REFERAT

TIFOID

Pembimbing :
dr. Achmad Fahron, Sp.PD

Disusun Oleh:
Mohammad Rifqi Rabbani
2019730066

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2023
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .............................................................................................................i

KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................. 3
II.1 Definisi ........................................................................................................... 3
II.2 Epidemiologi .................................................................................................. 3
II.3 Etiologi ........................................................................................................... 5
II.4 Faktor Risiko .................................................................................................. 7
II.5 Patogenesis dan Perjalanan Penyakit ............................................................. 8
II.6 Manifestasi Klinik ........................................................................................ 12
II.7 Diagnosis Typhoid ....................................................................................... 13
II.8 Tatalaksana................................................................................................... 16
II.9 Pencegahan ................................................................................................... 18
II.10 Komplikasi ................................................................................................. 19
II.11 Prognosis .................................................................................................... 21
BAB III KESIMPULAN ........................................................................................ 22
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 23

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Allah, Tuhan Yang Maha Esa atas segala karunia-
Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas referat ini. Referat yang berjudul
“Demam Tifoid” ini merupakan salah satu syarat mengikuti kepaniteraan klinik
bagian Ilmu Penyakit Dalam

Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr. Acmad Fahron, Sp.PD
sebagai pembimbing atas bimbingan, kritik, dan saran yang membangun dalam
penyusunan tugas referat ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan referat ini masih terdapat

banyak kesalahan dan belum sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan
kritik dan saran membangun dari pembimbing serta seluruh pihak.

Jakarta, 8 November 2023

Moammad Rifqi Rabbani

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Demam enterik menyebabkan banyak penyakit dan kematian di

banyak belahan dunia, terutama di negara-negara miskin. Istilah 'demam
enterik' digunakan untuk merujuk pada demam tifoid dan paratifoid.
Demam tifoid merupakan salah satu infeksi bakteri utama di seluruh dunia
terutama di negara-negara yang terletak di belahan bumi selatan, yang
disebabkan oleh infeksi Salmonella typhi (Bharmoria et al., 2017).
Demam tifoid adalah infeksi umum akut pada sistem retikulo-
endotel, jaringan limfoid usus, dan kandung empedu yang disebabkan oleh
Salmonella enteric serovar typhi. Salmonellae adalah anggota keluarga
Enterobacteriaceae. Salmonella enteric serovar typhi (S. typhi) merupakan
patogen intraseluler fakultatif yang menyebabkan demam tifoid pada
manusia. Organisme tersebut adalah basil anaerob Gram-negatif yang tidak
berkapsul, tidak bersporulasi, yang memiliki karakteristik antigen flagela,
somatik, dan lapisan luar. Tifoid hanya menyerang manusia dan manusia
merupakan reservoir infeksi. Spektrum penyakit klinis yang luas dapat
terjadi setelah konsumsi Salmonella typhi dengan bentuk yang lebih parah
yang ditandai dengan demam tinggi yang terus-menerus, rasa tidak nyaman
pada perut, rasa tidak enak badan, dan sakit kepala. Sebelum tersedianya
antibiotik, penyakit ini berlangsung selama beberapa minggu dan
mengakibatkan kematian (Bharmoria et al., 2017) (Ashurst et al., 2023).
Sekitar 215.000 kematian disebabkan oleh lebih dari 26 juta kasus
demam tifoid dan 5 juta kasus infeksi paratifoid setiap tahunnya di seluruh
dunia.Insiden penyakit tipus lebih sering terjadi di negara-negara
berpendapatan rendah dan menengah di Asia Tengah-selatan dan Afrika
bagian selatan dibandingkan di negara-negara maju. Salmonella typhi lebih
umum terjadi dibandingkan Salmonella paratyphi, dan Salmonella
paratyphi A lebih umum terjadi dibandingkan infeksi Salmonella paratyphi
B. Jumlah kasus baru demam tifoid telah meningkat di seluruh dunia karena
peningkatan pesat dalam populasi, polusi, dan kekurangan air minum murni.

1
Hingga 4% pasien demam tifoid menjadi pembawa penyakit kronis. Pasien-
pasien ini tetap tidak menunjukkan gejala setelah pengobatan akut, namun
mereka mungkin mengeluarkan Salmonella hingga 1 tahun melalui tinja,
atau lebih jarang melalui urin.Hal ini lebih sering terlihat pada wanita dan
orang-orang dengan kelainan saluran empedu, termasuk kolelitiasis.
Antigen golongan darah juga dapat dikaitkan dengan kerentanan terhadap
pembawa kronis S. typhi (Ashurst et al., 2023) (Bhandari et al., 2023).
Saat ini, ciprofloxacin atau ofloxacin telah menjadi pengobatan
andalan. Meskipun ada risiko yang terkait dengan terapi kuinolon pada
anak-anak, obat ini dapat digunakan pada infeksi parah atau ketika terapi
alternatif tidak tersedia.Ketika resistensi terhadap kuinolon teridentifikasi,
sefalosporin spektrum luas seperti ceftriaxone dapat digunakan. Pilihan lain
bagi mereka yang terinfeksi strain Salmonella enterica serotype typhi yang
resisten kuinolon adalah azitromisin. Terapi kombinasi fluoroquinolones,
sefalosporin, dan makrolida telah digunakan pada mereka yang gagal
merespons terapi standar.Komplikasi terjadi pada 10% hingga 15% pasien
yang terinfeksi Salmonella enterica serotype typhi. Meskipun banyak
komplikasi telah dijelaskan dalam literatur, komplikasi yang paling umum
adalah perdarahan gastrointestinal, perforasi usus, ensefalopati tifoid, dan
kekambuhan (Ashurst et al., 2023) (Bhandari et al., 2023). Referat ini akan
membahas mengenai demam tifoid, perjalanan penyakit dan tatalaksana
hingga komplikasinya.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi
Demam enterik adalah istilah umum untuk dua penyakit serupa yang
dikenal secara individual sebagai demam tifoid dan demam paratifoid.
Penyakit-penyakit ini hanya terjadi pada manusia dan disebabkan oleh
bakteri yang dikenal sebagai Salmonellatyphi dan Salmonella paratyphi A,
B atau C. Penyakit-penyakit ini paling umum terjadi di negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah dimana air dan sanitasi mungkin tidak
memadai. Demam enterik biasanya menyebabkan demam dan sakit kepala
disertai diare, sembelit, sakit perut, mual dan muntah, atau kehilangan nafsu
makan (Kuehn et al., 2022).
Penyakit demam tifoid merupakan infeksi akut pada usus halus
dengan gejala demam lebih dari satu minggu, mengakibatkan gangguan
pencernaan dan dapat menurunkan tingkat kesadaran. Demam tifoid adalah
suatu penyakit infeksi sistemik yang bersifat akut (Ardiaria, 2019). Demam
tifoid adalah infeksi umum akut pada sistem retikulo-endotel, jaringan
limfoid usus, dan kandung empedu yang disebabkan oleh Salmonella
enteric serovar typhi (Bharmoria et al., 2017).

