosit dan

pembentukan trombosit, yang terjadi di pembuluh paru . Selain itu, mekanisme pro-inflamasi

termasuk pelepasan sitokin dan kemokin telah didokumentasikan dalam COVID-19, dan dapat

menyebabkan peningkatan konsumsi platelet.

2.3. Manifestasi Klinis

Gejala-gejala yang dialami biasanya bersifat ringan dan muncul secara bertahap. Beberapa

orang yang terinfeksi tidak menunjukkan gejala apapun dan tetap merasa sehat. Gejala COVID-

19 yang paling umum adalah demam, rasa lelah, dan batuk kering. Beberapa pasien mungkin

mengalami rasa nyeri dan sakit, hidung tersumbat, pilek, nyeri kepala, konjungtivitis, sakit

tenggorokan, diare, hilang penciuman dan pembauan atau ruam kulit. Menurut data dari negara-

negara yang terkena dampak awal pandemi, 40% kasus akan mengalami penyakit ringan, 40%

akan mengalami penyakit sedang termasuk pneumonia, 15% kasus akan mengalami penyakit

parah, dan 5% kasus akan mengalami kondisi kritis. Pasien dengan gejala ringan dilaporkan

sembuh setelah 1 minggu. Pada kasus berat akan mengalami Acute Respiratory Distress Syndrome

(ARDS), sepsis dan syok septik, gagal multiorgan, termasuk gagal ginjal atau gagal jantung akut

hingga berakibat kematian. Orang lanjut usia (lansia) dan orang dengan kondisi medis yang sudah

ada sebelumnya seperti tekanan darah tinggi, gangguan jantung dan paru, diabetes dan kanker

berisiko lebih besar mengalami keparahan.

2.4. Transmisi COVID-19

 9

Virus corona merupakan zoonosis, sehingga terdapat kemungkinkan virus berasal dari

hewan dan ditularkan ke manusia. Pada COVID-19 belum diketahui dengan pasti proses penularan

dari hewan ke manusia, tetapi data filogenetik memungkinkan COVID-19 juga merupakan

zoonosis. Perkembangan data selanjutnya menunjukkan penularan antar manusia (human to

human), yaitu diprediksi melalui droplet dan kontak dengan virus yang dikeluarkan dalam droplet.

Penularan ini terjadi umumnya melalui droplet dan kontak dengan virus kemudian virus dapat

masuk ke dalam mukosa yang terbuka.

2.5. Patofisiologi Trombositopenia pada COVID-19

Menyebabkan jumlah platelet rendah pada pasien yang terinfeksi COVID-19, Pertama-

tama, ada spekulasi bahwa COVID-19 memiliki tindakan serupa dengan flu biasa coronavirus,

HCoV-229E. Spekulasi ini berasal dari kesamaan genom antara virus COVID-19 dan SARS serta

virus SARS dan HCoV-229E. HCoV-229E mengikat reseptor CD13 yang diekspresikan pada

permukaan sel hematopoietik dan stroma di sumsum tulang yang mengarah ke apoptosisnya dan

akibatnya pada penghambatan hematopoiesis. Selain itu, cytokine storm yang diinduksi setelah

infeksi COVID19 memiliki kemiripan dengan sekunder haemophagocytic lymphohistiocytosis

(sHLH), mungkin berperan dalam trombositopenia melalui penghancuran sel-sel progenitor

hematopoietik. Sejalan dengan infeksi HIV, COVID-19 dapat menghasilkan autoantibodi dan

kompleks khusus untuk trombosit antigen yang mengakibatkan kehancurannya oleh sistem

retikuloendotelial. Sejumlah besar penelitian yang ada dalam literatur yang lebih luas telah

meneliti biogenesis trombosit dalam sirkulasi paru. Percobaan pada tikus menunjukkan bahwa

megakariosit dan fragmen sitoplasma besar diproduksi di sumsum tulang, kemudian mereka

pindah ke sirkulasi paru dan akhirnya berubah menjadi trombosit di bawah tekanan geser dan

turbulensi menjadi pembuluh darah paru. Temuan tersebut hanya dapat secara tidak langsung
 10

dikonfirmasi pada manusia. Oleh karena itu, ada spekulasi bahwa cedera paru-paru yang

disebabkan oleh infeksi COVID-19 dapat membatasi situs dengan endotel yang diawetkan yang

dapat berpartisipasi dalam produksi trombosit dari megakariosit intravascular.

2.6. Mekanisme Trombositopenia yang disebabkan oleh infeksi Coronavirus

Serangan pada sel induk hematopoietik (HSC)

HSC berdiferensiasi menjadi nenek moyang megakariosit-eritrosit yang berkembang

menjadi eritrosit matang dan megakariosit (MKs). MKs membedakan, mematangkan, dan

menghasilkan trombosit di sumsum tulang (BM). Satu MK menghasilkan 10-20 proplatelet, dan

pada akhirnya melepaskan sekitar 1000-3000 platelet selama masa hidupnya .

