CASE REPORT SESSION

Preseptor: dr. Mirna Sobana, SpBS, M.Kes

Identitas
Nama : Ny. Ika
Umur : 37 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mutiara I, Lembang
Masuk rumah sakit : 22 September 2016
Tanggal Pemeriksaan : 21 September 2016
Anamnesa
Keluhan Utama : Pandangan buram
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 2 tahun SMRS, pasien mengeluhkan
pandangan buram pada kedua mata. Pada awalnya
pasien mengeluh penurunan lapang pandang kiri
yang semakin memburuk. Sejak 3 bulan lalu mata kiri
menjadi buta. Keluhan disertai nyeri kepala yang
hilang timbul yang membaik dengan obat. Keluhan
tidak disertai dengan demam, mual, muntah,
perubahan emosi, kejang, dan penurunan kesadaran.
 Keluhan tidak disertai pandangan ganda, baal
pada wajah, mulut mencong, dan bicara rero. Keluhan
juga tidak disertai dengan adanya gangguan
menstruasi.
Riwayat trauma pada mata sebelumnya tidak
ada. Riwayat operasi pada mata sebelumnya tidak
ada. Riwayat gangguan penciuman, pendengaran,
menelan tidak ada. Riwayat tekanan darah tinggi,
stroke, kolesterol tinggi ataupun kencing manis tidak
ada. Riwayat kelemahan anggota gerak tidak ada.
Karena keluhannya pasien dibawa ke RS Mata
Cicendo dan dirujuk ke Bedah Saraf untuk dilakukan
MRI kepala kontras.
Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82X/menit
Respirasi : 20X/menit
Suhu : afebris
Gizi : Cukup
Turgor : Baik
B. Status interna
Kepala : Normocephal
Mata
Conjunctiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
Tonsil T1-T1 normal, faring tidak
hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar
JVP tidak meningkat
 Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
Paru-paru : VBS kanan = kiri, rc -/-, wh -/-
Jantung : Batas kanan di LSD, batas kiri
jantung jari LMCS, batas atas ICS 3
parasternal kiri, bunyi jantung murni reguler
Abdomen : Datar, lembut
Hepar, lien tidak teraba
Bising usus (+) normal
Ekstremitas: Deformitas (-), akral hangat, CRT < 2
C. Pemeriksaan lokalis
Tidak ditemukan kelainan

D. Status Neurologis
Kesadaran GCS: E4, M6, V5 = 15

Rangsang meningen

Kaku kuduk : (-)

Tanda Lasegue : tidak terbatas
Tanda Kernig : tidak terbatas
Tanda Brudzinski I/II/III : (-)
 Sistem Saraf Otak
N I : Penciuman: Subjektif kesan normal
Objektif baik
N II : Ketajaman Penglihatan : OD : >6/60
OS : NLP
Funduscopy : OD: papil batas tegas
OS : papil atrophy
N III/IV/VI : Ptosis: -/-
Strabismus : -/-
Exophthalmus : -/-
Nystagmus : -/-
Gerakan bola mata : OD : baik ke segala
arah; OS : baik ke segala arah
Pupil: Bulat, anisokor, OD : 3 mm, OS : 5
mm
Refleks cahaya : +/-
Posisi mata : di tengah
N V : Sensorik
Rasa raba : Kesan normal
Rasa nyeri : Kesan normal
Suhu : Kesan normal
N V : Motorik dalam batas normal
N V : Reflex dalam batas normal
N VII : Angkat alis mata : simetris
Lipatan hidung : simetris
Memejamkan mata : baik
Plika nasolabialis : simetris
Gerakan wajah : baik
Rasa kecap 2/3 anterior lidah : baik
N VIII : Pendengaran : baik
Keseimbangan : tidak dilakukan
N IX/X: Suara/bicara : baik
Kontraksi palatum : baik
Menelan : baik
N XI: Angkat bahu : baik, simetris
Menengok ke kanan-kiri : baik
N XII: Gerakan lidah : baik
Deviasi : (-)
Atrofi : (-)
Tremor/fasikulasi : (-)
 Motorik
Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi
Anggota badan atas 5/5 Normotonus (-) (-)
Anggota badan atas 5/5 Normotonus (-) (-)
Gerakan involunter (-)

