Anda di halaman 1dari 24

BAB I

PENDAHULUAN

Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu


rongga yang berada diantara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi jantung, pembuluh
darah arteri, pembuluh darah vena,trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan ikat, kelenjar
getah bening dan salurannya. Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian
penting yaitu mediastinum superior,anterior, posterior dan mediastinum medial. Rongga
mediastinum ini sempit dan tidak dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat
menekan organ di dekatnya dan dapat menimbulkan kegawatan yang mengancam jiwa(1).

Adapun frekuensi tumor mediastinum dikepustakaan luar berdasarkan penelitian


retrospektif dari tahun 1973 sampai dengan 1995 di New Mexico, USA didapatkan 219
pasien tumor mediastinum ganas yang diidentifikasi dari 110.284 pasien penyakit
keganasan primer, jenis terbanyak adalah limfoma 55%, sel germinal 16%, timoma
14%, sarkoma 5%, neurogenik 3% dan jenis lainnya 7%(2).
Sedangkan data frekuensi tumor mediastinum di Indonesia antara lain didapat
dari SMF bedah Thorak RS Persahabatan Jakarta dan RSUD Dr. Sutomo Surabaya. Pada
tahun1970 - 1990 di RS Persahabatan dilakukan operasi terhadap 137 kasus, jenis tumor
yang ditemukan adalah 32,2% teratoma, 24% timoma,8% tumor syaraf, 4,3% limfoma.
Data RSUD Dr. Soetomo menjelaskan lokasi tumor pada mediastinum anterior 67%
kasus, mediastinum medial 29% dan mediastinum posterior 25,5%(3).
Kebanyakan tumor mediastinum tanpa gejala dan ditemukan pada saat dilakukan
foto toraks untuk berbagai alasan. Keluhan penderita biasanya berkaitan dengan ukuran
dan invasi atau kompresi terhadap organ sekitar, misalnya sesak napas berat, sindrom
vena kava superior (SVKS) dan gangguan menelan.
Untuk melakukan prosedur diagnostik tumor mediastinum perlu dilihat apakah
pasien datang dengan kegawatan (napas, kardiovaskular atau saluran cerna) atau tidak.
Bila pasien datang dengan kegawatan yang mengancam jiwa, maka prosedur diagnostik
dapat ditunda. Sementara itu diberikan terapi atau tindakan untuk mengatasi kegawatan,
bila telah memungkinkan prosedur diagnostik dilakukan(3).

1
Penatalaksanaan tumor mediastinum sangat bergantung pada sifat tumor, jinak
atau ganas. Tindakan untuk tumor mediastinum yang bersifat jinak adalah bedah,
sedangkan untuk tumor ganas tergantung dari jenisnya tetapi secara umum terapi untuk
tumor mediastinum ganas adalah multimodaliti yaitu bedah, kemoterapi dan radiasi(3).
Reperat ini dibuat untuk lebih mengetahui diagnosis dan penatalaksanan tumor
mediastinum

2
BAB II
TUMOR MEDIASTINUM

Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu


rongga yang berada diantara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi jantung, pembuluh
darah arteri, pembuluh darah vena,trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan ikat, kelenjar
getah bening dan salurannya. Rongga mediastinum ini sempit dan tidak dapat diperluas,
maka pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya dan dapat menimbulkan
kegawatan yang mengancam jiwa. Kebanyakan tumor mediastinum tumbuh lambat
sehingga pasien sering datang setelah tumor cukup besar, disertai keluhan dan tanda
akibat penekanan tumor terhadap organ sekitarnya(3).
Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting(3) :
1. Mediastinum superior, mulai pintu atas rongga dada sampai ke vertebra torakal
ke-5 dan bagian bawah sternum.
2. Mediastinum anterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafargma di
depan jantung.
3. Mediastinum posterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafragma di
belakang jantung.
4. Mediastinum medial (tengah), dari garis batas mediastinum superior ke
diafragma di antara mediastinum anterior dan posterior.
Pembagian mediastinum ke dalam rongga-rongga yang berbeda dapat membantu
secara praktis proses-proses penegakan diagnosis sedangkan pendekatan dengan
orientasi sistem mempermudah pemahaman petogenesis proses patologi di
mediastinum(4).
Jenis tumor di rongga mediastinum dapat berupa tumor jinak atau tumor ganas
dengan penatalaksanaandan prognosis yang berbeda, karenanya ketrampilan dalam
prosedur diagnostik memegang peranan sangat penting. Keterampilan yang memadai
dan kerjasama antar disiplin ilmu yang baik dituntut agar diagnosis dapat cepat dan
akurat. Masalah lain yang didapat di lapangan adalah banyak kasus datang dengan
kegawatan napas atau kegawatan kardiovaskular, kondisi itu menyebabkan prosedur
diagnosis terpaksa ditunda untuk mengatasi masalah kegawatannya terlebih dahulu(3).