SARS-CoV-2 dan SARS-CoV menggunakan reseptor yang sama, ACE2, untuk menyerang

sel dan jaringan inang. Reseptor permukaan ACE2 diekspresikan dalam jaringan matopoietik dan

limfoid. Dengan demikian, SARS-CoV-2 dan SARS-CoV berikatan dengan ACE2 pada

permukaan jaringan dan organ hematopoietik. CD13 hadir di permukaan sel induk BM CD34 +

manusia, platlet, MKs, dan garis sel MK . EACAMla (CD66a) adalah molekul adhesi yang

diekspresikan pada permukaan sel BM CD34 +, garis sel MK M-07e, dan platelet. SARS-CoV

menginfeksi populasi kecil sel progenitor MK manusia dan sel CD34 + .Jadi, CD13 dan CD66a

adalah reseptor potensial untuk internalisasi SARS-CoV-2 ke dalam sel CD34 + dan garis sel MK

diikuti dengan replikasi dan apoptosis virus secara cepat.

Interaksi antara virus dan sel inang menghasilkan produksi antibodi spesifik . Antibodi

autoimun yang dipicu oleh infeksi virus menyebabkan kematian sel tertentu. Dengan demikian,

infeksi SARS-CoV-2 dapat menyebabkan produksi autoantibodi dan kematian sel yang

disebabkan sel CD34 +. Pasien trombositopenik yang terinfeksi HIV-1 memiliki antibodi terhadap
 11

protein platelet yang bereaksi silang dengan antigen HIV-1 gp160 / 120 dan meningkatkan tingkat

kompleks imun yang bersirkulasi . Trombosit yang dilapisi dengan antibodi atau kompleks imun

dikenali oleh sel sistem retikuloendotelial dan ditargetkan untuk dihancurkan. Sel darah

hematopoietik dan sel darah lain yang mengekspresikan antigen serupa juga dapat

mempertahankan cedera kekebalan bila dilapisi dengan antibodi antiplatelet dan kompleks imun.

Secara keseluruhan, antibodi dan / atau kompleks imun menyerang sel hematopoietik dan menekan

hematopoiesis, sehingga mengurangi produksi trombosit. Jadi, SARS-CoV-2 dapat secara

langsung menyerang HSC atau sel progenitor hematopoietik. Partikel CoV dapat secara bersamaan

merusak sistem peredaran darah dengan menginduksi produksi autoantibodi dan kompleks imun

dan mengurangi produksi trombosit, sehingga mengakibatkan trombositopenia.

2.7. Trombositopenia pada penyakit Coronavirus

Trombositopenia secara umum merupakan salah satu anomali laboratorium yang sangat

sering ditemui dalam praktik hematologi. Ini adalah entitas yang menantang karena berbagai

alasan yang dapat saling mempengaruhi untuk menyebabkan trombositopenia. Trombositopenia,

dan limfopenia, telah ditemukan sebagai kelainan hematologi yang umum pada pasien dengan

COVID - 19, yang juga telah terbukti menjadi indikator hasil dan kelangsungan hidup yang buruk.

Prevalensi trombositopenia sangat bervariasi. Huang et al mencatat COVID - 19 non - selamat

(20%) menjadi lebih trombositopenik daripada yang selamat (1%). Di sebagian besar COVID - 19

kasus trombositopenia, jumlah trombosit tidak turun di bawah 100 × 10 9 / L. Derajat

trombositopenia berat ( 50% selama 24 - 48 jam) mempersempit perbedaan untuk ITP (Idiopathic

Thrombocytopenic Purpura ), purpura trombositopenik trombotik, sindrom uremik hemolitik,

anemia hemolitik mikroangiopatik, trombositopenia yang diinduksi heparin, atau koagulasi

 12

intravaskular diseminata. Tetapi sebelum mempertimbangkan diagnosis ITP, penting untuk

mengevaluasi pasien dengan penyebab trombositopenia lain yang dapat diobati.

Pendekatan untuk ITP didasarkan pada riwayat klinis, pemeriksaan sistemik, dan

pemeriksaan hematologi rinci termasuk hitung darah lengkap, dan pemeriksaan apusan perifer.

Direkomendasikan untuk menguji pasien untuk HCV dan HIV untuk menyingkirkan

trombositopenia yang dimediasi virus ini. Pedoman tidak merekomendasikan pemeriksaan

sumsum tulang pada kasus dengan trombositopenia terisolasi kecuali ada kekhawatiran anemia

aplastik. leukemia, atau sindrom myelodysplastic. Kondisi kekebalan lain seperti sindrom

antifosfolipid (APLA) dapat muncul dengan trombositopenia. Kriteria klasifikasi APLA yang

direvisi dengan kriteria klinis dan laboratorium dalam membuat diagnosis APLA dalam skenario

tersebut.

Berdasarkan hal di atas - Poin yang disebutkan, tiga skenario dapat diharapkan untuk setiap

pasien rawat inap dengan COVID - 19 dan trombositopenia :

(1) Diketahui ITP (kronis), yang mengembangkan COVID - 19.

(2) ITP onset baru (akut) dan COVID - 19 pada saat yang sama dan untuk pertama kali.

(3) Trombositopenia pada pasien COVID - 19 tidak terkait dengan ITP.

mencegah dilakukannya penyelidikan yang tidak perlu untuk evaluasi trombositopenia saat

merawat pasien dengan COVID - 19. Juga, penting untuk dicatat bahwa waktu terjadinya

trombositopenia pada pasien dengan COVID - 19 bisa sangat bervariasi dan pasien dengan COVID

- 19 jarang bisa hadir dalam bentuk ITP akut atau relaps. Saat mendekati kasus dugaan ITP, penting

untuk mencari penyebab umum trombositopenia lainnya dan menentukan apakah ITP primer
 13

versus sekunder. Ahli hematologi di seluruh dunia COVID - 19 pasien positif berisiko lebih tinggi

terkena trombo - fenomena emboli dan karenanya steroid lebih disukai daripada agen TPO.