Sensorik
Permukaan : rasa raba : normal
rasa nyeri : normal
rasa suhu : normal
Dalam : kesan normal
 Koordinasi
Cara bicara : baik
Tremor : -/-
Tes telunjuk hidung : baik
Tes tumit lutut : baik
Tes Romberg : baik
Saraf vegetatif : baik
 Refleks fisiologis
Anggota badan atas : Biceps : +/+ Radius
: +/+
Triceps: +/+ Ulna : +/+
Dinding perut : Epigastrik : +/+
Hipogastrik : +/+
Mesogastrik : +/+
Anggota badan bawah : Patella: +/+
Achilles: +/+
 Refleks patologis
Hoffman trommer : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Rossolimo : -/-
Mendel Bechterew : -/-
 Pemeriksaan Fungsi Luhur
Hubungan psikis : baik
Afasia motorik :-
Afasia sensorik :-
Ingatan : jangka pendek : baik
jangka panjang : baik
Resume
Wanita, 37 tahun, datang ke RSHS dirujuk dari RS.Cicendo dengan
keluhan pandangan buram. Dari anamnesis diketahui bahwa sejak 2 tahun
SMRS, pasien mengeluhkan pandangan buram pada kedua mata dengan
penurunan lapang pandang kiri yang semakin memburuk. 3 bulan SMRS mata
kiri menjadi buta. Keluhan disertai nyeri kepala yang hilang timbul yang
membaik dengan obat. Febris (-), Vomitus(-), penurunan kesadaran (-), seizure
(-), parestesi (-), Perubahan emosi (-). Pandangan ganda (-) baal pada wajah
(-) mulut mencong (-) bicara rero (-) gangguan menstruasi (-) trauma pada
mata (-) riwayat operasi (-) riwayat tekanan darah tinggi, stroke, DM (-)
Dari pemeriksaan fisik diketahui bahwa status generalis dalam batas
normal. Status lokalis tidak tampak kelainan. Dari pemeriksaan neurologis
ditemukan Okuler Dekstra :visus >6/60, Okuler Sinistra visus : NLP. Gerakan
kedua bola mata baik ke segala arah, pupil anisokor dengan diameter OD
3mm, dan diameter OS 5 mm, refleks cahaya positif. Pemeriksaan lainnya
dalam batas normal.
Diagnosa Banding
SOL supratentorial at sellar region e.c suspek
Tubercullum Sellae Meningioma
Diagnosa Klinis
SOL supratentorial at sellar region e.c suspek
Tubercullum Sellae Meningioma
Usulan Pemeriksaan
Periksa lab lengkap
CT-Scan kepala / MRI
Rontgen thorax PA
Foto Klinis
Laboratorium (19/09/16)
Pemeriksaan Hasil

Hb 14,7
Hct 42
Leukosit 6.600
Eritrosit 4,81
Trombosit 305.000
MCV 86,7
MCH 30,6
MCHC 35,3
PT 13,8
INR 1,03
APTT 32,7
Kreatinin 0,9
SGOT 14
SGPT 11
Ureum 45
Glukosa Darah Sewaktu 140
Na 141
K 4,0
Foto Toraks (19/09/16)

Kesan:
Tidak tampak

metastasis
intrapulmonal
Tidak tampak

kardiomegali
MRI (24/08/16)
 Kesan :
Massa di daerah sella dan suprasela yang
mengobliterasi daerah tuberculum sela dan
procesus clinoid posterior e.c sugestif suatu
meningioma
Penatalaksanaan
Umum:
rawat inap