II.2 Epidemiologi
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan terdapat 21 juta
kasus demam enterik dan 161.000 kematian setiap tahun di seluruh dunia.
Namun, beban sebenarnya dari penyakit ini tidak diketahui karena perkiraan
ini diekstrapolasi dari terbatasnya jumlah penelitian surveilans yang
menggunakan tindakan diagnostik saat ini. Di antara lebih dari 2600 serovar
Salmonella enterica yang berkerabat dekat, serovar Salmonella enterica
Typhi dan Paratyphi A, B, dan C yang dibatasi pada manusia (S. Typhi dan
S. Paratyphi A, B, dan C) adalah penyebab demam enterik. Serovar
Salmonella yang berbeda, termasuk S. Typhi dan S. Paratyphi, dicirikan oleh

3
serangkaian antigen permukaannya yang berbeda: antigen lipopolisakarida
O (somatik), flagellar H, dan antigen kapsul virulensi (Vi). Berdasarkan
spesifisitas inang dan hasil penyakitnya, S. enterica dikelompokkan menjadi
serovar Salmonella tifoid dan nontifoidal (NTS). Mayoritas serovar NTS
yang diwakili oleh S. Typhimurium dan S. Enteritidis dapat menginfeksi
manusia dan hewan serta menyebabkan Salmonellosis gastrointestinal yang
dapat sembuh sendiri pada manusia, dengan beberapa pengecualian NTS
yang menyebabkan penyakit invasive (Ashurst et al., 2023) (Neupane et al.,
2021).
Demam tifoid lebih sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda
dan berhubungan dengan daerah berpenghasilan rendah dengan sanitasi yang
buruk. Pada tahun 2000, demam tifoid diperkirakan menyebabkan 21,7 juta
penyakit dan 216.000 kematian secara global, dan Institut Vaksin
Internasional memperkirakan terdapat 11,9 juta kasus demam tifoid dan
129.000 kematian di negara-negara berpenghasilan rendah hingga menengah
pada tahun 2010. Namun, angka-angka ini kemungkinan besar kurang
mewakili beban penyakit yang sebenarnya, mengingat sebagian besar pasien
dirawat secara rawat jalan atau tidak menerima pengobatan sama sekali. Di
Amerika Serikat, sekitar 200 hingga 300 kasus Salmonella enterica serotype
typhi dilaporkan setiap tahunnya, dan sekitar 80% dari kasus ini berasal dari
wisatawan yang kembali dari wilayah endemik. Di era pra-antibiotik, angka
kematian mencapai 15% atau lebih. Namun, angka kematian telah turun
menjadi kurang dari 1% dengan diperkenalkannya antibiotik. Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan terdapat 21 juta kasus demam
enterik dan 161.000 kematian setiap tahun di seluruh dunia. Namun, beban
sebenarnya dari penyakit ini tidak diketahui karena perkiraan ini
diekstrapolasi dari terbatasnya jumlah penelitian surveilans yang
menggunakan tindakan diagnostik saat ini. Di antara lebih dari 2600 serovar
Salmonella enterica yang berkerabat dekat, serovar Salmonella enterica
Typhi dan Paratyphi A, B, dan C yang dibatasi pada manusia (S. Typhi dan
S. Paratyphi A, B, dan C) adalah penyebab demam enterik. Serovar
Salmonella yang berbeda, termasuk S. Typhi dan S. Paratyphi, dicirikan oleh

4
serangkaian antigen permukaannya yang berbeda: antigen lipopolisakarida
O (somatik), flagellar H, dan antigen kapsul virulensi (Vi). Berdasarkan
spesifisitas inang dan hasil penyakitnya, S. enterica dikelompokkan menjadi
serovar Salmonella tifoid dan nontifoidal (NTS). Mayoritas serovar NTS
yang diwakili oleh S. Typhimurium dan S. Enteritidis dapat menginfeksi
manusia dan hewan serta menyebabkan Salmonellosis gastrointestinal yang
dapat sembuh sendiri pada manusia, dengan beberapa pengecualian NTS
yang menyebabkan penyakit invasif (Crump, 2019).
Demam tifoid dan paratifoid adalah infeksi enterik yang disebabkan
oleh bakteri Salmonella enterica serovar Typhi (S. Typhi) dan Paratyphi A,
B, dan C (S. Paratyphi A, B, dan C), masing-masing, secara kolektif disebut
sebagai Salmonella tifoid, dan penyebab demam enterik. Manusia adalah
satu-satunya reservoir untuk Salmonella Typhi dengan penularan penyakit
yang terjadi melalui rute fecal-oral, biasanya melalui konsumsi makanan
atau air yang terkontaminasi oleh kotoran manusia. Diperkirakan 17 juta
kasus penyakit demam tifoid dan paratifoid terjadi secara global pada tahun
2015 terutama di Asia Selatan, Asia Tenggara, dan Afrika sub-Sahara,
dengan beban dan insiden terbesar yang terjadi di Asia Selatan (Ardiaria,
2019).