Penggunaan steroid dan TPO - RA didasarkan pada risiko peningkatan mortalitas dan infeksi

tambahan yang terkait dengan steroid (dalam dosis tinggi) versus peningkatan potensi trombotik

saat menggunakan TPO – RA.

2.8. Perubahan hematologi pada pasien dengan infeksi Coronavirus

Pasien SARS umumnya bermanifestasi sebagai limfopenia, trombositopenia, dan

leukopenia. Selama timbulnya SARS, pasien menunjukkan penurunan limfosit T CD4 + dan CD8

+ perifer . Sebuah studi kohort retrospektif yang terdiri dari 16 pasien yang terinfeksi MERS-CoV

menunjukkan bahwa 31% dan 40% pasien mengembangkan trombositopenia pada hari ke-1 dan

ke-21 . Demikian pula, studi retrospektif yang dilakukan pada pasien dengan COVID-19 ( n =

1099) menunjukkan 82,1% dan 36,2% pasien dengan limfopenia dan trombositopenia saat masuk,

masing-masing, dan 33,7% pasien dengan leukopenia . Berbagai penelitian telah melaporkan

tingkat trombositopenia yang berbeda pada COVID-19. Hal ini dapat dikaitkan dengan perbedaan

jumlah pasien dan proporsi pasien yang parah (Tabel 2.1).

Pasien yang parah menunjukkan kelainan yang menonjol dibandingkan dengan pasien

non-parah. Biopsi postmortem pasien yang meninggal karena COVID-19 parah menunjukkan

penurunan drastis jumlah sel CD4 + dan CD8 + T yang hiperaktifasi perifer . Pasien dengan

penyakit parah dan hasil fatal datang dengan rasio limfosit / sel darah putih yang menurun

dibandingkan dengan pasien tidak parah. Rasio platelet-to-limfosit adalah penanda inflamasi yang

mencerminkan tingkat peradangan sistemik dan badai sitokin. Qu et al. menunjukkan bahwa, di
 14

antara 30 pasien COVID-19 yang dirawat di rumah sakit, mereka yang mengalami peningkatan

jumlah trombosit selama perkembangan penyakit memiliki prognosis yang buruk. Pasien berat

yang menjalani pengobatan menunjukkan peningkatan yang diikuti dengan penurunan kandungan

trombosit. Dengan demikian, perubahan dinamis dalam jumlah trombosit, rasio neutrofil / limfosit,

dan rasio trombosit-limfosit mungkin memiliki nilai prognostik dalam menentukan keparahan

penyakit . Namun, mekanisme yang mendasari tetap harus dipahami.

Tabel 2.1. Trombositopenia pada pasien COVID-19

2.9. Gangguan Trombositopenia dan koagulasi pada pasien COVID-19 yang parah dan

kritis
 15

Trombositopenia terdeteksi pada 5-41,7% pada pasien COVID-19. Pasien yang parah dan

atau kritis mengalami penurunan jumlah trombosit serta gangguan koagulasi. Namun, tidak ada

data tentang peran trombositopenia dalam meningkatkan risiko perdarahan pada pasien COVID-

19. Sebuah meta-analisis dari 1.779 pasien COVID-19 menunjukkan bahwa trombositopenia

dikaitkan dengan peningkatan risiko COVID-19 berat sebanyak tiga kali lipat dan jumlah

trombosit yang lebih rendah berkorelasi dengan kematian . Sebuah studi retrospektif serupa

dilakukan pada pasien dengan COVID-19 ( n = 383) menunjukkan korelasi tiga kali lipat antara

trombositopenia (saat masuk rumah sakit) dan kematian dibandingkan dengan pasien tanpa

trombositopenia. Dengan demikian, jumlah trombosit merupakan faktor risiko independen untuk

kematian di rumah sakit. Penambahan 50 × 10 9 / Trombosit L dikaitkan dengan 40% penurunan

mortalitas . Dengan demikian, jumlah trombosit dapat berfungsi sebagai penanda sederhana dan

murah untuk keparahan penyakit dan risiko kematian pasien di unit perawatan intensif. Pelajaran

ini ( n = 383) menunjukkan bahwa kejadian trombositopenia pada pasien dengan penyakit penyerta

(penyakit paru obstruktif kronik, hipertensi, diabetes, penyakit kardiovaskuler, penyakit

serebrovaskular, dan penyakit ginjal kronis) adalah antara 2,9% dan 26,5%. Prevalensi

trombositopenia tertinggi pada pasien dengan hipertensi (26,5%).

Trombositopenia biasanya terdeteksi selama diagnosis COVID-19. Korelasi antara tingkat

penurunan jumlah trombosit pasien dan perkembangan penyakit. Ini akan membantu untuk

memahami mekanisme trombositopenia pada pasien COVID-19. Trombositopenia adalah

konsekuensi umum dari penyakit menular. Patogen paling umum yang menyebabkan

trombossitopenia adalah virus (28%) dan bakteri (28%) diikuti oleh jamur (15%). Insiden

trombositopenia pada pasien rawat inap dengan virus influenza atau pneumonia yang didapat dari

komunitas kurang dari 5% . Sebaliknya, trombositopenia dapat dideteksi pada 50% pasien dengan
 16

syok septik . Sebagian kecil pasien dengan infeksi sitomegalovirus (2,7% -18,3%) menunjukkan

trombositopenia , sedangkan trombositopenia ringan sering terjadi pada pasien dengan

mononukleosis menular yang dimediasi Epstein-Barr (25% -50%) dan terjadi pada kasus tanpa

komplikasi selama fase akut penyakit . Dan 20% -55% pasien mengalami trombositopenia yang

diidentifikasi sebagai faktor resiko kematian. Demikian pula, trombositopenia ditemukan pada

24,3-46,6% pasien MERS (Tabel 2.2).

