1. Ny.

Asmarida Lubis, Pr, 65 tahun dengan diagnosis Apatis ec Ensefalopati Sekunder ec Hiponatremia
(107) + Covid -19 terkonfirmasi derajat sedang

Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran sejak 3 hari yang lalu

Penurunan kesadaran terjadi secara perlahan-lahan, pasien awalnya tidak selera makan dan minum, ,
badan lemas dan cenderung untuk tertidur namun pasien masih dapat dibangunkan

Riwayat nyeri kepala (-), muntah menyembur (-), kejang(-), Keluhan bicara celat (-), gangguan lapang
pandang (-). Riwayat Kelemahan anggota gerak (-). Riwayat stroke sebelumnya (-), Riwayat Penyakit
Jantung, DM tipe 2 tidak dijumpai, Riwayat dyspepsia (+)

-berdasarkan keterangan keluarga pasien, pasien tidak mau makan dan minum selama3 hari ini, mual
(+), muntah (+), diare (-). Pasien juga sempat di pasang infus dan dirawat di rumah selama 3 hari, namun
tidak ada perbaikan

-pasien juga mengeluhkan batuk sejak 4 hari ini, batuk berdahak (-), darah (-). nyeri dada tidak dijumpai,
sesak napas tidak dijumpai, Riwayat demam (+).

RPT : dyspepsia

RPO : omeprazole

Pemeriksaan Fisik

Status Present

Sens : Apatis (E4, M6, V4)

TD : 150/80 mmHg

HR : 83x/min, reguler

RR : 22 x/min

T : 38 °C

SpO2 : 95% O2 nasal kanul 6l/i

Status Neurologis

TIK : Nyeri kepala yang hebat (-), muntah menyembur (-), kejang (-)

TRM : Kaku kuduk (-)

Nervus Kranialis

N I : Sulit dinilai

N II, III : Pupil Bulat Isokor, ⌀ 3 mm/3mm, RCL & RCTL (+/+)

N III, IV, VI : dolls eye phenomenon (+/+)

N V : Reflek kornea (+/+)

N VII : Sudut mulut simetris

N VIII : Pendengaran dan keseimbangan sulit dinilai

N IX, X : uvula medial

N XI : Sulit dinilai

N XII : Lidah istirahat medial

Refleks Fisiologis

B/T : ++/++ ++/++

Tonus : Normotonus

Trofi otot : Eutrofi

APR/KPR : ++/++ ++/++

Tonus : Normotonus

Klonus : Tidak ditemukan

Trofi otot : Eutrofi

Refleks Patologis

H/T : -/- -/-

Babinski : -/-

Klonus -/-

Kekuatan Motorik

Sulit dinilai, kesan lateralisasi tidak dijumpai

Sensorik

Propioseptif : sulit dinilai

Eksteroseptif : sulit dinilai

Hasil lab (19/5/21)

Hb/Leuko/PLT : 13,1/12.680/198.000

GDS : 130

Ureum/kreatinin : 53.80/1.01

Na/K/Cl : 107/3.20/70

Swab antigen Covid -19 : (+)

EKG : Sinus Ritme, 72x/I, ST elevasi (-)

Foto Thoraks : terlampir

Diagnosis : diagnosis Apatis ec Ensefalopati Sekunder ec Hiponatremia (107) + Covid -19 terkonfirmasi
derajat sedang

Terapi

Departemen Neurologi

- Bed rest, Head Up 30

- Pasang NGT

- IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/I makro gandeng IVFD NaCl 3% 10 gtt/I makro sedang jalan flash I

 kebutuhan natrium (135-107)x70x0,6 = 4 flash NaCl 3%

-KSR 1x600 mg

- -ACC raber, Perbaikan / Subsitusi Elektrolit -> observasi kesadaran pasien post subsitusi

Departemen Paru

Assessment : Suspek Covid 19 derajat kritis

- O2 6l/i

- IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/I makro gandeng IVFD NaCl 3% 10 gtt/I makro sedang jalan flash I

- Inj. Deksamethasone 1 amp/12 jam

- Inj. Levofloxacin 750 mg/ hari

- Inj. Vitamin C 500 mg/12 jam

- Vitamin D 1x5000 iu

- R/ RT PCR tanggal 19/05