Laporan Pasien

Pasien 1.
Agus Wahyudi, LK , 34

Anamnesis
KU : Nyeri kepala
T : Hal ini dialami pasien selama 6 bulan ini yang dirasakan pasien semakin lama semakin
memberat. Nyeri kepala dialami pada seluruh bagian kepala. Nyeri kepala dirasakan dirasakan
bertambah berat bila bangun tidur, dan mengedan. Nyeri kepala dirasakan tidak berkurang
meskipun minum obat Pereda nyeri. Pasien juga. Riwayat kejang dijumpai 2 x. kejang dirasakan
dengan durasi 2 menit. Kejang dirasakan pada seluruh tubuh yang bersifat kaku dan kelojotan pada
seluruh tubuh, sebelum kejang pasien sdar, saat kejang pasien tidak sadar, dan setelah kejang pasien
sadar, Riwayat muntah menyembur disangkal, Riwayat demam disangkal, Riwayat stroke
disangkal, Riwayat hipertensi dan DM disangkal

RPO : Paracetamol

Pemeriksaan Fisik
Status Presens
Sens : CM
TD : 130/80 mmHg
HR : 72 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,5 0C

Status Neurologis
Sens : CM
TIK : Nyeri kepala (+), muntah menyembur (-), kejang (+)
TRM : Kaku kuduk (-)

Nervus Kranialis:
NI : Normosmia
N II, III : Pupil bulat isokor, ka ⌀ 3mm/ ki 3 mm, RC +/+
N III, IV, VI : Gerakan bola mata (+/+)
NV : Buka tutup mulut (+)
N VII : sudut mulut simetris
N VIII : sudut mulut simetris
N IX, X : uvula medial (+)
N XII : lidah dijulurkan medial

Refleks fisiologis:
B/T : ++/++ ++/++
Tonus : normotonus
Klonus : tidak ditemukan
Trofi otot : eutrofi

APR/KPR : ++/++ ++/++

Tonus : normotonus
Klonus : tidak ditemukan
Trofi otot : eutrofi

Refleks Patologis:
H/T : -/- -/-
Babinski :- -

Kekuatan Motorik:
ESD/EID : 55555/55555
ESS /EIS : 55555/55555

Sensorik:
Proprioseptif : sulit dinilai
Eksteroseptif : sulit dinilai

Otonom :

Pemeriksaan Laboratorium
Hbt/Leu/Plt : 16/13230/345.000
Na/K/Cl : 134/4.5/105 mEq/L
Ur/Cr : 17/0,79 mg/dL
GDS : 125 mg/dl
D dimer : ng/mL
Fibrinogen : mg/dL
Albumin : g/dL
TT : (33.6) detik

Pemeriksaan Penunjang

FOTO THoraks
Dalam batas normal

Head CT scan
Lesi hipodens daerah lobus frontalis kanan

MRI BRAIN (dengan kontras)

Kesimpulan: lesi primer otak lobus frontalis kiri dengan herniasi subfalksin ke kanan disertai edema
hemisfer serebri kiri.

EEG : EEG Abnormal dengan perlambatan difus

Diagnosis
Diagnosis Fungsional : Secondary Headache
Diagnosis Anatomi : Lobus Frontalis kanan
Diagnosis Etiologi : Tumor Primer
Diagnosis Kerja : Secondary Headache + General onset tonik klonik seizure ec Tumor Primer
Intrakranial

Terapi
IVFD Rsol 20 gtt/I
Inj ranitidine 50 mg/12j
Inj Deksametason 10 mg/iv  inj Tappering off
Paracetamol 3 x 1000mg
Fenitoin 3 x 100 mg