Laporan Pasien Baru

Kamis, 14 November 2019

Pembimbing:
dr. Fathur Nur Kholis, Sp.PD, K-P
 RPS
IDENTITAS Keluhan Utama : Bengkak seluruh badan
Nama : Ny. Y Pasien dating dengan keluhan bengkak seluruh badan
Sejak 2 bulan SMRS, bengkak dirasakan di
Umur : 37 tahun
seluruh tubuh mulai dari wajah ke kaki pada pagi
Ruang : Rajawali 6A hari. Keluhan lain sesak (-), demam (-), nyeri dada
Pekerjaan : Ibu rumah tangga (-), batuk (+) 1 minggu tidak berdahak, mual (-),
No CM : C781230 muntah (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan
Alamat : Semarang
RPD
Riw dikatakan sindroma nefrotik 3 bulan yang lalu
DAFTAR MASALAH di RS Elizabeth
Riw HT (-), DM (-)
No Masalah Aktif Tanggal
1 Sindorma Nefrotik 14/11/19 RPO
2 Hileukositosis 14/11/19 Diltiazem 100mg/24 jam, Ramipril 5mg/24 jam,
Spironolacton 25mg/24 jam, Methylprednisolon
3 Hipokalemia 14/11/19
16mg/12 jam
4 Efusi Pleura Duplex 14/11/19
RPK
Riw keluarga sakit serupa disangkal
Riw darah tinggi dan kencing manis disangkal

Riw Psikososial : Pasien saat ini tidak bekerja,

pembiayaan dengan BPJS
KU : tampak sesak, Kesadaran : CM Jantung :
TD : 130/80mmHg I : IC tak tampak
N : 74x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Pa : IC teraba di SIC VI 2 cm LMCS,
RR : 20x/menit, sternal lift(-), melebar(-), puls.epigast(-),
t : 370 C (axiller) puls.parasternal (-)
Pe : batas kiri SIC V 2cm LMCS, batas
Kulit : turgor baik, cappilary refill <2detik kanan L. Parasternal dextra, Pinggang
Mata : konj.palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) jantung cekung
Hidung : nafas cuping hidung (-) , discharge (-) A : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)
Mulut : gusi berdarah (-), hipertrofi ginggiva (-), sianosis (-)
Leher : JVP R+0, pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-) Abdomen :
I : Cembung, Venektasi (-)
Paru : Simetris, venektasi (-) Au : BU (+) N
Pe : PS (+) meningkat, PA(+), area traube
Depan timpani
I : Simetris saat statis-dinamis Pal : supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri
Pal : SF kanan = kiri tekan (-)
Per : Redup pada SIC VI ke bawah paru kanan, SIC V ke bawah
paru kiri Ekstremitas Superior Inferior
Aus : SD Vesiculer (+/+), ST (-/-) Edema +/+ +/+
Belakang Sianosis -/- -/-
I : Simetris saat statis dan dinamis Akral Dingin -/- -/-
Pal : SF kanan = kiri
Per : Redup pada Vth VII ke bawah paru kanan dan Vth VI ke
bawah paru kiri
Aus : SD Vesiculer (+/+) ; ST (-/-)
LABORATORIUM 14 November 2019
Foto Thorax 14/11/19
USG Abdomen 26/7/19
 EKG 14/11/2019

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 76x/menit regular
Axis normoaxis
Gelombang P 0,08 detik
PR interval 0,16 detik
QRS complex 0,08 detik
Q patologis (-)
Segmen ST ST elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T Inverted (-)
R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 < 35
Kesan Normo sinus rhytm
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sisntesis
1. Bengkak seluruh badan No Abnormalitas Problem
2. Riw dikatakan sindrom
1 1,2,3,4,5
nefrotik Sindorma Nefrotik
3. Perkusi paru redup 2 6 Leukositosis
hemithorax dextra sinistra
4. Abdomen PS (+) meningkat, 3 7 Hipokalemia
PA (+)
5. Oedem ekstremitas 4 3,8 Efusi Pleura duplex
(+/+/+/+)
6. Leukosit 14.300
7. Kalium 3,1
8. X-ray Thorax: efusi pleura
duplex
 RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Sindroma Nefrotik

Ass : Etiologi
IPDx : urin esbach, cek profil lipid, Urin rutin, HbsAg, USG Abdomen, Biopsi ginjal
Rx : - Inf NaCl 0,9% 10 tpm
- Diet biasa 1700 kkal, protein 1,2gr/kgBB/hari
- Inj Metilprednisolon 62,5 mg/12 jam
- Sp. Furosemide 5mg/jam
- Spironolacton 25mg/24 jam
- Ramipril 5mg/24 jam
- Diltiazem 100mg / 24 jam
- CACO3 500mg / 8 jam
Mx : KUTV/12jam, Balance cairan/24 jam
Ex : Tampung urin selama 24 jam dan akan dilakukan pengambilan jaringan ginjal untuk
mengetahui penyebab bengkak pada tubuh
 RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 2. Leukositosis
Ass : etiologi : infeksi
Dx : urin rutin, gambaran darah tepi, hitung jenis
Rx : Inj. Ampicilin sulbactam 1,5gr/8jam
Mx : darah rutin ulang
Ex : menjelaskan akan dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk menentukan penyebabnya

Problem 3. Hipokalemia
Assessment : Sekunder problem 1
Initial Plan
Dx : Elektrolit urine
Tx : KSR 600mg/8 jam
Mx : Cek ulang elektrolit post-koreksi
Ex : Akan dilakukan pemeriksaan tambahan untuk mencari penyebab penyakit
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 4. Efusi pleura duplex
Ass : Sekunder problem 1
etiologi : eksudat (susp keganasan dd infeksi : spesisik, non spesifik)
transudat
Dx : Pro pungsi diagnostic dan terapuetik guided USG
Rx : O2 3liter/ menit
Mx : KUTV/8jam, keluhan sesak
Ex : Menjelaskan akan dilakukan pengambilan cairan di paru-paru
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap I Jaga Baru

dr. Wahyu dr. Eliz

Pembimbing

dr. Fathur Nur Kholis, Sp.PD-KP