Laporan Pasien Baru

Selasa, 14 Mei 2019

Pembimbing:
dr. Budi Setiawan, Sp.PD, K-HOM
 RPS
IDENTITAS
Keluhan Utama : hendak kateterisasi jantung
Nama : Tn. T • Pasien datang untuk kateterisasi jantung.
Umur : 58 tahun Pasien mengeluh nyeri dada kiri kira – kira 10-
Ruang : Elang 1 putra 15 menit, berkurang dengan istirahat, nyeri
tidak dijalarkan, mual (-), muntah (-), keringat
Pekerjaan : Wiraswasta
dingin (-), batuk (-), demam (-), nyeri dirasakan
No CM : C741855 hilang timbul sejak 6 bulan lalu. BAK dan BAB
Alamat : Semarang tak ada keluhan.
• Riwayat kaki bengkak (-), sesak nafas (-),
DAFTAR MASALAH terbangun tiba – tiba saat tidur karena sesak (-
), tidur bantal tinggi (-)
No Masalah Aktif Tanggal
1 14-05-19 RPD
Riw darah tinggi (+) > 8 tahun, terkontrol, mium
amlodipine 10 mg sehari
Riw SNH (+) tahun 2011, sekarang membaik
RPK
Riw darah tinggi dan kencing manis disangkal
Riw menderita kanker (-)

Riw Psikososial : Pasien bekerja sebagai Wiraswasta,

pembiayaan dengan BPJS
KU : baik Jantung :
Kesadaran : composmentis I : IC tak tampak
TD : 120/80 mmHg Pa : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS
N : 80/menit, reguler, isi dan tegangan cukup puls.epigast(-), puls.parasternal (-),
RR : 19x/menit sternallift(-)
t : 370 C (axiller) Pe : batas kiri SIC V 2 cm medial LMCS,
TB 165 BB 63 ( BMI 23.3) Pinggang jantung cekung
Au : BJ I-II N, murmur(-),gallop (-)
Mata : konj palpebra pucat(-/-), sklera ikterik (-/-),
Leher : JVP R+0cm, trakea ditengah, kel. thyroid tak teraba,
pembesaran KGB (-) Abdomen :
I : datar
Au : BU (+) Normal
Paru: Pe : timpani, PS (+)N, PA(-), Area Traube
timpani
Pa : supel, liver & lien tidak teraba, nyeri tekan
(-)

Depan Ekstremitas
Belakang Superior Inferior
I : simetris statis dinamis I : simetris statis dinamis Edema -/- -/-
Pa : SF paru kanan = kiri Pa : SF paru kanan = kiri Akral dingin -/- -/-
Pe : sonor seluruh paru Pe : sonor seluruh paru Sianosis -/- -/-
Au: SD vesikuler +/+, Au: SD vesikuler +/+,
ST -/- ST -/-
 PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 96x/menit

Axis Normo Aksis

Gelombang P 0,04 detik P Pulmonal (-) P mitral (-)
PR interval 0,08 detik
QRS complex 0,08 detik, RSR di V1-V2
Q patologis -
Segmen ST ST depresi (-), ST elevasi di V3-V4
Gelombang T T Inverted (-), Tall peak t (-)
R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 < 35
Kesan Sinus Rhytm, non spesific st-t change
Hasil ECHOCARDIOGRAFI
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sisntesis
No Abnormalitas Problem
1. Hendak kemoterapi ke 10
1 1, 2 PNET ECOG 0 Karnofsky
2. PA + IHK : Primitive Neuro Ectodermal Tumor 100 pro kemo ke 11
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 1. PNET ECOG 0 Karnofsky 100 pro kemo ke 11

Ass : -
Dx : DR, ur, cr, GDS, elektrolit, SGOT, SGPT, Albumin
Rx : Inf NaCl 0,9% 20 tpm saat hendak kemo
Diet biasa 1900 kkal
Prokemoterapi
Mx : KUTV/8jam
Ex : Edukasi dan informed consent untuk kemoterapi
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap I Jaga Baru

dr. Elizabeth dr. Dewi

Pembimbing

dr. Budi Setiawan, Sp.PD, K-HOM