II.3 Etiologi
Penyakit tifoid disebakan oleh Salmonella typhi yaitu bakteri enterik
gram negatif berbentuk basil dan bersifat patogen pada manusia. Penyakit ini
mudah berpindah dari satu orang ke orang lain yang kurang menjaga
kebersihan diri dan lingkungannya yaitu penularan secara langsung jika
bakteri ini terdapat pada feses, urine atau muntahan penderita dapat
menularkan kepada orang lain dan secara tidak langsung melalui makanan
atau minuman. S. Typhi berperan dalam proses inflamasi lokal pada jaringan
tempat bakteri berkembang biak dan merangsang sintesis dan pelepasan zat
pirogen dan leukosit pada jaringan yang meradang sehingga terjadi demam.
Jumlah bakteri yang banyak dalam darah (bakteremia) menyebabkan demam
makin tinggi. Penyakit tifoid ini mempunyai hubungan erat dengan

5
lingkungan terutama pada lingkungan yang penyediaan air minumnya tidak
memenuhi syarat kesehatan dan sanitasi yang buruk pada lingkungan
(Ardiaria, 2019).
Genus Salmonella terdiri lebih dari 2600 serovar/serotipe,
Berdasarkan rekomendasi dari WHO, genus Salmonella dibagi menjadi 2
spesies yaitu S. enterica dan S. bongori. Spesies S.enterica terdiri dari 6
subspesies yang didasarkan pada perbedaan karakter/reaksi biokimiawi dan
sifat-sifat genomiknya. Keenam subspesies tersebut adalah (Ariyanti &
Supar, 2018) :
a. S. enterica subsp enterica (Subspesies I)
b. S. enterica subsp salamae (Subspesies II)
c. S. enterica subsp arizonae (Subspesies IIIa)
d. S. enterica subsp diarizonae (Subspesies IIIb)
e. S. enterica subsp houtenae (Subspesies IV)
f. S. enterica subsp indica (Subspesies VI)

Subspesies I adalah serovar yang dapat menyebabkan penyakit pada

manusia dan hewan-hewan berdarah panas (contoh: serotipe enteritidis,
typhimurium, typhi, paratyphi, sendai, dublin, gallinarum/pullorum dan
abortus suis). Salmonella diklasifikasikan menjadi serovar berdasarkan
perbedaan susunan antigen somatik (O) atau lipopolisakarida dan antigen
protein flagella (H).

6
 Gambar. Ilustrasi Struktur Antigen pada S. Typhi

II.4 Faktor Risiko

Faktor-faktor yang mempengaruhi penyakit typoid tersebar yaitu
polusi udara, sanitasi umum, kualitas air temperatur, kepadatan penduduk,
kemiskinan dan lain-lain. beberapa penelitian di seluruh dunia menemukan
bahwa laki-laki lebih sering terkena demam tifoid, karena laki-laki lebih
sering bekerja dan makan di luar rumah yang tidak terjamin kebersihannya.
Tetapi berdasarkan dari daya tahan tubuh, wanita lebih berpeluang untuk
terkena dampak yang lebih berat atau mendapat komplikasi dari demam
tifoid. Salah satu teori yang menunjukkan hal tersebut adalah ketika
Salmonella typhi masuk ke dalam sel-sel hati, maka hormon estrogen pada
wanita akan bekerja lebih berat (Ardiaria, 2019).
Basil Salmonella menular ke manusia melalui jalur Fecal oral.
Beberapa kondisi manusia yang berperan dalam penularan penyakit tifoid
antara lain (Kementrian Kesehatan RI, 2006) :
a. Higiene individu yang rendah dalam hal mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan
b. Sanitasi lingkungan yang kumuh
c. Penyediaan air bersih yang kurang memadai
d. Jamban keluarga yang tidak memenuhi standard

7
 e. Pasien atau carier tifoid yang tidak diobati secara sempurna
f. Belum membudaya program edukasi imunisasi yang tepat

II.5 Patogenesis dan Perjalanan Penyakit

Demam tifoid disebabkan oleh infeksi S. enterica subspesies
enterica serovar typhi (S. Typhi), suatu basil anaerob fakultatif Gram-negatif.
Demam paratifoid terjadi akibat infeksi organisme terkait S. enterica
subspesies enterica serovar paratyphi (S. Paratyphi), yang dibagi menjadi tiga
subtipe – S. Paratyphi A, B, dan C. S. Typhi dan Paratyphi secara kolektif
disebut sebagai serovar Salmonella tifoid dan Infeksi keduanya dapat
menyebabkan sindrom klinis demam enterik. Tidak seperti serovar S. enterica
lainnya, S. Typhi, dan Paratyphi adalah patogen yang terbatas pada manusia
yang menyebabkan penyakit sistemik yang berkembang menjadi keadaan
pembawa kronis tanpa gejala pada beberapa individu. Penularan S. Typhi dan
Paratyphi terjadi melalui konsumsi makanan atau air yang terkontaminasi
melalui penularan siklus pendek atau siklus panjang. Penularan siklus pendek
didefinisikan sebagai kontaminasi makanan dan air di lingkungan terdekat
melalui tindakan kebersihan dan sanitasi yang tidak memadai, baik melalui
penularan penyakit akut maupun kronis. Transmisi siklus panjang
didefinisikan sebagai kontaminasi terhadap lingkungan yang lebih luas,
seperti pencemaran pasokan air oleh limbah, atau pengolahan air pipa yang
tidak memadai (Gibani et al., 2018). Patogenesis demam tifoid melibatkan 4
proses mulai dari penempelan bakteri ke lumen usus, bakteri bermultiplikasi
di makrofag Peyer’s patch, bertahan hidup di aliran darah dan menghasilkan
enterotoksin yang menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke lumen
intestinal (Ardiaria, 2019).

8
 Gambar. Patogenesis Demam Tifoid

Faktor virulensi utama yang diekspresikan oleh sebagian besar strain

S. Typhi adalah kapsul polisakarida, yang disebut antigen Vi (virulensi).
Kapsul Vi dikodekan oleh lokus viaB, yang terdiri dari beberapa gen yang
diperlukan untuk biosintesis dan ekspor kapsul. Dengan tidak adanya kapsul
Vi, S. Typhi secara inheren lebih sensitif terhadap pembunuhan dalam serum
dibandingkan serovar lain, seperti S. Typhimurium. Kapsul Vi memiliki sifat
imunomodulator yang dianggap berkontribusi terhadap patogenesis penyakit,
termasuk membatasi deposisi komplemen, mengurangi aktivasi kekebalan
tubuh, membantu penghindaran fagositosis, dan menghambat aktivitas
bakterisidal serum. Kapsul Vi merupakan komponen utama vaksin tifoid
parenteral, termasuk vaksin konjugasi baru. Vi-antigen diekspresikan oleh
bakteri lain termasuk Citrobacter freundii, S. Paratyphi C, dan S. Dublin
(Gibani et al., 2018).
Virulensi Salmonella ditentukan oleh toksin tifoid, antigen Vi (kapsul
polisakarida), antigen liposakarida O, dan antigen flagellar H. Strain yang
positif terhadap antigen Vi mempunyai tingkat serangan dua kali lipat dari
strain Vi negatif, bahkan untuk mikroorganisme dengan dosis yang sama.

