Laporan Pasien Baru

Senin, 23 Maret 2020

Pembimbing: Dr. dr. K. Heri Nugroho, Sp.PD, K-EMD

 RPS
IDENTITAS Keluhan Utama : lemas
• Pasien mengeluh lemas 1 minggu SMRS, lemas
Nama : Ny. D dirasakan diseluruh tubuh, terus menerus dan dirasakan
Umur : 35 tahun semakin memberat, membuat pasien hanya bisa
Ruang : Rajawali 4A beristirahat di tempat tidur.
Pekerjaan : Ibu rumah tangga • Keluhan lain, demam -, pusing kepala -, batuk +, sejak 1
minggu smrs, dahak -, darah -, sesak nafas -, mual +,
No CM : C790792 muntah + kadang, gusi berdarah -, mimisan -, nyeri sendi
Alamat : Grobogan -, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
• Pasien sebelumnya dirawat di RSUD Purwodadi selama
DAFTAR MASALAH 2 hari karena lemas dan pucat, kemudian pasien dirujuk
ke RSDK.

No Problem Tanggal RPD

2 Anemia berat Makrositik
Hiperkromik
3 Hipokalemia
Riw tranfusi + 3 kantong darah merah, di RS Purwodadi,
30/11/2019 2bulan yg lalu
Riw Sakit kuning (-)
30/11/2019 Riw HT (-) DM (-) Sakit jantung (-)

RPK
Riw darah tinggi dan kencing manis disangkal

Riw Psikososial : pasien adalah ibu rumah tangga,

pembiayaan dengan JKN PBI
KU : lemah Jantung :
Kesadaran : composmentis I : IC tak tampak
TD : 92/50 mmHg Pa : IC teraba di SIC IV 2cm medial LMCS,
N : 71/menit, reguler, isi dan tegangan cukup puls.epigast(-), puls.parasternal (-),
RR : 20x/menit sternallift(-)
t : 36,80 C (axiller) Pe : batas kiri SIC IV 2cm medial LMCS,
SpO2 : 99%
Pinggang jantung cekung
Mata : konj palpebra pucat(+/+), sklera ikterik (+/+), Au : BJ I-II ireguler, bising (-), gallop (-)
Leher : JVP R+0cm, trakea di tengah, Pembesaran
Abdomen :
KGB (-)
I : cembung
Paru: Au : BU (+) Normal, Bising hepar (-)
Pe : timpani, PS (+) N, PA(-), Area Traube
timpani
Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri
tekan (-)

Ekstremitas
Depan Belakang
Superior Inferior
I : simetris statis dinamis I : simetris statis dinamis Edema -/- -/-
Pa : SF kanan = kiri Pa : SF kanan = kiri Akral dingin -/- -/-
Pe : Sonor +/+ Pe : Sonor +/+ Sianosis -/- -/-
Au: SD vesikuler +/+, ST -/- Au: SD vesikuler +/+, ST -/-
Lab 23 Maret 2020
Lab 23 Maret 2020
 Lab 23 Maret 2020

OSMOLARITAS : 266
Lab 23 Maret 2020
 EKG 23 Maret 2020

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 68 x/menit
Axis Normoaxis
Gelombang P 0,08 detik, P pulmonal (-), P mitral (-)
PR interval 0,12 detik
QRS complex 0,04 detik,
Q patologis Q patologis (-)
Segmen ST Isoelektrik
Gelombang T T Inverted (-), Tall peak t (-)
R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 < 35
Kesan sinus rhytm
 Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis
No Problem Asses
1. Lemas
1 1,3,4,6,8 Anemia berat
2. Mual (+) Muntah (+) kadang makrositik
3. Riw tranfusi + 3 kantong darah merah, di RS 2 2,5,10 Ikterik
Purwodadi, 2bulan yg lalu
3 7 Trombositopenia
4. Konjungtiva palpebra pucat (+/+)
4 11 Hiponatremia
5. Sklera ikterik (+/+)
6. Hb 3.1, MCV 163.8
7. Trombosit 72000
8. Retikulosit 23.79
9. LDH 1740
10. Bilirubin total 15.85; Bilirubin direk 2.11;
Bilirubin indirek 13.74
11. Na 128
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 1. Anemia berat Makrositik (3,1)
Ass : anemia megaloblastic, anemia non megaloblastic : anemia hemolitik, penyakit hepar
Dx : Cek coombs direk, coombs indirek
Rx : Infus NaCl 0,9% 20tpm
Usaha PRC 4 kolf, masuk 2 kolf / hari, premed inj. Diphenhidramine 1amp iv
asam folat 1x1 tab
Mx : KUTV/ 8jam, Reaksi Transfusi, Hb post transfusi
Ex : Menjelaskan bahwa sel darah merah pasien menurun, akan dilakukan transfusi darah dan
pemeriksaan penunjang unuk menegakkan diagnosis. Memberitahu tanda – tanda reaksi
transfusi, apabila terdapat gejala pada pasien harap segera memberitahukan ke petugas.
Problem 2. Obs. Ikterik
Ass : Hepatal
Ekstrahepatal
Dx : USG Abdomen
Rx : Infus nacl 0.9% 20 tpm
Ex : Akan dilakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui penyebab kuning
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 3. Trombositopenia tanpa manifestasi perdarahan (72.000)

Assesmen : reaktif
Esential
Dx : -
Rx : -
Mx : tanda-tanda perdarahan
Ex : Akan dilakukan pemeriksaan darah lanjutan
Problem 4. Hiponatremia Hipoosmolar
Ass : relative
absolute
Dx : elektrolit urine
Rx : inf. NaCl 0,9% 20 tpm
NaCl caps 500mg/8 jam
Mx : KU TTV
Ex : Menjelaskan akan dilakukan pemeriksaan selanjutnya untuk mencari
penyebab
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap I Jaga Baru

dr. Sekar dr. Eliz

Pembimbing

Dr. dr. K. Heri Nugroho, Sp.PD, K-EMD