Tabel 2.2 Insiden Trombositopenia pada penyakit infeksi

Bahwa jumlah trombosit mungkin merupakan parameter laboratorium yang sederhana,

ekonomis, cepat dan tersedia secara umum, yang secara langsung dapat membedakan antara pasien

COVID dengan dan tanpa penyakit parah. Selain itu, bahwa trombositopenia juga dikaitkan

dengan peningkatan risiko COVID-19 parah sebanyak tiga kali lipat. Trombositopenia biasa

terjadi pada pasien yang sakit kritis, dan biasanya menunjukkan kerusakan organ yang serius atau

dekompensasi fisiologis yang bertentangan dengan etiologi hematologi primer, serta

perkembangan koagulopati intravaskular, sering berkembang menuju koagulasi intravaskular

diseminata (DIC) . Pada penderita COVID-19, mekanisme penderita trombositopenia cenderung

multifaktorial. Dalam SARS, disarankan bahwa kombinasi infeksi virus dan ventilasi mekanis
 17

menyebabkan kerusakan endotel yang memicu aktivasi trombosit, agregasi, dan trombosis di paru-

paru, menyebabkan konsumsi trombosit yang banyak. Selain itu, karena paru-paru mungkin

merupakan tempat pelepasan trombosit dari megakariosit yang matang sepenuhnya, penurunan

atau pergantian morfologis di dasar kapiler paru dapat menyebabkan defragmentasi trombosit yang

terganggu. Virus corona juga mungkin secara langsung menginfeksi elemen sumsum tulang yang

mengakibatkan hematopoiesis abnormal, atau memicu respons auto-imun terhadap sel darah . Juga

telah disarankan bahwa DIC tingkat rendah yang muncul secara konsisten dapat menyebarkan

jumlah trombosit yang rendah pada SARS. Namun, seperti yang dicatat oleh Organisasi Kesehatan

Dunia (WHO), signi fi tidak bisa ff perbedaan diamati antara SARS dan COVID-19. Karena

trombositopenia membatasi interpretasi analisis tersebut. Heterogenitas yang tinggi menunjukkan

adanya variabilitas yang melekat pada tingkat trombosit di antara pasien.

2.10. Pencegahan COVID-19

COVID-19 merupakan penyakit yang baru ditemukan oleh karena itu pengetahuan terkait

pencegahannya masih terbatas. Kunci pencegahan meliputi pemutusan rantai penularan dengan

isolasi, deteksi dini, dan melakukan proteksi dasar.

1) Vaksin Salah satu upaya yang sedang dikembangkan adalah pembuatan vaksin guna

membuat imunitas dan mencegah transmisi. Saat ini, sedang berlangsung 2 uji klinis fase I vaksin

COVID-19. Studi pertama dari National Institute of Health (NIH) menggunakan mRNA-1273

dengan dosis 25, 100, dan 250 µg. Studi kedua berasal dari China menggunakan adenovirus type

5 vector dengan dosis ringan, sedang dan tinggi.

2) Deteksi dini dan Isolasi

 18

Seluruh individu yang memenuhi kriteria suspek atau pernah berkontak dengan pasien

yang positif COVID-19 harus segera berobat ke fasilitas kesehatan. WHO juga sudah membuat

instrumen penilaian risiko bagi petugas kesehatan yang menangani pasien COVID-19 sebagai

panduan rekomendasi tindakan lanjutan. Bagi kelompok risiko tinggi, direkomendasikan

pemberhentian seluruh aktivitas yang berhubungan dengan pasien selama 14 hari, pemeriksaan

infeksi SARS-CoV2 dan isolasi. Pada kelompok risiko rendah, dihimbau melaksanakan

pemantuan mandiri setiap harinya terhadap suhu dan gejala pernapasan selama 14 hari dan mencari

bantuan jika keluhan memberat. Pada tingkat masyarakat, usaha mitigasi meliputi pembatasan

berpergian dan kumpul massa pada acara besar (social distancing).

3) Higiene, Cuci Tangan, dan Disinfeksi

Rekomendasi WHO dalam menghadapi wabah COVID-19 adalah melakukan proteksi

dasar, yang terdiri dari cuci tangan secara rutin dengan alkohol atau sabun dan air, menjaga jarak

dengan seseorang yang memiliki gejala batuk atau bersin, melakukan etika batuk atau bersin, dan

berobat ketika memiliki keluhan yang sesuai kategori suspek. Rekomendasi jarak yang harus

dijaga adalah satu meter. Pasien rawat inap dengan kecurigaan COVID-19 juga harus diberi jarak

minimal satu meter dari pasien lainnya, diberikan masker bedah, diajarkan etika batuk/bersin, dan

diajarkan cuci tangan. Perilaku cuci tangan harus diterapkan oleh seluruh petugas kesehatan pada

lima waktu, yaitu sebelum menyentuh pasien, sebelum melakukan prosedur, setelah terpajan

cairan tubuh, setelah menyentuh pasien dan setelah menyentuh lingkungan pasien. Air sering

disebut sebagai pelarut universal, namun mencuci tangan dengan air saja tidak cukup untuk

menghilangkan coronavirus karena virus tersebut merupakan virus RNA dengan selubung lipid

bilayer. Sabun mampu mengangkat dan mengurai senyawa hidrofobik seperti lemak atau minyak.