Head up 30 derajat

Diet bebas gizi seimbang

Khusus:
tumor removal
Prognosis
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Functionam : Ad Bonam
Pembahasan
SOL
Space Occupying Lesion (SOL) merupakan massa
abnormal yang mendorong struktur otak di
sekitarnya. Tumor intrakranial adalah salah satunya.
Epidemiologi
Tumor susunan saraf pusat memiliki insidensi sebanyak
10% dari seluruh neoplasma di seluruh tubuh.
80% terletak intrakranial dan 20% intraspinal.
Insidensi tumor intrakranial pada anak-anak paling
banyak terjadi pada dekade pertama, sedangkan
pada orang dewasa pada usia 30-70 tahun dengan
puncak pada usia 40-65 tahun.
Dewasa: 80-85% supratentorial, Glioma dan
meningioma merupakan jenis terbanyak.
Anak-anak: 60 % infratentorial dan didominasi oleh
medulloblastoma dan astrositoma serebelar.
Klasifikasi
Berdasarkan Proses Neoplastik
Tumor primer : merupakan tumor yang berasal
dari sel otak, kelenjar pituitari, dan lain-lain.
Umumnya tidak memiliki kecenderungan untuk
bermetastase ke luar otak.
Tumor sekunder: merupakan metastase dari tumor
primer di ekstrakranial.
 Berdasarkan Lokasi
Hemisfer serebri
Ekstrinsik : Meningioma
Kista (dermoid, epidermoid, arachnoid)
Intrinsik : Astrositoma
Glioblastoma
Oligodendroglioma
Ganglioglioma
Limfoma
Tumor metastasis
Hipotalamus : Astrositoma
 Sistem ventrikular : Colloid cyst
Papilloma pleksus choroideus
Ependimoma
Germinoma
Teratoma
Meningioma
Regio pineal : Ependimoma
Germinoma
Teratoma
Meningioma
Blastoma
Astrositoma
 Regio sella/suprasella : Adenoma hipofisis
Kraniofaringioma
Meningioma
Glioma nervus optikus
Kista epidermois/dermoid
Basis kranial dan sinus: Karsinoma (nasofaring, sinus,
telinga)
Kordoma
Tumor glomus jugularis
Osteoma (mucocele)
 Fossa posterior
Ekstrinsik : Neurilemmoma
Meningioma
Kista epidermoid/dermoid
Kista arachnoid
Tumor metastasis
Intrinsik : Hemangioblastoma
Medulloblastoma
Tumor metastasis
Astrositoma (serebelum dan batang
otak)
Tumor Intrakranial sebagai Penyebab
TTIK
Keadaan normal tekanan intrakranial terutama
diperankan oleh pulsasi arteri yang secara langsung
ditransmisikan kedalam otak dan melalui pleksus
khoroid.
Adanya gangguan yang menyebabkan ketimpangan
antara volume intrakranial dengan isi intrakranial akan
menyebabkan peninggian tekanan intrakranial.
Tumor intrakranial yang makin membesar akan
menyebabkan pergeseran likuor dan darah perlahan-
lahan. Tekanan intrakranial masih tetap dalam batas
normal sampai tahap akhir dari perkembangan tumor.
Pendekatan Diagnosis
Anamnesis
Tekanan Tinggi Intrakranial (TTIK)
Nyeri Kepala

Muntah

Kejang

Gangguan kesadaran

Papil edema

Gangguan Fungsi Serebral Umum

tidak spesifik untuk tumor dengan lokasi tertentu.
 Gejala yang tidak sesuai dengan lokasi tumor:
Kelumpuhan saraf otak: pergeseran dari batang
otak dapat menimbulkan peregangan dan
kelumpuhan saraf otak, paling sering mengenai N.
III, IV, dan VI, serta perubahan mental. Adanya
TTIK akan mengganggu fungsi kortikal sehingga
akan terjadi gangguan intelektual dan demensia
progresif.
Infark serebri
 Gejala yang sesuai dengan lokasi tumor:
Tumor di Supratentorial
Lobus Frontalis
Wajah pada sisi kontralateral, kelemahan
pada bahu dan kaki
Perubahan kepribadian
Anti sosial, tidak ada inisiatif, gangguan
intelektual
Lobus Oksipitalis
Penurunan lapang pandang
 Lobus Parietal
Gangguan sensasi
Penurunan lapang pandang
Pada Hemisfer dominan
Bingung menentukan kiri atau kanan

Tidak dapat menghitung jari

Tidak dapat berhitung

Tidak dapat membaca

Pada Hemisfer Non-Dominan

Sensory or motoric neglect
 Lobus Temporal
Disfasia reseptif pada hemisfer dominan
(Akibat gangguan pendengaran)
Penurunan lapang pandang
Hipotalamus
Gangguan fungsi endokrin
Korpus Kalosum
Sindrom diskoneksi
Apraksia
Buta huruf
 Tumor di Infratentorial
Batang Otak
Lesi pada saraf kranialis III-XII
Long tract signs (motoris dan sensoris)
Tremor
Gangguan gerakan bola mata
Kelainan pupil
Muntah, cegukan (medulla)
 Serebelum
Disfungsi serebelum
Disarthria
Nistagmus
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran: biasanya ditemukan penurunan kesadaran.
Tanda vital
Antropometri: pembesaran lingkar kepala terutama pada
anak-anak karena adanya peregangan sutura yang
disebabkan oleh TTIK.
Pemeriksaan neurologis
Kaku kuduk

