Laporan Pasien Baru

Kamis, 14 Februari 2019

Pembimbing :
Dr. dr. Tjokorda Gde Dalem P, Sp.PD, KEMD
 RPS
IDENTITAS Keluhan Utama : Sulit Menelan
• ± sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluh benjolan di
Nama : Tn. AM perut bagian kiri. Awalnya kecil dan makin lama
Umur : 27 tahun makin besar. Tidak ada factor yang memperberat
Ruang : Rajawali 3B dan memperingan. Pasien masih dapat melakukan
Pekerjaan : Swasta aktifitas sehari – hari. Keluhan demam (-), batuk (-),
mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), BAB (-), BAK (-).
No CM : 738396
Alamat : Pemalang

DAFTAR MASALAH RPD

Riw dikatakan semimoma testis di RS Siaga medika.
No Masalah Tanggal
Riw HT (-)
1 Massa Intra Abdomen 14-02-19 Riw DM (-)
2 Semimoma Testis 14-02-19 Riw sakit jantung (-)
RPK
Riw darah tinggi dan kencing manis disangkal
Riw menderita TB (-) Riw kanker (-)
Riw Psikososial : Pasien seorang swasta, pembiayaan
dengan BPJS
Kesadaran : composmentis Jantung :
TD : 130/90 mmHg I : IC tak tampak
N : 86x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Pa : IC teraba di SIC V LMCS tidak
RR : 20x/menit melebar, kuat angkat, puls.
t : 36.50 C (axiller); Intercostal (-) puls.epigast (-), Tidak
SpO2 : 97%
teraba Thrill, sternallift(-)
Mata : konj palpebra pucat(-/-), sklera ikterik (-/-),
Pe : batas atas : SIC II LPSS
Leher : JVP R+0 cm, deviasi trakea(-) pembesaran KGB (-)
Batas kanan : LPSD
Thorak :
batas kiri : SIC V LMCS
Pinggang jantung cekung
Au : BJ I-II regular, tunggal, murmur(-
),gallop (-)

Depan
I : simetris statis, dinamis
Pa : SF paru kanan=kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan
paru
Au: SD vesikuler +/+, Ronkhi
(-), Wheezing (-/-)
Belakang
I : simetris statis, dinamis
Pa : SF paru kanan=kiri
Pe : sonor di seluruh
lapangan paru
Au: SD vesikuler + /+,Ronkhi
-/-
Abdomen :
I : datar,
Au : BU (+) Normal
Pe : timpani, PS (+)N, PA(-), Area Traube
timpani
Pa : supel, liver & lien tidak teraba, nyeri
tekan (-). Teraba massa jumlah 1,
berbenjol – benjol (-), perubahan
warna (_), teraba hangat (-), diameter
20 cm, nyeri (+)

Ekstremitas
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Laboratorium tanggal 14-02-19
BIOPSI TANGGAL 11 FEBRUARI 2019
 EKG 14/02/19

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 88 x/menit reguler
Axis Normoaxis
Gelombang P 0,08 detik, P mitral (-), P pulmonal (-)
PR interval 0,12 detik
QRS complex 0,06 detik
Q patologis -
Segmen ST Isoelektrik
Gelombang T T Inverted (-), Tall T (-)
R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 < 35
Kesan Sinus normorhytm
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sisntesis
1. Benjolan di perut bagian kiri No Abnormalitas Problem
2. Riw dikatakan tumor testis 1 1, 3 Massa intra abdomen
3. Pemerikssaan abdomen didapatkan masa jumlah
1, permukaan rata, nyeri tekan , diameter 20 cm 2 2, 4 Semimoma testis
4. Hasil biposi hasil ssemimoma testis
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 1. Massa Intra Abdomen

Ass :
Dx : MSCT Abdomen
Rx : Infus Nacl 0.9% 20 tpm
Inj. Ketorolac 1A/8 jam
Mx : KU, TV
Ex : Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien dan pemeriksaan lanjutan
yang akan dilakukan
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 2. Semimoma testis

Ass :
Dx :
Rx : Usul biopsi
Mx :
Ex : Menjelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan tambahan untuk
mengetahui jenis tumor, inform cosent bronkoskopi
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap 1 Jaga Baru

dr. Elizabeth dr. Henry

Pembimbing

Dr. dr. Tjokorda Gde Dalem P, Sp.PD, KEMD