9
Salah satu perbedaan utama antara Salmonella typhi dan salmonella non-
tifoidal (NTS) adalah adanya antigen Vi pada Salmonella typhi tetapi tidak
ada pada NTS. Peran utama antigen Vi adalah bertindak sebagai agen
antifagositik yang mencegah kerja makrofag, sehingga melindungi antigen O
dari antibodi yang menyebabkan resistensi serum. Antigen H flagela
memberikan mobilitas dan kepatuhan bakteri pada mukosa dinding usus.
Invasi dinding usus dibantu oleh flagela, dan sistem sekresi tipe III mampu
mentransfer protein bakteri ke dalam enterosit dan sel M (sel epitel khusus
yang berfungsi sebagai sel penyaji antigen di mukosa usus atau jaringan
limfoid) atau dengan penetrasi langsung ke dalam usus. mukosa. Bakteri yang
menempel pada sel M diserap dengan cara mencubit sitoplasma yang
mengandung bakteri dan dikeluarkan ke dalam ruang lumen. Dalam proses
ini, sel M rusak, dan lamina basal terekspos. Hal ini memberikan akses mudah
bagi patogen untuk melakukan invasi, sehingga memperburuk kondisi.
Regulator konduktansi transmembran fibrosis kistik (CFTR) dikatakan
penting dalam penyerapan Salmonella; jadi, pasien dengan protein CFTR
abnormal resisten terhadap tipus. Protein yang ditransfer mengaktifkan Rho
GTPase sel inang, yang memicu penataan ulang aktin sehingga pengambilan
protein bakteri terjadi di fagosom tempat bakteri dapat tumbuh. Karakteristik
khusus dari bakteri ini membantu mereka untuk tetap bertahan dalam
kumpulan kekebalan tubuh inang. Salmonella juga menghasilkan molekul
yang menstimulasi pelepasan eicosanoid kemoatraktan epitel, yang menyerap
neutrofil ke dalam lumen dan mempotensiasi kerusakan mukosa. Bakteri
menginduksi proliferasi patch Payer melalui rekrutmen limfosit dan sel
mononuklear dan menginduksi nekrosis dan akhirnya ulserasi yang
memperumit gejala. Patogen mencapai sistem retikuloendotelial melalui
sistem limfatik dan aliran darah, termasuk berbagai organ lainnya, paling
sering melalui kandung empedu di hampir semua kasus. Fase bakteremia
awal (24 jam hingga 72 jam) tidak menunjukkan gejala dan bersifat sementara
karena bakteri ini difagositosis oleh makrofag dan monosit dalam sistem
retikuloendotelial yang disebut bakteremia primer. Kapasitas patogen untuk
tumbuh dalam sel kekebalan ini menjadikannya khas, dan penggandaan

10
bakteri intraseluler dalam sistem retikuloendotelial memaksa bakteri tersebut
masuk kembali ke aliran darah sehingga menyebabkan bakteremia terus
menerus selama beberapa hari dan minggu yang dikenal sebagai bakteremia
sekunder. Bakteremia sekunder adalah fase di mana gejala penyakit muncul.
Seperti bakteri gram negatif lainnya, endotoksin mempunyai peran penting
dalam patogenesis. Lipopolisakarida menginduksi reaksi seperti kejutan, dan
endotoksemia menyebabkan hiperaktif vaskular dan pelepasan katekolamin,
yang menyebabkan nekrosis fokal dan perdarahan (Bhandari et al., 2023).
Bakteri S. typhi bersama makanan atau minuman masuk ke dalam
tubuh melalui mulut.Pada saat melewati lambung dengan suasana asam
banyak bakteri yang mati.Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus
halus, melekat pada sel mukosa kemudian menginvasi dan menembus dinding
usus tepatnya di ileum dan jejunum. Sel M, sel epitel yang melapisi Peyer’s
patch merupakan tempat bertahan hidup dan multiplikasi S. typhi. Bakteri
mencapai folikel limfe usus halus menimbulkan tukak pada mukosa usus.
Tukak dapat mengakibatkan perdarahan dan perforasi usus.Kemudian
mengikuti aliran ke kelenjar limfe mesenterika bahkan ada yang melewati
sirkulasi sistemik sampai ke jaringan Reticulo Endothelial System (RES) di
organ hati dan limpa. Setelah periode proses inkubasi, S. typhi keluar dari
habitatnya melalui duktus torasikus masuk ke sirkulasi sistemik mencapai
hati, limpa, sumsum tulang, kandung empedu dan Peyer’s patch dari ileum
terminal. Ekskresi bakteri di empedu dapat menginvasi ulang dinding usus
atau dikeluarkan melalui feses. Endotoksin merangsang makrofag di hati,
limpa, kelenjar limfoid intestinal dan mesenterika untuk melepaskan
produknya yang secara lokal menyebabkan nekrosis intestinal ataupun sel
hati dan secara sistemik menyebabkan gejala klinis pada demam tifoid.
Penularan Salmonella typhi sebagian besar jalur fekal oral, yaitu melalui
makanan atau minuman yang tercemar oleh bakteri yang berasal dari
penderita atau pembawa kuman, biasanya keluar bersama dengan feses.
Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada
pada keadaan bakterimia kepada bayinya (Ardiaria, 2019) (Nickerson et al.,
2018).

