Laporan Pasien

Pasien 1.
Menon krisna kaban, perempuan, 58 tahun

Anamnesis
KU : pasien mengeluh nyeri kepala yang dirasakan pasien pada seluruh kepala, nyeri kepala
dirasakan memberat saat bangun tidu dan mengedan. Pasien juga mengeluh kejang. Yang dirasakan
sebantak 2 x , kejang dialami pasien dengan durasi sekitar 5 menit, kejang bersifat kelojotan pada
seluruh tubuh, sebelum kejang pasien sadar, saat kejang pasien sadar, setelah kejang pasien tidak
sadar, jarak antar kejang yaitu 6 jam, pasien juga mengeluh sesak nafas yang dialami selama 1
tahun, pasien diketahui diagnosis CA paru pada bulan November 2021

RPT : CA paru
RPO :

Pemeriksaan Fisik
Status Presens
Sens : CM
TD : 130/80 mmHg
HR : 99 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,5 0C
SaO2 : 97% NRM 15 lpm

Status Neurologis
Sens : CM
TIK : Nyeri kepala (+), muntah menyembur (-), kejang (+)
TRM : Kaku kuduk (-)

Nervus Kranialis:
NI : dalam batas normal
N II, III : Pupil bulat isokor, ka ⌀ 3mm/ ki 3 mm, RC +/+
N III, IV, VI : Gerakan bola mata Normal (+/+)
NV : Buka tutup mulut (+)
N VII : sudut mulut simetris
N VIII : sulit dinilai
N IX, X : uvula (+)
N XII : lidah dijulurkan medial

Refleks fisiologis:
B/T : ++/++ ++/++
Tonus : normotonus
Klonus : tidak ditemukan
Trofi otot : eutrofi

APR/KPR : ++/++ ++/++

Tonus : normotonus
Klonus : tidak ditemukan
Trofi otot : eutrofi

Refleks Patologis:
H/T : -/- -/-
Babinski :- -

Kekuatan Motorik:
Sulit dinilai, kesan lateralisasi ESD : EID : 44444/44444
ESS / EIS : 55555/55555

Sensorik:
Proprioseptif : sulit dinilai
Eksteroseptif : sulit dinilai

Otonom : terpasang NGT dan kateter urine

Pemeriksaan Laboratorium
Hb/Ht/Leu/Plt : 11.9/38.5/23.570/162000
Na/K/Cl : 128/5.0/92 mEq/L
Ur/Cr/BUN : 66/0.82/31 mg/dL
GDS : 104 mg/dl
Swab antigen : negative
D dimer : >4000 ng/mL
Fibrinogen : mg/dL
Albumin : g/dL
pT : (13.6)
INR :
apTT : (19.2)
TT : (33.6) detik
Asam laktat : mmol/L
Procalcitonin : ng/mL
Anti HIV :
pH/pCO2/pO2/HCO3 : 7.420/30.0/208.0/19.5

Pemeriksaan Penunjang
EKG

Interpretasi:
Foto Thoraks AP Erect
Perselubungan homogen pada seluruh paru kiri
Kesan: efusi pleura ec CA paru kiri

CT scan Head non kontras

Lesi hiperdens daerah frontal
Kesan:

Diagnosis
Diagnosis Fungsional : Secondary Headache + Generalize onsoet motor tonik klonik
Diagnosis Anatomi : Parietal
Diagnosis Etiologi : SOL Intrakranial
Diagnosis Kerja : secondary headache + generalize onsed tonik clonic seizure + hemiparase
sinistra ec Brain metastase + Efusi Pleura ec Ca Paru kiri

TS Neurologi
Inj deksametasson 5 mg/6j
Fenitoin 3 x 100 mg
Rencana di EEG dan MRI jika transportable

Terapi paru
 IVFD Nacl 0,9% 20gtt/i
 Inj. Nerofen 1gr/8j
 Inj. Levofloxacin 750mg/24j
 Inj. Ketorolac 30mg/8j
 Inj. Ranitidine 50mg/12j
 Nebul Ventolin 2,5mg/8j
 Nebul 0,5mg/8j
 Kodein 3x20mg