Selain menggunakan air dan sabun, etanol 62-71% dapat mengurangi infektivitas virus. Oleh
 19

karena itu, membersihkan tangan dapat dilakukan dengan hand rub berbasis alkohol atau sabun

dan air. Berbasis alkohol lebih dipilih ketika secara kasat mata tangan tidak kotor sedangkan sabun

dipilih ketika tangan tampak kotor. Hindari menyentuh wajah terutama bagian wajah, hidung atau

mulut dengan permukaan tangan. Ketika tangan terkontaminasi dengan virus, menyentuh wajah

dapat menjadi portal masuk. Terakhir, pastikan menggunakan tisu satu kali pakai ketika bersin

atau batuk untuk menghindari penyebaran droplet.

4) Alat Pelindung Diri

SARS-CoV-2 menular terutama melalui droplet. Alat pelindung diri (APD) merupakan

salah satu metode efektif pencegahan penularan selama penggunannya rasional. Komponen APD

terdiri atas sarung tangan, masker wajah, kacamata pelindung atau face shield, dan gaun nonsteril

lengan panjang. Alat pelindung diri akan efektif jika didukung dengan kontrol administratif dan

kontrol lingkungan dan teknik. Penggunaan APD secara rasional dinilai berdasarkan risiko pajanan

dan dinamika transmisi dari patogen. Pada kondisi berinteraksi dengan pasien tanpa gejala

pernapasan, tidak diperlukan APD. Jika pasien memiliki gejala pernapasan, jaga jarak minimal

satu meter dan pasien dipakaikan masker. Tenaga medis disarankan menggunakan APD lengkap.

Alat seperti stetoskop, thermometer, dan spigmomanometer sebaiknya disediakan khusus untuk

satu pasien. Bila akan digunakan untuk pasien lain, bersihkan dan desinfeksi dengan alcohol 70%.

World Health Organization tidak merekomendasikan penggunaan APD pada masyarakat umum

yang tidak ada gejala demam, batuk, atau sesak.

5) Penggunaan Masker N95 dibandingkan Surgical Mask

 20

Berdasarkan rekomendasi CDC, petugas kesehatan yang merawat pasien yang

terkonfirmasi atau diduga COVID-19 dapat menggunakan masker N95 standar. Masker N95 juga

digunakan ketika melakukan prosedur yang dapat menghasilkan aerosol, misalnya intubasi,

ventilasi, resusitasi jantung-paru, nebulisasi, dan bronkoskopi.129 Masker N95 dapat menyaring

95% partikel ukuran 300 nm meskipun penyaringan ini masih lebih besar dibandingkan ukuran

SARS-CoV-2 (120-160 nm). Studi retrospektif di China menemukan tidak ada dari 278 staf divisi

infeksi, ICU, dan respirologi yang tertular infeksi SARS-CoV-2 (rutin memakai N95 dan cuci

tangan). Sementara itu, terdapat 10 dari 213 staf di departemen bedah yang tertular SARS-CoV-2

karena di awal wabah dianggap berisiko rendah dan tidak memakai masker apapun dalam

melakukan pelayanan. Saat ini, tidak ada penelitian yang spesifik meneliti efikasi masker N95

dibandingkan masker bedah untuk perlindungan dari infeksi SARS-CoV-2. Meta-analisis oleh

Offeddu, dkk. pada melaporkan bahwa masker N95 memberikan proteksi lebih baik terhadap

penyakit respirasi klinis dan infeksi bakteri tetapi tidak ada perbedaan bermakna pada infeksi virus

atau influenzalike illness.

6) Profilaksis Pascapajanan

Arbidol dapat menjadi pilihan profilaksis SARS-CoV-2 berdasarkan studi kasus kontrol

Zhang J, dkk. Arbidol protektif di lingkungan keluarga dan petugas kesehatan. Hasil studi

menunjukkan dari 45 orang yang terpajan SARS-CoV-2 dan mengonsumsi arbidol sebagai

profilaksis, hanya ada satu kejadian infeksi. Temuan yang serupa juga didapatkan pada kelompok

petugas kesehatan. Dosis arbidol sebagai profilaksis adalah 200 mg sebanyak tiga kali sehari

selama 5-10 hari. Namun, studi ini belum di peer-review dan masih perlu direplikasi dalam skala

yang lebih besar sebelum dijadikan rekomendasi rutin. India merekomendasikan pemberian HCQ

sebagai profilaksis pada petugas kesehatan dan anggota keluarga berusia > 15 tahun yang kontak
 21

dengan penderita COVID-19. Namun, belum terdapat bukti efektivitas HCQ untuk pencegahan.

Rincian rekomendasi sebagai berikut: • Petugas kesehatan asimtomatis yang merawat suspek atau

konfirmasi COVID-19 diberi HCQ 2 x 400 mg pada hari pertama, diikuti 1 x 400 mg sampai

dengan hari ketujuh. • Anggota keluarga asimtomatis yang kontak dengan penderita COVID-19

diberi HCQ 2 x 400 mg dilanjutkan 1 x 400 mg sampai dengan hari ke 21.

