Laporan Pasien Baru

Minggu Pagi, 10 Mei 2020

Pembimbing :

dr. Friska Anggraini Helena Silitonga, Sp.PD, K-KV

 RPS
IDENTITAS
Keluhan Utama : Lemas
Nama : Ny. N Pasien datang dengan keluhan lemes sejak 1 minggu SMRS. Pasien masih dapat
Umur : 60 tahun beraktivitas. Keluhan demam -, batuk - sesak -, mual -, muntah -, nyeri dada -, nyeri
Ruang : R4B – 1.2 uluh hati +, BAB (+) cair -, warna hitam + terakhir kemarin Sabtu, merengkel-merengkel
Pekerjaan : Tidak bekerja (+), lembek -, darah -, lendir -, BAK tak ada keluhan, mimisan -, gusi berdarah -.
No CM : C815284
Alamat : Semarang

DAFTAR MASALAH RPD

Riw minum obat pegel linu di warung (+)
Riw sakit seperti ini sebelumnya (-)
No Masalah Aktif Tanggal Riw HT (-)
1 Anemia Gravis Hipokromik Mikrositer 10-05-2020 Riw kencing manis (+) , 5 tahun tidak terkontrol
Riw sakit kuning –
2 DM Tipe 2 dengan hiperglikemia 10-05-2020 Riw sakit jantung (-)
Riw alergi obat (-)
3 Riwayat Melena 10-05-2020 Riw tranfusi sebelumnya (+) 3tahun yang lalu sebanyak 2 kantong darah

RPK
Riw keluarga darah tinggi, kencing manis, jantung disangkal

Riw Psikososial : Pasien tidak bekerja, pembiayaan dengan BPJS

KU : tampak lemas
Kesadaran : CM PEMERIKSAAN FISIK
TD : 110/58 mmHg
N : 89 /menit, reguler Jantung :
RR : 20x/menit I : IC tak tampak
t : 36.40 C (axiller) Pa : IC teraba di SIC V LMCS, IC kuat angkat, puls.epigast(-),
SaO2 : 99% (dengan Nasal Kanul 3 lpm) puls.parasternal (-), sternal lift(-)
BB : 43 Kg TB : 150 Cm BMI : 19.1 (Normoweight) Pe : batas atas SIC II LPSS,
batas kiri SIC V 2 cm medial LMCS
Mata: CPP (+/+), SI (-) batas kanan LPSD
Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), oral thrush (-) Pinggang jantung cekung
Leher : JVP R+1, trakea ditengah, pembesaran KGB (-), pembesaran kel. A : BJ I-II murni, murmur(-), gallop (-)
tiroid (-)
Thorax: retraksi supraclavicular (-/-), sela iga melebar (-/-), spider navy Abdomen :
(-) I : datar, venektasi (-)
Au : BU (+) normal
Paru – paru depan
Pe : timpani, PS (+) N, PA(-), araea traube timpani (+)
I : simetris statis dinamis
Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) epigastrial,
Pa : SF paru kiri = kanan
nyeri ketok CVA (-/-)
Pe : Sonor pada paru kanan dan kiri
Au: SD Vesikuler (+/+), ST -/-.

Paru – paru belakang Ekstremitas Superior Inferior

I : simetris statis dinamis Edema -/- -/-
Pa : SF paru kiri = kanan Akral dingin -/- -/-
Pe : Sonor pada paru kanan dan kiri CRT <2detik/<2 detik <2detik/<2 detik
Au: SD Vesikuler (+/+), ST -/-.
RT : TSA cukup, mukos licin, feses (+) warna hitam (-), darah (-),
lendir (-)
Pemeriksaan Lab
10/05/2020
X FOTO thoraks
10/05/2020
 PEMERIKSAAN HASIL
Irama sinus
Frekuensi 85x/menit, reguler
Axis Normoaxis
Gelombang P P pulmonal (-) P mitral (-)
PR interval 0,08 detik
QRS complex 0,10 detik
Q patologis (-)
Segmen ST ST elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T Inverted (-)

Kesan Normosinus Rythm

Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis
1. Lemas sejak 1 minggu SMRS No Abnormalitas Problem
2. Nyeri ulu hati 1 Anemia Gravis Hipokromik Mikrositer
1,2,3,4,6,7,8,10,11,12,
3. BAB warna hitam terakhir kemarin sabtu, mrengkel-mrengkel
13, 15
4. Riw minum obat pegel linu di warung (+)
2 DM Tipe 2
5. Riw kencing manis (+) , 5 tahun tidak terkontrol 1,5,14
6. Riw tranfusi sebelumnya (+) 3tahun yang lalu sebanyak 2 kantong darah 3 Riwayat Melena
3,4,5,6,9
7. KU ; Tampak lemas
8. Mata : CPP +/+
9. Abdomen : Nyeri tekan epigastrial (+)
10. Retikulosit : 1,62
11. Hemoglobin : 3,1 ; Hematrokit : 12,5
12. MCH 15; MCV 60,7; MCHC 24,8
13. RDW 21,2
14. GDS 408
15. Serum Iron (FE) 8; TIBC 229; Feritin 1,5
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 1. Anemia Gravis Mikoristik Hipokromik
Ass : Anemia Peny. Kronis
Anemia defisiensi besi

Dx : USG ABdomen
Rx : Infus nacl 0.9% 20 tpm
O2 NK 3 lpm
Usaha PRC 4 kolf, 2 kolf/ hari
premed inj dipenhdramin
Asam folat 1x1 tablet

Mx : tanda reaksi tranfusi (demam, sesak, gatal)

Ex : Mengedukasi pasien tentang pemeriksaan yang harus dilakukan selanjutnya dan rencana pengobatan.
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 2. DM Tipe 2 dengan hiperglikemia
Ass : Kegawatan : KAD, HHS
Komplikasi: mikrovaskuler: nefropati DM, retinopati DM, neuropati
makrovaskuler: PAD, PJK
Faktor Resiko PJI lain
Dx : Funduscopy, Urin Rutin, Profil Lipid, Asam Urat, GD I/II
Rx : Syring Pump Humulin R 50 unit + 50 cc NaCL 0,9%

GDS SP Insulin Inf

<100. - D5%
100-150. 0,5 cc/jam. Nacl 0,9
151-200. 1 cc/jam. Nacl 0,9
201-250. 2cc/jam. Nacl 0,9
251-300 3cc/jam. Nacl 0,9
301-350. 4cc/jam. Nacl 0,9
>350. 5cc/jam. Nacl 0,9

Mx : GDS per 4 jam

Ex : Menjelaskan pasien tentang kondisi penyakit yang dialami oleh pasien
Problem 3. Riwayat Melena
Ass : Non Variceal: Gastritis erosif
Variceal: ruptur varises esofagus

Dx : cek LFT lengkap, HbsAg, anti HBC, EGD

Rx : Sucralfat syrup 3xC 1
Inj Omeprazole 40 mg /12jam iv
Mx : tanda perdarahan
Ex : menjelaskan tentang keadaan penyakit pasien saat ini dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien.
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap I Jaga Baru

dr. Angelo dr. Eliz

Pembimbing

dr. Friska Anggraini Helena Silitonga, Sp.PD, K-KV