3
Gambar 1. Pembagian mediastinum(kutip 5)

2.1 Klasifikasi
Klasifikasi tumor mediastinum didasarkan atas organ/jaringan asal tumor atau
jenis histologisnya, seperti dikemukakan oleh Rosenberg

Tabel 1. Klasifikasi tumor mediastinum (Kutip 6)

4
A. Timoma
Timoma adalah tumor epitel yang bersifat jinak atau tumor dengan derajat
keganasan yang rendah dan ditemukan pada mediastinum anterior. Timoma termasuk
jenis tumor yang tumbuh lambat. Sering terjadi invasi lokal ke jaringan sekitar tetapi
jarang bermetastasis ke luar toraks. Kebanyakan terjadi setelah usia lebih dari 40 tahun
dan jarang dijumpai pada anak dan dewasa muda. Jika pasien datang dengan keluhan
maka keluhan yang sering ditemukan adalah nyeri dada, batuk, sesak atau gejala lain
yang berhubungan dengan invasi atau penekanan tumor ke jaringan sekitarnya. Satu atau
lebih tanda dari sindrom paratimik sering ditemukan pada pasien timoma, misalnya
miastenia gravis, hipogamaglobulinemi dan aplasia sel darah merah(7).
Mujiantoro S dkk pada tahun 1996 melakukan penelitian retrospektif terhadap
penderita timoma invasif menunjukkan hasil yang sama, nyeri dada, sesak napas dan
batuk adalah 3 keluhan utama penderita, sedangkan miastenia gravis ditemukan pada 1
dari 15 penderita(8) sedangkan Marshal tahun 2002 mendapatkan 2 dari 24 kasus
prabedah menunjukkan gejala miastenia gravis(9).
Dari gambaran patologi anatomi sulit dibedakan timoma jinak atau
ganas.Definisi timoma ganas ( invasif ) adalah jika tumor secara mikroskopik
(histopatologik) dan makroskopik telah invasif ke luar kapsul atau jaringan sekitarnya.
Klasifikasi histologis untuk timoma dapat dilihat pada tabel 2 yaitu klasifikasi menurut
Muller-Hermelink sedangkan sistem staging dan dapat dilihat pada tabel 3 menurut
sistem Masaoka(7).

Tabel 2. Klasifikasi histologis timoma(kutip 7)

5
Tabel 3. Staging berdasarkan sistem Masaoka(kutip 7)

Masaoka membagi staging berdasarkan penampakan mikroskopis dan


makroskopis. Tumor timoma noninvasif masih terbatas pada kelenjar timus dantidak
menyebar ke organ lain. Semua sel tumor terdapat atau terbungkus oleh kapsul dan
secara mikroskopis tidak terlihat invasi ke kapsul. Jika sel tumor invasi telah mencapai
kapsul maka dikategorikan timoma invasif (timoma ganas).
Data di RS Persahabatan dari 31 kasus bedah tahun 1992 sampai dengan tahun
1999 kasus yang masuk kategori invasive adalah sebesar 90,3 % dan hanya 9,7% kasus
yang didiagnosis noninvasif atau stage I. Data tahun 2000-2001 dari 12 pasien timoma
yang dibedah tidak satupun kasus noninvasif(7).

B. Tumor Sel Germinal


Tumor sel germinal terdiri dari tumor seminoma, teratoma dan nonseminoma.
Tumor sel germinal di mediastinum lebih jarang ditemukan daripada timoma, lebih
sering pada laki-laki dan usia dewasa muda. Kasus terbanyak adalah merupakan tumor
primer di testis sehingga bila diagnosis adalah tumor sel germinal mediastinum, harus
dipastikan bahwa primer di testis telah disingkirkan. Lokasi terbanyak di anterior
(superoanterior) mediastinum. Secara histologi tumor di mediastinum sama dengan
tumor sel germinal di testis dan ovarium(7).

6
Teratoma adalah tumor sel germinal yang paling sering ditemukan diikuti
seminoma Tumor ini dapat berbentuk kista atau padat atau campuran keduanya yang
terdiri dari lapisan sel germinal vaitu ektoderm. mesoderm atau endoderm. Teratoma
matur merupakan tumor sel germinal mediastinum tersering dan biasanya jinak.Tumor
tersebut tidak berpotensial metastasis seperti teratoma testis dan dapat di operasi reseksi.
Oleh karena lokasi anatomisnva maka komplikasi intraoperatif dan pascaoperaif dapat
mempengaruhi morbiditi karena struktur intratoraks biasanya sudah terlibat(7,10).
Teratoma intratoraks biasanya muncul dalam rongga mediastinum dan sangat
jarang di paru. Sebagian besar tumor tersebut bersifat jinak walaupun ada juga yang
bersfat ganas. Biasanya tumor tersebut ditemukan pada garis pertengahan tubuh.
Gejalanya dapat muncul apabila terjadi efek mekanik seperti nyeri dada (52%),
hemoptisis (42%), batuk (39%), sesak napas atau gejala yang berhubungan dengan
pneumonitis berulang. Gejala respiratorik lainnya adalah trikoptisis (trichoptysis) (13%)
yaitu batuk produktif yang dalam sputumnya mengandung rambut atau sekret kelenjar
sebasea. Hal ini timbul apabila terjadi hubungan antara massa tumor dengan
trakeobronkial. Gejala lainnya yaitu sindrom vena kava superior atau lipoid pneumonia.
Teratoma mediastinurn biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada foto
torak(10)Secara radiologi teratoma tampak bulat dan sering lobulated dan mengandung
jaringan lunak dengan elemen cairan dan lemak, kalsifikasi terlihat pada 20-43%
kasus(7,10).
Seminoma tampak sebagai massa besar yang homogen sedangkan nonseminoma
adalah massa heterogen dengan pinggir ireguler yang disebabkan invasi ke jaringan
sekitarnya. Untuk membedakan seminoma dengan nonseminoma digunakan serum
marker beta-HCG dan alfa-fetoprotein. meskipun pada seminoma yang murni
konsentrasi beta-HCG terkadang tinggi tetapi alfafetoprotein tidak tinggi. Sedangkan
pada nonseminoma konsentrasi kedua marker itu selalu tinggi. Konsentrasi beta-HCG
dan alfa-fetoprotein lebih dari 500 mg/ml adalah diagnosis pasti untuk nonseminoma(7).
Dibawah ini dapat dilihat klasifikasi histologi tumor sel germinal(7).