7) Penanganan Jenazah

Penanganan jenazah dengan COVID-19 harus mematuhi prosedur penggunaan APD baik

ketika pemeriksaan luar atau autopsi. Seluruh prosedur autopsi yang memiliki potensi membentuk

aerosol harus dihindari. Misalnya, penggunaan mesin gergaji jika terpaksa harus dikerjakan,

tambahkan vakum untuk menyimpan aerosol. Belum terdapat data terkait waktu bertahan SARS-

CoV-2 pada tubuh jenazah

8) Mempersiapkan Daya Tahan Tubuh

Terdapat beragam upaya dari berbagai literatur yang dapat memperbaiki daya tahan tubuh

terhadap infeksi saluran napas. Beberapa di antaranya adalah berhenti merokok dan konsumsi

alkohol, memperbaiki kualitas tidur, serta konsumsi suplemen.

2.11.Tatalaksana

Prinsip tatalaksana secara keseluruhan menurut rekomendasi WHO yaitu: Triase :

identifikasi pasien segera dan pisahkan pasien dengan severe acute respiratory infection (SARI)

dan dilakukan dengan memperhatikan prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) yang

sesuai, terapi suportif dan monitor pasien, pengambilan contoh uji untuk diagnosis laboratorium,

tata laksana secepatnya pasien dengan hipoksemia atau gagal nafas dan acute respiratory distress
 22

syndrome (ARDS), syok sepsis dan kondisi kritis lainnya. Hingga saat ini tidak ada terapi spesifik

anti virus nCoV 2019 dan anti virus corona lainnya. Beberapa peneliti membuat hipotesis

penggunaan baricitinib, suatu inhibitor janus kinase dan regulator endositosis sehingga masuknya

virus ke dalam sel terutama sel epitel alveolar. Pengembangan lain adalah penggunaan remdesivir

yang diketahui memiliki efek antivirus RNA dan kombinasi klorokuin, tetapi keduanya belum

mendapatkan hasil.

Untuk pengobatan pasien dengan COVID19, favipiravir digunakan dalam terapi kombinasi

dengan yang lain agen antivirus seperti interferon- α ( ChiCTR2000029600) atau baloxavir

marboxil (ChiCTR2000029544). Di antara analog nukleotida yang disetujui, ribavirin juga

merupakan analog guanin untuk pengobatan terhadap virus hepatitis C (HCV) dan infeksi virus

pernapasan (RSV) dan telah digunakan untuk mengobati pasien dengan SARS atau MERS. Untuk

pengobatan COVID-19, ribavirin digunakan dalam terapi kombinasi dengan interferon pegilasi

(ChiCTR2000029387) untuk merangsang tanggapan antivirus bawaan, yang diberikan dalam dosis

yang jauh lebih rendah untuk meminimalkan efek samping. Remdesivir (GS-5734) adalah analog

adenin yang memiliki struktur kimia yang mirip dibandingkan dengan tenofovir. Remdesivir juga

menunjukkan aktivitas antivirus terhadap MERS-CoV (IC50 = 0,074 μ M) dan SARS-CoV (IC50

= 0,069 μ M) dalam sel epitel jalan napas manusia (HAE), dan, dapat menghambat replikasi

MERS-CoV pada tikus. Di AS, pasien terinfeksi SARS-CoV2 pertama dilaporkan dan diberikan

remdesivir. Untuk penghambatan SARS-CoV-2, aktivitas antivirus remdesivir diuji dalam sel

Vero (EC50 = 0,77). μ M). Remdesivir muncul sebagai kandidat paling menjanjikan untuk

pengobatan infeksi SARS-CoV-2. Baru-baru ini, dua uji klinis fase III dimulai untuk menguji

remdesivir pada pasien dengan SARS-CoV-2 (NCT04252664 dan NCT04257656). Kemanjuran

 23

terapeutik dan keamanan favipiravir dan remdesivir masih perlu dikonfirmasi oleh penelitian klinis

pada pasien SARS-CoV-2.

Penatalaksaaan Trombositopenia dengan, Tromboprofilaksis Pada setiap pasien yang

dirawat dengan COVID-19, dilakukan penilaian apakah memerlukan tromboprofilaksis dan tidak

terdapat kontra indikasi pemberian antikoagulan. Pemberian antikoagulan profilaksis pada pasien

COVID 19 derajat ringan harus didasarkan pada hasil pemeriksaan Ddimer. Pada setiap pasien

COVID-19 derajat sedang yang dirawat di RS dan dilakukan pemberian antikoagulan profilaksis,

dilakukan penilaian kelainan sistem/organ dan komorbiditas sebagai penilaian resiko terjadinya

perdarahan sebelum pemberian antikoagulan menggunakan Skoring Risiko Perdarahan

IMPROVE. Jika tidak terdapat kontraindikasi (absolut/relatif) pada pasien tersebut (perdarahan

aktif, riwayat alergi heparin atau heparin-induced thrombocytopenia, riwayat perdarahan

sebelumnya, jumlah trombosit <25.000/mm3, gangguan hati berat), pemberian antikoagulan

profilaksis berupa heparin berat molekul rendah (low molecular-weight heparin/LMWH) 1 x 0,4

cc subkutan atau unfractionated heparin (UFH) 5.000 unit 2x sehari secara subkutan dapat

dipertimbangkan pada pasien COVID-19 berat yang dirawat di rumah sakit. Hal lain yang harus

dipertimbangkan sebelum memberikan antikoagulan adalah adanya penyakit komorbid seperti

gangguan ginjal, atau pasien sudah dalam terapi antiplatelet seperti aspirin, clopidogrel atau obat

antiplatelet lain (pada penderita penyakit jantung koroner, stroke atau penyakit lain). Jika terdapat

kondisi yang memerlukan penilaian lebih lanjut, pasien tersebut harus dikonsulkan kepada dokter