11
II.6 Manifestasi Klinik
Gejala penyakit ini berkembang selama satu sampai dua minggu
setelah seorang pasien terinfeksi oleh bakteri tersebut. Gejala umum yang
terjadi pada penyakit tifoid adalah Demam naik secara bertangga pada
minggu pertama lalu demam menetap (kontinyu) atau remiten pada minggu
kedua. Demam terutama sore/malam hari, sakit kepala, nyeri otot,
anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare. Demam merupakan keluhan
dan gejala klinis terpenting yang timbul pada semua penderita demam tifoid.
Demam dapat muncul secara tiba-tiba, dalam 1-2 hari menjadi parah dengan
gejala yang menyerupai septisemia oleh karena Streptococcus atau
Pneumococcus daripada S. typhi. Sakit kepala hebat yang menyertai demam
tinggi dapat menyerupai gejala meningitis,di sisi lain S. Typhi juga dapat
menembus sawar darah otak dan menyebabkan meningitis. Manifestasi
gejala mental kadang mendominasi gambaran klinis, yaitu konfusi, stupor,
psikotik atau koma. Nyeri perut kadang tak dapat dibedakan dengan
apendisitis. Pada tahap lanjut dapat muncul gambaran peritonitis akibat
perforasi usus (Ardiaria, 2019).
Gejala khas demam enterik adalah nyeri di perut dan demam tinggi,
dengan demam sebagai gejala utama yang muncul pada tahap awal.
Biasanya masa inkubasinya 1-14 hari. Gejala awal yang tidak spesifik
mungkin berhubungan dengan demam tifoid seperti menggigil, sakit kepala
terus-menerus, rasa tidak nyaman pada perut, sembelit, diare, lemas, pusing,
mual dan batuk. Diagnosis yang terlambat atau kegagalan dalam merespons
pengobatan dapat menyebabkan komplikasi serius yang meliputi disfungsi
otak, perforasi dinding usus, perdarahan gastrointestinal, dan syok. Perforasi
ileum terminal adalah komplikasi demam enterik yang paling umum. Infeksi
ulang hanya terjadi jika infeksi primer dihentikan melalui intervensi dini
dengan antibiotik. Perlindungan terhadap tifoid dihasilkan melalui respon
seluler dan humoral. Infeksi alami menginduksi antibodi baik dalam serum
maupun usus. Serangan demam tifoid dapat memberikan perlindungan
seumur hidup jika kuman tersebut masih ada di lingkungan, sehingga

12
 menyebabkan rendahnya tingkat kekebalan tubuh (Mukhopadhyay et al.,
2019).

II.7 Diagnosis Typhoid

Demam tifoid dan paratifoid menimbulkan tantangan dalam diagnosis
klinis, terutama pada anak-anak, karena gejalanya tumpang tindih dengan
penyebab demam lainnya. Metode optimal untuk memastikan diagnosis
adalah melalui kultur darah atau sumsum tulang, yang hasilnya bisa memakan
waktu berhari-hari, dan seringkali tidak mudah didapat di daerah endemik
dengan sumber daya rendah. Kultur darah negatif tidak menyingkirkan
diagnosis. Kultur feses, urin atau empedu dapat dilakukan, namun hasil positif
mungkin mengindikasikan pembawa penyakit kronis dibandingkan infeksi
akut .Kultur bakteri memfasilitasi pengujian kerentanan antimikroba yang
membantu dalam memandu terapi antibiotik yang tepat. Titik henti difusi
cakram dan konsentrasi penghambatan minimal (MIC) mencakup kategori
kerentanan ciprofloxacin (DCS) 'menengah' atau menurun serta kategori
resisten (CLSI 2021). Pilihan lama untuk mendeteksi kategori perantara
mencakup tes kerentanan asam nalidiksat atau kerentanan perfloksasin:
organisme tahan asam nalidiksat (NaR) atau organisme yang resisten terhadap
perfloksasin memiliki kerentanan menengah terhadap ciprofloxacin.Manfaat
tes serologis untuk diagnosis demam enterik dibatasi oleh masih adanya hasil
positif setelah infeksi sebelumnya. Tes diagnostik yang lebih baru
menggunakan uji imunosorben terkait-enzim (ELISA), platform
imunokromatografi, dan amplifikasi asam nukleat sedang dikembangkan,
namun tidak ada yang terbukti cukup sensitif dan spesifik untuk diadopsi
secara luas dalam diagnostik klinis rutin. Lebih lanjut, tes serologis, seperti
tes Widal dan tes diagnostik cepat komersial, tidak dapat memastikan
penyakit pada fase akut. Tes Widal kurang memiliki sensitivitas dan
spesifisitas, dan sensitivitas serta spesifisitas sedang dari tes diagnostik cepat
yang tersedia (seperti tes tifoid Typhidot-M, TUBEX, dan Test-it) tidak
mendukung penggunaannya sebagai pengganti kultur darah untuk
mendiagnosis demam enteric (Kuehn et al., 2022).

13
Disisi lain, terdapat uji yang direkomendasikan sebagai pemeriksaan
penunjang tifoid, yaitu : (Bharmoria et al., 2017) (Veeraraghavan et al., 2018)
(Bhandari et al., 2023)
a. Pemeriksaan PCR
Pemeriksaan whole blood culture PCR terhadap S. Typhi hanya
membutuhkan waktu kurang dari 8 jam, dan memiliki sensitivitas yang
tinggi sehingga lebih unggul dibanding pemeriksaan biakan darah biasa
yang membutuhkan waktu 5–7 hari. In-flagelin PCR terhadap S. Typhi
memiliki sensitivitas 93,58% dan spesifisitas 87,9%. Pemeriksaan
nestedpolymerase chain reaction (PCR) menggunakan primer H1-d
dapat digunakan untuk mengamplifikasi gen spesifik S. typhi dari darah
pasien dan merupakan pemeriksaan diagnostik cepat yang menjanjikan.
Pemeriksaan nested PCR terhadap gen flagelin (fliC) dari S. typhi dapat
dideteksi dari spesimen urin, darah maupun tinja.
b. Pemeriksaan serologis
Pemeriksaan serologis demam tifoid secara garis besar terbagi atas
pemeriksaan antibodi dan pemeriksaan antigen. Pemeriksaan antibodi
paling sering dilakukan saat ini, termasuk didalamnya adalah test Widal,
test Hemaglutinin (HA), Countercurrent immunoelectrophoresis (CIE),
dan test cepat/rapid test (Typhidot, TUBEX). Sedangkan pemeriksaan
antigen S. Typhii dapat dilakukan melalui pemeriksaan protein antigen
dan protein Vibaik menggunakan ELISA/ koaglutinasi namun sampai
saat ini masih dalam penelitian jumlah kecil.
a) Pemeriksaan serologis test cepat/rapid test
Pemeriksaan serologis test cepat antibodi S. Typhi saat ini merupakan
diagnostik bantu yang paling banyak dilaporkan dan dikembangkan,
mengingat sebagian besar penderita demam tifoid adalah penduduk
negara berkembang dengan sarana laboratoriumnya terbatas. Alat
diagnostik seperti Typhidot dan Tubex mendeteksi antibodi IgM
terhadap antigen spesifik outermembrane protein (OMP) dan O9
lipopolisakarida dari S. Typhi. Telah banyak penelitian yang
membuktikan bahwa pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan

