Laporan Pasien Baru

Selasa, 28 Januari 2020

Pembimbing:
dr. Rejeki Andayani Rahayu, Sp.PD, K-Ger
 RPS
IDENTITAS Keluhan Utama : Demam
• pasien datang rujukkan dari RS batang dengan
Nama : Tn. S Hodgkin Lymphoma , mixed cellulary type , DD/
Umur : 64 tahun anaplastic, large cell lymphoma.
Ruang : Rajawali 6B • Saat ini mengeluhkan demam sejak 5 hari SMRS.
Pekerjaan : Wiraswasta Keluhan dirasakan naik turun, keluhan demam turun
No CM : C799909 dengan obat penurun panas. Keluhan lain batuk -,
Alamat : Batang mual -, muntah-, sesak -, BAB dan BAK tak ada
keluhan, benjolan di leher kiri + sejak 3 bulan makin
lama makin besar, nyeri -.
DAFTAR MASALAH
RPD
No Masalah Aktif Tanggal Riw sakit seperti ini sebelumnya (+) dilakukan operasi
pengambilan jaringan di leher kiri bulan desember 2019 dan
1 Limfadenopati post biopsi 28/1/2020 dikatakan suatu limphoma.
Riw HT -
Anemia Sedang mikrositik Riw DM -
2 28/1/2020
hipokromik Riw sakit jantung -
RPK
Trombositopenia tanpa tanda 28/1/2020 Riw keluarga sakit serupa disangkal
3
perdarahan Riw darah tinggi dan kencing manis disangkal
Riw keganasan disangkal

Riw Psikososial : Pasien bekerja sebagai wiraswata

pembiayaan dengan BPJS
KU : Tampak lemes
Kesadaran : composmentis
TD : 110/60 mmHg
N : 110/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 18x/menit Abdomen :
t : 37.50 C (axiller); Spo2 98% I : datar
Au : BU (+) Normal
Mata : konj palpebra pucat(-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut : hipertrofi ginggiva (-), gusi berdarah (-), gigi goyang (-),
Pe : timpani, PS (+)N, PA(-), Area
atrofi papil lidah (-)
Leher : JVP sulit dinilai , Trachea di tengah Pembesaran KGB (-), kel Traube timpani,
Thyroid tak teraba, teraba benjolan ukuran 2x1x1 cm, nyeri(-), Pa : supel, hepar dan lien tidak
darah(-), mobile (-)
teraba, nyeri tekan (-)
Paru :
I : Simetris statis dinamis,
Pa : SF paru kanan = kiri
Pe : sonor seluruh paru
Au: SD vesikuler +/+, Ekstremitas Superior
ST -/- Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Jantung : Sianosis -/- -/-
I : IC tak tampak
Pa : IC teraba di SIC V. 1 cm medial LMCS tidak melebar, kuat angkat,
puls. Intercostal (-) puls.epigast (-), Tidak teraba Thrill, sternallift(-)
Pe : batas atas : SIC II LPSS
Batas kanan : LPSD
batas kiri : SIC V, 1 cm medial LMCS
Pinggang jantung cekung
Au : BJ I-II N, murmur(-),gallop (-)
X Foto Thorax 26 Desember 2019
Hasil lab 18/01/2020
 EKG

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 100 x/menit
Aksis Normoaksis
Gelombang P 0.08 detik; P mitral (-); P pulmonal (-)
Interval PR 0.16 detik
Kompleks QRS 0.10 detik
Q patologis (-)
Segmen ST Isoelektrik
Gelombang T T Tall (-), T inverted (-)
Kriteria hipertrofi SV1+RV6 < 35
Kesan Sinus Ritme
 Daftar Abnormalitas
1. Lemas No Abnormalitas Masalah Aktif
2. Riw operasi benjolan
1 1,2,3 Limfadenopati post biopsi
3. Teraba benjolan di leher
4. Hb 9,3
Anemia Sedang mikrositik
2 4
5. Trombosit 135.000 hipokromi
Trombositopenia tanpa tanda
3 5
perdarahan
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 1. Limfadenopati post biopsi
Assessment : limfoma
Initial Plan
Dx : biopsi (tunggu hasil)
Rx : IVFD Nacl 0.9% 30tpm
Paracetamol 500mg/8jam/PO bila demam
Mx :KUTV/8jam,
Ex : menjelaskan perlunya mengenali sub tipe tumor untuk terapi
Problem 2. Anemia Sedang mikrositik hipokromik (9.3)
Assessment : Sekunder problem 1
Penyakit Kronis

Initial Plan
Dx : Retikulosit, gambaran darah tepi, hitung jenis
Rx : -
Mx : KU/TTV, tanda perdarahan
Ex : Menjelaskan bahwa jika sel darah merah pasien menurun, akan dilakukan
pemeriksaan darah
Problem 3. Trombositopenia (135.000) tanpa tanda perdarahan
Ass : etiologi : Gangguan Produksi
Peningkatan Dekstruksi
IpDx : Pemeriksaan Hitung jenis, Gambaran darah tepi,
Rx : -
Mx : tanda perdarahan
Ex : akan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut tentang penyakit pasien
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap I Jaga Baru

dr. Yogi dr. Eliz

Pembimbing

dr. Rejeki Andayani Rahayu, Sp.PD, K-Ger