SpPD-KHOM, dokter jantung (SpJP/SpPD-KKV), dan/atau subspesialis lain yang terkait dengan

penyulit pada pasien tersebut. Antikoagulan profilaksis diberikan selama pasien dirawat. Jika

kondisi pasien membaik, dapat mobilisasi aktif dan penilaian ulang tidak didapatkan risiko

trombosis yang tinggi, antikoagulan profilaksis dapat dihentikan. Efek samping perdarahan atau
 24

komplikasi lain harus dipantau selama pemberian antikoagulan. Selama pemberian antikoagulan,

pemeriksaan laboratorium hemostasis rutin tidak diperlukan kecuali bila ada efek samping

perdarahan atau terjadi perburukan ke arah DIC atau pertimbangan klinis khusus. Meskipun

anjuran tromboprofilaksis pada bagan tersebut menggunakan LMWH, Unfractionated heparin

(UFH) dapat diberikan jika terdapat gangguan ginjal atau sesuai dengan availabilitas obat atau

pertimbangan klinis dokter yang merawat. Algoritma tatalaksana koagulasi oleh ISTH tersebut

bersifat interim karena masih berkembangnya data klinis dan penelitian hingga saat ini. Apabila

didapatkan perdarahan dengan koagulopati septik (perburukan kondisi) maka pedoman ISTH atau

panduan terkait transfusi darah dapat diaplikasikan/digunakan.

Tabel 2.3 Penggunaan antikoagulan pada pasien kritis :

2.12. Prognosis Trombositopenia dan COVID – 19

 25

Sebagian besar pasien dengan COVID-19 yang memiliki trombositopenia mengalami

peningkatan kadar D-dimer dan mengganggu waktu koagulasi dan sebagian besar pasien dengan

hasil yang mematikan memenuhi kriteria klinis untuk koagulasi intravaskular diseminata (DIC) .

Pasien dengan infeksi virus dapat mengembangkan sepsis yang merupakan penyebab umum DIC.

Perkembangan DIC terjadi ketika leukosit, trombosit, dan sel endotel diaktifkan untuk

menginduksi disregulasi pembentukan trombin yang terjadi baik secara sistemik maupun lokal di

paru-paru pasien dengan pneumonia berat. Sirkulasi trombin bebas, yang tidak terkontrol oleh

antikoagulan alami, dapat mengaktifkan platelet dan merangsang fibrinolisis . Oleh karena itu,

diduga bahwa konsumsi trombosit selama pembentukan mikrotrombus di DIC merupakan salah

satu mekanisme patogen yang menjelaskan terjadinya trombositopenia berat.

 BAB III

KESIMPULAN

Infeksi COVID-19 yang disebabkan virus corona baru merupakan suatu pandemik baru

dengan penyebaran antar manusia yang sangat cepat. Derajat penyakit dapat bervariasi dari infeksi

saluran napas atas hingga ARDS. Diagnosis ditegakkan dengan RT-PCR, hingga saat ini belum

ada terapi antivirus khusus dan belum ditemukan vaksin untuk COVID-19. Diperlukan

pengembangan mengenai berbagai hal termasuk pencegahan di seluruh dunia.

Trombositopenia adalah salah satu gejala paling umum pada pasien dengan COVID-19.

Proses patofisiologis meliputi serangan langsung sel punca / progenitor hematopoietik dan

kerusakan paru-paru oleh autoantibodi dan kompleks imun oleh coronavirus. Penurunan produksi

TPO, peningkatan pembersihan trombosit dan konsumsi trombosit, lingkungan mikro BM yang

tidak berfungsi, kerusakan paru-paru, dan obat antivirus dapat menyebabkan perkembangan

trombositopenik pada pasien dengan COVID-19. Proses kompleks ini dapat dikaitkan dengan DIC

dan sindrom disfungsi organ ganda yang menyebabkan kematian pasien yang parah.

Kebanyakan pasien dengan penyakit ringan sampai sedang memiliki hasil yang baik

setelah pengobatan, sementara pasien yang parah atau kritis memiliki hasil yang buruk

dikombinasikan dengan tingkat kematian yang tinggi. Diagnosis dan pengobatan dini pasien

COVID-19 yang parah dapat sangat mengurangi kematian. Namun, tidak ada indeks uji

laboratorium untuk memprediksi perkembangan dan prognosis penyakit. Dikombinasikan dengan

mekanisme yang disebutkan di atas, penurunan progresif dalam jumlah trombosit dapat menjadi

faktor prognostik untuk badai sitokin, myelosupresi, dan kerusakan trombosit yang disebabkan

oleh respon imun yang tidak terkontrol pada pasien dengan COVID-19. Oleh karena itu,

25
 26

pemantauan jumlah trombosit dapat berfungsi sebagai indeks sederhana dan efektif untuk

perkembangan penyakit.

