Laporan Pasien Baru

Sabtu Pagi, 26 Oktober 2019

Pembimbing:
dr. Yudo Murti Mupangati, Sp.PD, K-Ger
 IDENTITAS RPS
Keluhan Utama : Demam
Nama : Ny. ST Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2
Umur : tahun minggu, dirasakan terus menerus, menurun jika
Ruang : Rajawali 4B minum obat parasetamol. Keluhan mimisan (-), gusi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga berdarah (-), mual (+), muntah (-), batuk (+) 2
No CM : C784323 minggu, dahak (+) tidak bisa keluar, darah (-), nyeri
Alamat : Semarang perut (+) ulu hati, BAB dan BAK normal. Pasien
merasa badannya kuning (+), kuning dirasakan 1
minggu terakhir ini, nafsu makan menurun berat
DAFTAR MASALAH badan dirasakan turun tetapi tidak tahu berapa kg.
No Masalah Aktif Tanggal RPD
1 Prolonged Febris 26-10-19 Riw sakit seperti ini sebelumnya (+) 1 bulan yang lalu dan
dikatakan sakit gangguan liver
2 Anemia berat NN 26-10-19 Riw bekerja di sawah (+), kebanjiran (-)
Riw pengobatan batuk lama selama 6 bulan (-)
3 Trombositopenia tanpa 26-10-19 Riw sakit kuning (-)
tanda perdarahan Riw tranfusi darah (-)
4 Infiltrat paru 26-10-19
RPK
5 Azotemia 26-10-19 Riw darah tinggi (-) dan kencing manis (-)

Riw Psikososial : Pasien Ibu Rumah Tangga, pembiayaan

dengan BPJS
KU : baik, tampak kuning Jantung :
Kes : compos mentis I : IC tak tampak
TD : 90/60 mmHg Pa : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS
N : 84/menit, reguler, isi dan tegangan cukup puls.epigast(-), puls.parasternal (-),
RR : 21x/menit sternallift(-)
t : 36.60 C (axiller) Pe : batas kiri SIC V 1 cm medial LMCS,
Pinggang jantung cekung
Mata : konj palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (+/+) Au : BJ I-II N, murmur(+),gallop (-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : sianosis (-) Abdomen :
Leher : JVP R+0 cm, trakea ditengah, Pembesaran KGB (-) kelenjar I : datar
tiroid tak teraba Au : BU (+) Normal
Pe : timpani, PS (+)N, PA(-), Area Traube
Paru: timpani
Pa : supel, hepar & lien tidak teraba, nyeri
tekan (+) epigastrium, Murphy sign (+)

NT (+)

Depan Belakang
Ekstremitas
I : simetris statis dinamis I : simetris statis dinamis
Superior Inferior
Pa : SF kanan = kiri Pa : SF kanan = kiri Edema -/- -/-
Pe : sonor seluruh lap. paru Pe : sonor seluruh lap. paru Akral dingin -/- -/-
Au: SD vesikuler +/+, RBK +/+ Au: SD vesikuler +/+, RBK +/+ Sianosis -/- -/-
mulai SIC IV ke bawah mulai SIC IV ke bawah Palmar eritem -/-
RT :
Tonus Sfingter ani (+) cukup, Teraba benjolan
di jam 4, 6, 8, darah (-), feses coklat (+)
Laboratorium
 EKG

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 98 x/menit
Aksis Normoaksis
Gelombang P 0.08 detik; P mitral (-); P pulmonal (-)
Interval PR 0.16 detik
Kompleks QRS 0.10 detik
Q patologis (-)
Segmen ST Isoelektrik
Gelombang T T Tall (-), T inverted (-)
Kriteria hipertrofi SV1+RV6 < 35
Kesan Normo Sinus Ritme
X Foto Thorax
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sisntesis
No Abnormalitas Problem
1. Demam 2 minggu
1 1,5,9,11,12,13 Demam tifoid dengan
2. Mual cholangitis
3. Batuk (+) 1 bulan 2 6,8 Anemia berat NN
4. BB turun
3 10 Trombositopenia
5. Murphy sign (+) tanpa tanda
6. CPP +/+ SI +/+ perdarahan
4 3,4,7,9,10 Pneumonia
7. RBK +/+
8. Hb 6,6, MCH 28,1, MCV 81.7 5 14 Azotemia
9. Leukosit 31.300
10. Trombosit 16.000
11. ALP 324
12. GGT 392
13. Bil.Total 7,5, Bil. Indirek 4,3, Bil. Direk 3,2
14. Ur 67/ Cr 1.1
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 1. Demam Tifoid dengan Cholangitis

Ass :-
Dx :-
Rx : Infus NaCl 0,9% loading 250cc lanjut 30 tpm
Inj. Levofloxacin 750 mg/48 jam
Inj. Metronidazole 500mg/8jam
Paracetamol 500 mg/8 jam PO t>38
Mx : KU, Tanda Vital
Ex : Menjelaskan tentang penyakit yang di derita oleh pasien

Problem 2. Anemia berat normositik normokromik

Ass : anemia penyakit kronis
anemia perdarahan
keganasan
Dx : retikulosit, gambaran darah tep, hitung jenis
Rx : Transfusi PRC 3 kolf, 1 kolf / hari premed furosemid 1 amp iv
Mx : KU, TV, DR post transfusi
Ex : Menjelaskan akan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk
menegakkan diagnosis dan akan dilakukan tambah darah
Problem 3 Trombositopenia berat tanpa tanda perdarahan
Ass : Peningkatan Destruksi
Penurunan Produksi
Dx : GDT, HJ
Rx :-
Mx : KUTV/8jam, tanda perdarahan
Ex : Edukasi dan informed consent untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk
mengetahui sebab sel keping darah yang kurang

Problem 3. Pneumonia
Ass : CAP, HAP
Dx : cek BTA 3x, gram, jamur, kultur sputum
Rx : O2 NK 3 lpm
Inj Levofloxacin 400mg/ 24 jam
N-asetilsistein 200mg/8jam
Mx : KUTV/8 jam, saturasi oksigen
Ex : pasien diminta menampung dahak untuk pemeriksaan lebih lanjut
Problem 4. Azotemia
Ass : AKI
Acute on CKD
Dx : usg abdomen
Rx : Loading Nacl 0.9% 150 cc, lanjut 30 tpm
Asam folat 1x1mg
Mx : balance cairan/ 24 jam
Ex : Menjelaskan kepada pasien bahwa terdapat gangguan fungsi ginjal
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap I Jaga Baru

dr. Dega dr. Elizabeth

Pembimbing:

dr.