14
 spesifisitas hampir 100% pada pasien demam tifoid dengan biakan
darah positif S. Typhi. Pemeriksaan antibodi IgM terhadap antigen O9
lipopolisakarida S. Typhi (Tubex)R dan IgM terhadap S. Typhi
(Typhidot)R memiliki sensitivitas dan spesifisitas berkisar 70% dan
80%.
b) Pemeriksaan Widal
Pemeriksaan Widal mengukur kadar antibodi terhadap antigen O dan
H dari S. Typhi dan sudah digunakan lebih dari 100 tahun.
Pemeriksaan Widal memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang
rendah, sehingga penggunaannya sebagai satu-satunya pemeriksaan
penunjang di daerah endemis dapat mengakibatkan overdiagnosis.
Pada umumnya antibodi O meningkat di hari ke-6-8 dan antibodi H
hari ke 10-12 sejak awal penyakit. Interpretasi pemeriksaan Widal
harus dilakukan secara hati-hati karena dipengaruhi beberapa faktor
yaitu stadium penyakit, pemberian antibiotik, teknik laboratorium,
endemisitas dan riwayat imunisasi demam tifoid. Sensitifitas dan
spesifisitas Widal rendah tergantung, kualitas antigen yang
digunakan, bahkan dapat memberikan hasil negatif hingga 30% dari
sampel biakan positif demam tifoid. Pemeriksaan Widal memiliki
sensitivitas 69%, spesifisitas 83%. Hasil pemeriksaan Widal positif
palsu dapat terjadi oleh karena reaksi silang dengan non-typhoidal
Salmonella, infeksi bakteri enterobacteriaceae lain, infeksi dengue
dan malaria, riwayat imunisasi tifoid atau standardisasi reagen yang
kurang baik. Hasil negatif palsu dapat terjadi karena teknik
pemeriksaan tidak benar, penggunaan antibiotik sebelumnya, atau
produksi antibodi tidak adekuat.
c. Pemeriksaan hematologi
Pemeriksaan hematologi untuk demam tifoid tidak spesifik.
Leukopeni sering dijumpai namun bisa terjadi leukositosis pada
keadaan adanya penyulit misalnya perforasi. Trombositopenia dapat
terjadi, namun bersifat reversibel. Anemia pada demam tifoid dapat
disebabkan depresi sumsum tulang dan perdarahan intra intestinal.

15
 Pada hitung jenis dapat ditemukan aneosinofilia dan limfositosis
relatif. Pada demam tifoid dapat terjadi hepatitis tifosa ditandai
peningkatan fungsi hati tanpa adanya penyebab hepatitis yang lain.

Gambar. Pendekatan Diagnosis Demam Tifoid

II.8 Tatalaksana
Monoterapi antimikroba biasanya digunakan untuk mengobati
demam enterik, namun pilihan obat yang optimal dan durasi terapi
bergantung pada pola resistensi antimikroba yang lazim secara lokal. Pola
resistensi yang umum mencakup kombinasi resistensi plasmid terhadap
antimikroba yang lebih tua (kloramfenikol, amoksisilin, dan trimethoprim-
sulphamethoxazole - resistensi multi-obat), kerentanan atau resistensi
menengah (non-kerentanan) terhadap fluoroquinolon dan azitromisin,
biasanya dimediasi oleh mutasi gen situs target, dan resistensi terhadap
ceftriaxone dan cefixime disebabkan oleh gen beta laktamase spektrum luas.
Terjadinya pola resistensi yang berbeda-beda bervariasi dan terus
berkembang menurut lokasi dan waktu. Terapi kombinasi antimikroba
merupakan pilihan pengobatan yang potensial. Kombinasi seperti
ceftriaxone/ciprofloxacin, telah umum digunakan di AS , uji coba

16
perbandingan kecil antara monoterapi versus terapi kombinasi di Nepal
mencakup kombinasi ceftriaxone/azithromycin dan cefixime/azithromycin
(Zmora 2018), dan terapi kombinasi saat ini sedang dilakukan. dievaluasi
dalam RCT multi-pusat yang sedang berlangsung (NCT04349826). Manfaat
terapi kombinasi kombinasi antimikroba belum terbukti secara
meyakinkan.Rekomendasi terkini mengenai durasi pengobatan antimikroba
meliputi 5 hingga 10 hari untuk pengobatan oral dengan fluoroquinolone atau
azithromycin, dan 7 hingga 14 hari untuk sefalosporin. Pengobatan intravena
dengan karbapenem sering digunakan ketika resistensi ceftriaxone terjadi
pada pasien dengan penyakit parah. Durasi terapi antimikroba bertujuan
untuk melanjutkan pengobatan selama dua sampai tiga hari pasca demam.
Penggunaan obat dipengaruhi oleh tingkat keparahan penyakit, ketersediaan
obat, ketersediaan fasilitas untuk pemberian obat intravena, dan pola
resistensi lokal (Kuehn et al., 2022).
Menurut KEMENKES No. 36 tahun 2006, penatalaksanaan
penyakit tifoid mimiliki beberapa tujuan yang diharapkan untuk dicapai :
a. Optimalisasi pengobatan dan mempercepat proses penyembuhan
b. Observasi tehadap perjalanan penyakit
c. Minimaliasi angka komplikasi
d. Sebagai proses isolasi untuk menjamin pencegahan terhadap pencemaran
dan atau kontaminasi.
Demam tifoid biasanya diobati dengan fluoroquinolone, sefalosporin
generasi ketiga, atau azitromisin. Terapi antibiotik harus didasarkan pada
sensitivitas kultur dan jika empiris, harus didasarkan pada pola resistensi obat
di area tersebut. Pilihan terapi antibiotik menjadi semakin menantang dengan
meningkatnya prevalensi strain yang resisten terhadap antibiotik. Di banyak
wilayah di Asia Selatan, lebih dari 80% S. Typhi yang diisolasi tidak rentan
terhadap fluoroquinolones (Kim & Bansal, 2022). Pada kasus demam tifoid
yang parah, ceftriaxone IV (2 g per hari) selama 10-14 hari diberikan diikuti
dengan azitromisin (20 mg/kg per hari) selama 7 hari. Untuk DCS S. Typhi
yang menyebabkan demam tifoid tanpa komplikasi, terapi fluoroquinolone
harus dihindari. Jika perlu, dosis ciprofloxacin yang lebih tinggi (20 mg/kg