Trombositopenia parah dan pembekuan sistemik yang diinduksi trombosis pada pasien

COVID-19 yang parah dan sakit kritis disebabkan oleh faktor-faktor rumit yang sangat

meningkatkan risiko COVID-19. Masuknya SARS-CoV-2 dan infeksi dapat secara langsung

menyebabkan kerusakan endotel, dengan demikian memicu aktivasi dan agregasi platelet,

mekanisme koagulopati yang serupa dengan yang dilaporkan untuk SARS-CoV. Selain itu,

komplikasi serius COVID-19 juga mengakibatkan peningkatan kadar D-dimer, produk degradasi

fibrin yang menunjukkan DIC, dan antibodi antifosfolipid, sebuah autoantibodi yang menginduksi

trombus dalam vena dan arteri besar. Semua faktor ini berkontribusi pada peningkatan konsumsi

platelet dan akhirnya trombositopenia.

 DAFTAR PUSTAKA

Ahn DG, Shin HJ, Kim MH, Lee S, Kim HS, Myoung J, Kim BT, Kim SJ. Current Status of
Epidemiology, Diagnosis, Therapeutics, and Vaccines for Novel Coronavirus Disease 2019
(COVID-19). J Microbiol Biotechnol. 2020 Mar 28;30(3):313-324. doi:
10.4014/jmb.2003.03011. PMID: 32238757.

Deruelle E, Ben Hadj Salem O, Sep Hieng S, Pichereau C, Outin H, Jamme M. Immune
thrombocytopenia in a patient with COVID-19. Int J Hematol. 2020 Jul 16:1–6. doi:
10.1007/s12185-020-02943-5. Epub ahead of print. PMID: 32677007; PMCID:
PMC7365304.

Gavriilaki E, Sakellari I, Gavriilaki M, Anagnostopoulos A. Thrombocytopenia in COVID-19:

pathophysiology matters. Ann Hematol. 2020 Jul 18:1–2. doi: 10.1007/s00277-020-04183-
3. Epub ahead of print. PMID: 32683455; PMCID: PMC7368623

Handayani, D., Hadi, D. R., Isbaniah, F., Burhan, E., & Agustin, H. (2020) April. Corona Virus
Disease 2019. Jurnal Respirologi Indonesia, 40(2), 119-129.

Kementeriaan Kesehatan Republik Indonesia, Germas (Gerakan Masyarakat Hidup Sehat).

Dokumen Resmi Per 13 juli 2020. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus
Disease (COVID-19) Revisi ke-5.

Lippi G, Plebani M, Henry BM. Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease
2019 (COVID-19) infections: A meta-analysis. Clin Chim Acta. 2020 Jul;506:145-148.
doi: 10.1016/j.cca.2020.03.022. Epub 2020 Mar 13. PMID: 32178975; PMCID:
PMC7102663.

Liu X., Zhang X., Xiao Y., Gao T., Wang G., Wang Z., Zhang Z., Hu Y., Dong Q., Zhao S., Yu
L., Zhang S., Li H., Li K., Chen W., Bian X., Mao Q.,Cao C., 2020 Heparin-Induced
thrombocytopenenia is associated with a high risk of mortality in critical COVID-19 patient
receiving heparin – involved treatment. 10 (01) : 1-19.

Lorenzo-Villalba N, Zulfiqar AA, Auburtin M, Schuhmacher MH, Meyer A, Maouche Y, Keller

O, Andres E. Thrombocytopenia in the Course of COVID-19 Infection. Eur J Case Rep
Intern Med. 2020 May 7;7(6):001702. doi: 10.12890/2020_001702. PMID: 32523922;
PMCID: PMC7279909.

PENYUSUN, T. PEDOMAN TATALAKSANA COVID-19.Edisi 2, Agustus 2020:1-122. IBN:

978-623-92964-8-3
Sahu KK, Siddiqui AD, Rezaei N, Cerny J. Challenges for management of immune
thrombocytopenia during COVID-19 pandemic. J Med Virol. 2020 Jul
3:10.1002/jmv.26251. doi: 10.1002/jmv.26251. Epub ahead of print. PMID: 32619062;
PMCID: PMC7361579.

Sukmana, M., & Yuniarti, F. A. (2020). The Pathogenesis Characteristics and Symptom of Covid-
19 in the Context of Establishing a Nursing Diagnosis. Jurnal Kesehatan Pasak Bumi
Kalimantan, 3(1), 21-28.

Valhalla, 2020. International Anesthesia Ressearch Society. Unauthorized reproduction of this

article is prohibited. 10 (10) :1-2.

Violetis, O. A., Chasouraki, A. M., Giannou, A. M., & Baraboutis, I. G. (2020). COVID-19
infection and haematological involvement: a review of epidemiology, pathophysiology and
prognosis of full blood count findings. SN Comprehensive Clinical Medicine, 1-5.

Yang X, Yang Q, Wang Y, Wu Y, Xu J, Yu Y, Shang Y. Thrombocytopenia and its association

with mortality in patients with COVID-19. J Thromb Haemost. 2020 Jun;18(6):1469-1472.
doi: 10.1111/jth.14848. Epub 2020 May 4. PMID: 32302435.

Zhang Y, Zeng X, Jiao Y, Li Z, Liu Q, Ye J, Yang M. Mechanisms involved in the development

of thrombocytopenia in patients with COVID-19. Thromb Res. 2020 Sep;193:110-115.
doi: 10.1016/j.thromres.2020.06.008. Epub 2020 Jun 5. PMID: 32535232; PMCID:
PMC7274097.