Saraf otak

Motorik

Sensorik

Vegetatif

Refleks fisiologis/patologis
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan scan magnet (MRI) dan scan tomografi
komputer merupakan pemeriksaan terpilih untuk
mendeteksi adanya tumor-tumor intrakranial.
Meningioma
Tumor pada meningens, yang merupakan selaput
pelindung yang melindungi otak dan medulla
spinalis.
Dapat berasal dari dura mater atau arachnoid.
Dapat timbul pada tempat manapun di bagian
otak maupun medulla spinalis, tetapi umumnya
terjadi di hemisfer otak di semua lobusnya.
Epidemiologi
Kebanyakan bersifat jinak (benign).
Neoplasma intrakranial nomor 2 dalam urutan
frekuensinya yaitu mencapai angka 15-20%.
Lebih sering dijumpai pada wanita daripada pria
(2:1) terutama pada golongan umur antara 50-60
tahun.
Tempat predileksi di ruang kranium supratentorial
ialah daerah parasagitalis.
Jika terletak infratentorial, kebanyakan didapati di
samping medial os petrosum.
 Sekitar 40% meningioma berlokasi di lobus
frontalis dan 20% menimbulkan gejala sindroma
lobus frontalis.
Sindroma lobus frontalis sendiri merupakan gejala
ketidakmampuan mengatur perilaku seperti
impulsif, apati, disorganisasi, defisit memori dan
atensi, disfungsi eksekutif, dan ketidakmampuan
mengatur mood.
Etiologi
Paparan terhadap radioterapi dosis tinggi maupun
rendah
Hormonal ( estrogen dan progesterone)
Rangsangan dari beberapa factor pertumbuhan,
termasuk epidermal growth factor, PDGF, insulin-like
growth factors, transforming growth factor I2 dan
somatostatin.
Klasifikasi (WHO)
Grade I
Meningioma tumbuh dengan lambat . Jika tumor tidak
menimbulkan gejala, mungkin pertumbuhannya
sangat baik jika diobservasi dengan MRI secara
periodic. Jika tumor semakin berkembang, maka
pada akhirnya dapat menimbulkan gejala,
kemudian penatalaksanaan bedah dapat
direkomendasikan. Kebanyakan meningioma grade
I diterapi dengan tindakan bedah dan observasi
lanjut.
Grade II
Meningioma grade II disebut juga meningioma atypical. Jenis ini
tumbuh lebih cepat dibandingkan dengan grade I dan
mempunyai angka kekambuhan yang lebih tinggi juga.
Pembedahan adalah penatalaksanaan awal pada tipe ini.
Meningioma grade II biasanya membutuhkan terapi radiasi
setelah pembedahan.

Grade III
Meningioma berkembang dengan sangat agresif dan disebut
meningioma malignant atau meningioma anaplastik.
Meningioma malignant terhitung kurang dari 1 % dari seluruh
kejadian meningioma. Pembedahan adalah penatalaksanaan
yang pertama untuk grade III diikuti dengan terapi radiasi.
Jika terjadi rekurensi tumor, dapat dilakukan kemoterapi.
Gambaran Klinis
Gejala umum:
Sakitkepala, dapat berat atau bertambah buruk saat
beraktifitas atau pada pagi hari
Perubahan mental

Kejang

Mual muntah

Perubahan visus, misalnya pandangan kabur.

 Gejala spesifik terhadap lokasi tumor:
Meningioma falx dan parasagittal : nyeri tungkai

Meningioma Convexitas : kejang, sakit kepala, defisit neurologis fokal,

perubahan status mental
Meningioma Sphenoid : kurangnya sensibilitas wajah, gangguan
lapangan pandang, kebutaan, dan penglihatan ganda.
Meningioma Olfactorius : kurangnya kepekaan penciuman, masalah
visus.
Meningioma fossa posterior : nyeri tajam pada wajah, mati rasa, dan
spasme otot-otot wajah, berkurangnya pendengaran, gangguan
menelan, gangguan gaya berjalan,
Meningioma suprasellar : pembengkakan diskus optikus, masalah visus

Spinal meningioma : nyeri punggung, nyeri dada dan lengan

Meningioma Intraorbital : penurunan visus, penonjolan bola mata

Meningioma Intraventrikular : perubahan mental, sakit kepala, pusing

Tata Laksana
Meningioma Grade I (WHO):
Pembedahan adalah pengobatan utama. Reseksi
tumor lengkap dikaitkan dengan tingginya
tingkat harapan hidup bebas penyakit.
Radioterapi dapat dipertimbangkan dalam kasus
lokasi tumor tidak mungkin untuk dioperasi
(seperti sinus cavernous meningioma), tumor yang
tidak dapat direseksi, gejala penyakit sisa, atau
tumor berulang.
 Meningioma Grade II dan III (WHO):
Pengobatan standar operasi ditambah
radioterapi.
Tumor selektif mungkin menjadi kandidat untuk
radiosurgery stereotactic.
Terapi sistemik lainnya dapat dipertimbangkan
untuk tumor yang tidak dapat direseksi atau
berulang dalam sebuah uji klinis.
Prognosis
Pada umumnya baik, karena pengangkatan tumor
yang sempurna akan memberikan penyembuhan
yang permanen.
Pada orang dewasa survivalnya relatif lebih tinggi
dibandingkan pada anak-anak, yaitu 75%.
Pada anak-anak lebih agresif, perubahan menjadi
keganasan lebih besar dan tumor dapat menjadi
sangat besar.
TERIMA KASIH