17
per hari) mungkin lebih efektif dalam mengobati kasus demam tifoid ringan.
Namun, dengan terapi fluoroquinolone, penurunan suhu demam,
kekambuhan, dan pengangkutan feses dapat diperkirakan akan tertunda. Oleh
karena itu, pengobatan dengan azitromisin (20 mg/kg per hari) selama 7 hari
dianjurkan untuk mengobati kasus tanpa komplikasi (Kuehn et al., 2022)
(Veeraraghavan et al., 2018)

Gambar. Tatalaksana Demam Tifoid

II.9 Pencegahan

Pencegahan yang dilakukan memerlukan adanya kontribusi lintas

sektoral dari pelaku kesehatan, pemerintah dan masyarakat. Pencegahan
yang efektif dengan program yang disusun dengan cermat di Indonesia
adalah vaksinasi. Vaksin kuman utuh konvensional yang diberikan secara
parenteral sudah lama dikenal dan digunakan di Indonesia. Sejak tahun
1960-an, program imunisasi menggunakan vaksin tersebut untuk bayi-bayi
dihentikan karena efek sampingnya. Sejak saat itu insidens demam tifuid
meningkat. Saat ini terdapat dua vaksin untuk demam tifuid yang relatif
baru dan beredar di Indonesia, yaitu vaksin Ty2la (Vvotiv®), yang
merupakan vaksin oral yang dilemahkan dalam formulasi kapsul enteric
coated yang memiliki efisiensi 42-53%, dan vaksin parenteral Vi
polisakharida kapsul (TyphimVi®) yang mengandung antigen Vi S. typhi
yang dimurnikan dan memiliki efisiensi 64-80%. Parenteral Vi
polysaccharide dan vaksin oral Ty21a hingga sekarang merupakan vaksin
yang direkomendasikan di berbagai negara. Vaksin Vi polysaccharide
diberikan dalam injeksi dosis tunggal yang dapat diberikan pada individu
dewasa dan anak dengan usia ≥ 2 tahun, sedangkan vaksin oral Ty21
diberikan dalam 4 kali dosis pemberian selama 1 minggu yang dapat

18
 diberikan bagi individu dewasa dan anak usia ≥ 6 tahun (Jackson, et al.,
2015) (Mukhopadhyay et al., 2019).

Gambar. Vaksin Demam Tifoid

Pemberian vaksin tak luput dari efek samping yang dimiliki. Di

Indonesia, laporan tentang adanya efek samping pemberian vaksin tifoid
masih belum terakomodir dengan tepat akibat dari limitasi data dan
transparansi konsumen dalam laporan efek samping vaksin tifoid. Di
Amerika serikat, dilakukan studi analisis data yang menyebutkan bahwa efek
samping pemberian vaksin parenteral Vi yang umum terjadi adalah rasa nyeri
pada lokasi injeksi (77%), sensitifitas pada rasa sentuhan (75%) dan nyeri
otot (39%). Pada penelitian postmarketing surveillance yang dilakukan oleh
U.S. Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS) dari tahun 1995 –
2002 menjabarkan sekitar 0.3 kasus berat dari efek samping pemberian
vaksin per 100.000 pasien. Pemberian vaksin Ty21a secara oral memberikan
efek samping yang lebih minimal. Hanya sekitar 10% dari setiap laporan
berupa nyeri abdomen (6,4%), nausea (5,8%), pusing (4,8%), demam (3,3%),
diare (2,9%), mual dan muntah (1,5%), atau nyeri kulit (1,0%) (Jackson, et
al., 2015).

II.10 Komplikasi
Komplikasi terjadi pada 10% hingga 15% pasien yang terinfeksi
Salmonella enterica serotype typhi. Meskipun banyak komplikasi telah
dijelaskan dalam literatur, komplikasi yang paling umum adalah perdarahan
gastrointestinal, perforasi usus, ensefalopati tifoid, dan kekambuhan.

19
Perdarahan gastrointestinal terjadi pada 10% pasien rawat inap dan
berhubungan dengan nekrosis dan erosi patch Peyer melalui usus kecil. Pada
sebagian besar kasus, perdarahan dapat sembuh dengan sendirinya dan tidak
memerlukan intervensi lebih lanjut atau transfusi darah. Perforasi usus terjadi
pada sekitar 2% pasien rawat inap dan biasanya terjadi di ileum. Ensefalopati
tifoid dapat muncul dengan berbagai gejala termasuk agitasi, delirium, atau
jika tidak diobati, koma. Mereka yang menderita komplikasi ini dalam bentuk
lanjut mungkin menunjukkan “fasies tifoid” yang ditandai dengan wajah
kurus dan memerah dengan ekspresi apatis dan menatap. Kekambuhan dapat
terjadi pada 10% pasien dalam waktu 2 hingga 3 minggu setelah resolusi awal
demam. Namun, kerentanan terhadap antibiotik biasanya sama dengan
infeksi awal dan lebih kecil kemungkinannya untuk mengalami infeksi
sekunder dengan strain yang berbeda (Bhandari et al., 2023).
Ensefalopati tifoid dapat terjadi pada 17% pasien dengan angka
kematian mencapai 55%. Meskipun sakit kepala sering dilaporkan, gejala
neurologis lainnya, termasuk ketidakteraturan tidur, psikosis akut, mielitis,
meningitis, kekakuan otot, dan defisit neurologis fokal. Miokarditis dan
nefritis adalah akibat dari fenomena toksik. Infeksi tulang dan sendi lebih
sering terjadi pada anak-anak yang menderita anemia sel sabit,
hemoglobinopati, dan penyakit tulang yang sudah ada sebelumnya, dan paling
sering menyerang tulang panjang, terutama tulang paha, tibia, dan humerus.
Keterlibatan sendi pada pasien ini menyebabkan artritis septik. Pasien dengan
antigen HLA-B27 memiliki kemungkinan lebih tinggi terkena arthritis
reaktif. Organ yang sebelumnya rusak, seperti infark dan aneurisma aorta,
merupakan tempat tersering terjadinya abses metastatik. Komplikasi
meningkat karena lamanya penyakit sebelum dirawat di rumah sakit, lamanya
dirawat di rumah sakit, teknik terapi antibiotik, dan gangguan kekebalan pada
pasien yang lemah karena penyakit kronis seperti kanker, TBC, dan HIV.
Hampir 3% pasien yang tidak mendapat pengobatan yang memadai menjadi
karier kronis. Pasien tipus yang tidak diobati secara memadai akan terus
mengeluarkan bakteri dan dianggap sebagai pembawa penyakit kronis.
Bakteri tifus stadium kronis berkolonisasi di kandung empedu, dan jika tidak

20
diobati, dapat dikaitkan dengan kanker kandung empedu (Ashurst et al.,
2023).

II.11 Prognosis

Prognosis dari demam tifoid sangat bergantung pada kecepatan

penegakan diagnosis dan penatalaksanaan yang adekuat. Secara umum,
angka mortalitas akibat dari kasus yang tidak diberikan penatalaksanaan
adalah 15%-30%. Sedangkan pada kasus yang segera dilakukan
penatalaksanaan yang tepat memiiki angka mortalitas kurang dari 1%.
(Brusch, 2019). Perkiraan rata-rata kematian kasus global pada semua usia
sebesar 0,95% (0,54 hingga 1,53) pada tahun 2017, konsisten dengan
pendapat para ahli bahwa kematian kasus adalah sekitar 1% dengan
pengobatan. Perkiraan kasus kematian yang lebih tinggi terjadi pada anak-
anak dan orang dewasa lanjut usia, serta di negara-negara berpenghasilan
rendah . Demam tifoid memiliki angka kematian yang rendah jika diketahui
sejak dini dan diobati dengan antimikroba yang efektif; keterlambatan
pengobatan, pengobatan antimikroba yang tidak efektif, atau kurangnya
perawatan medis yang berkualitas menyebabkan peningkatan komplikasi dan
angka kematian kasus secara signifikan (Kuehn et al., 2022).

21
 BAB III
KESIMPULAN

Demam tifoid merupakan penyakit infeksi akut pada usus halus yang
disebabkan oleh Salmonella typhi. Salmonella yang mencemari makanan
dan minuman menyebabkan demam tifoid. Diagnosis yang terlambat dan
pengobatan yang salah dapat berakibat fatal pada pada penderita demam
tifoid karena menyebabkan pendarahan saluran cerna yang mengakibatkan
kematian
Penyakit tifoid disebakan oleh Salmonella typhi yaitu bakteri enterik
gram negatif berbentuk basil dan bersifat patogen pada manusia. Penyakit
ini mudah berpindah dari satu orang ke orang lain yang kurang menjaga
kebersihan diri dan lingkungannya yaitu penularan secara langsung jika
bakteri ini terdapat pada feses, urine atau muntahan penderita dapat
menularkan kepada orang lain dan secara tidak langsung melalui makanan
atau minuman.
Tatalaksana penyakit tifoid dibagi menjadi 2 klasifikasi, yaitu
pengobatan untuk penyakit tifoid tanpa komplikasi dan pengobatan untuk
kasus tifoid dengan komplikasi atau penyulit. Pengobatan yang
direkomendasikan membutuhkan waktu pemberian selama 7 hari bagi kasus
tanpa komplikasi, sedangkan untuk kasus berat yang tidak memungkinkan
untuk dilakukan pemberian secara per oral (PO) memerlukan waktu selama
14 – 21 hari.

22
 DAFTAR PUSTAKA

Ardiaria, M., 2019. Epidemiologi, Manifestasi Klinis, dan Penatalaksanaan Demam Tifoid.
Journal of Nutrition and Health, 7(2), pp. 32-38.

Ariyanti, T. & Supar, 2018. Problematik Salmonellosis pada Manusia. Lokakarya Nasional
Penyakit Zoonosis , pp. 161-171.
Ashurst, J. V., Truong, J., & Woodbury, B. (2023). Typhoid Fever (Salmonella Typhi). In

StatPearls. StatPearls Publishing.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519002/

Bhandari, J., Thada, P. K., & DeVos, E. (2023). Typhoid Fever. In StatPearls. StatPearls

Publishing. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557513/

Bharmoria, A., Shukla, A., & Sharma, K. (2017). Typhoid Fever as a Challenge for

Developing Countries and Elusive Diagnostic Approaches Available for the

Enteric Fever. International Journal of Vaccine Research, 2(2).

https://symbiosisonlinepublishing.com/vaccine-research/

Crump, J. A. (2019). Progress in Typhoid Fever Epidemiology. Clinical Infectious

Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America,

68(Suppl 1), S4–S9. https://doi.org/10.1093/cid/ciy846

Gibani, M. M., Britto, C., & Pollard, A. J. (2018). Typhoid and paratyphoid fever: A call

to action. Current Opinion in Infectious Diseases, 31(5), 440–448.

https://doi.org/10.1097/QCO.0000000000000479

Kim, S. H., & Bansal, J. (2022). A Rare Case of Typhoid Fever in the United States

Associated With Travel to Mexico. Cureus, 14(2), e22316.

https://doi.org/10.7759/cureus.22316

23
Kuehn, R., Stoesser, N., Eyre, D., Darton, T. C., Basnyat, B., & Parry, C. M. (2022).

Treatment of enteric fever (typhoid and paratyphoid fever) with cephalosporins.

The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022(11), CD010452.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD010452.pub2

Mukhopadhyay, B., Sur, D., Gupta, S. S., & Ganguly, N. K. (2019). Typhoid fever:

Control & challenges in India. The Indian Journal of Medical Research, 150(5),

437–447. https://doi.org/10.4103/ijmr.IJMR_411_18

Neupane, D. P., Dulal, H. P., & Song, J. (2021). Enteric Fever Diagnosis: Current

Challenges and Future Directions. Pathogens, 10(4), 410.

https://doi.org/10.3390/pathogens10040410

Nickerson, K. P., Senger, S., Zhang, Y., Lima, R., Patel, S., Ingano, L., Flavahan, W. A.,

Kumar, D. K. V., Fraser, C. M., Faherty, C. S., Sztein, M. B., Fiorentino, M., &

Fasano, A. (2018). Salmonella Typhi Colonization Provokes Extensive

Transcriptional Changes Aimed at Evading Host Mucosal Immune Defense

During Early Infection of Human Intestinal Tissue. eBioMedicine, 31, 92–109.

https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2018.04.005

Veeraraghavan, B., Pragasam, A. K., Bakthavatchalam, Y. D., & Ralph, R. (2018).

Typhoid fever: Issues in laboratory detection, treatment options & concerns in

management in developing countries. Future Science OA, 4(6).

https://doi.org/10.4155/fsoa-2018-0003

24