7
Tabel 4. Klasifikasi histologi tumor sel germinal(kutip 3)

C. Tumor Syaraf
Tumor saraf dapat tumbuh dari sel saraf disebarang tempat, lebih sering di
mediastinum posterior. Tumor itu dapat bersifat jinak atau ganas dan biasanya
diklasifikasi berdasarkan jaringan yang membentuknya. Tumor yang bersifat jinak
sangat jarang menjadi ganas. Meskipun dikatakansering pada anak tetapi juga dapat
ditemukan pada orang dewasa. Topcu dariTurki menganalisis 60 pasien tumor saraf dan
mendapatkan 13 penderita bayidan anak-anak usia (< 15 tahun), 47 orang dewasa (usia
>15 tahun), lebihbanyak perempuan (39 orang) dibandingkan laki-laki (21 orang).
Hanya 20% (12dari 60) bersifat ganas. Pada tabel 5 dapat dilihat kalasifikasi tumor
syaraf(3,7).

Tabel 5. Klasifikasi histologis tumor syaraf(kutip 3)

8
BAB III
DIAGNOSIS

Kebanyakan tumor mediastinum tanpa gejala dan ditemukan pada saat dilakukan
foto toraks untuk berbagai alasan. Keluhan penderita biasanya berkaitan dengan ukuran
dan invasi atau kompresi terhadap organ sekitar, misalnya sesak napas berat, sindrom
vena kava superior (SVKS) dan gangguan menelan. Tidak jarang pasien datang dengan
kegawatan napas, kardiovaskuler atau saluran cerna. Bila pasien datang dengan
kegawatan yang mengancam jiwa, maka prosedur diagnostik dapat ditunda. Sementara
itu diberikan terapi dan tindakan untuk mengatasi kegawatan, bila telah memungkinkan
prosedur diagnostik dilakukan. Hal penting yang harus diingat adalah jangan sampai
tindakan emergensi tersebut menghilangkan kesempatan untuk mendapatkan jenis sel
tumor yang dibutuhkan untuk memutuskan terapi yang tepat(3,7) Secara umum diagnosis
tumor mediastinum ditegakkan sebagai berikut:

3.1 Gambaran Klinis


A. Anamnesis
Tumor mediastinum sering tidak memberi gejala dan terdeteksi pada saat
dilakukan foto toraks. Untuk tumor jinak, keluhan biasanya mulai timbul bila terjadi
peningkatan ukuran tumor yang menyebabkan terjadinya penekanan struktur
mediastinum, sedangkan tumor ganas dapat menimbulkan gejala akibat penekanan atau
invasi ke struktur mediastinum.
Gejala dan tanda yang timbul tergantung pada organ yang terlibat(3,7):
1. Batuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi pada trakea
dan/atau bronkus utama,
2. Disfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esofagus
3. Sindrom vena kava superior (SVKS) lebih sering terjadi pada tumor
mediastinum yang ganas dibandingkan dengan tumor jinak,
4. Suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringel terlibat, paralisis
diafragma timbul apabila penekanan nervus frenikus

9
5. Nyeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik atau pada penekanan sistem
syaraf.

B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik akan memberikan informasi sesuai dengan lokasi, ukuran dan
keterbatasan organ lain, misalnya telah terjadi penekanan ke organ sekitarnya.
Kemungkinan tumor mediastinum dapat dipikirkan atau dikaitkan dengan beberapa
keadaan klinis lain, misalnya(3):
1. miastenia gravis mungkin menandakan timoma
2. limfadenopati mungkin menandakan limfoma

3.2 Prosedur Radiologi(3)


1. Foto toraks
Dari foto toraks PA/ lateral sudah dapat ditentukan lokasi tumor, anterior, medial
atau posterior, tetapi pada kasus dengan ukuran tumor yang besar sulit ditentukan
lokasi yang pasti.
2. Tomografi
Selain dapat menentukan lokasi tumor, juga dapat mendeteksi klasifikasi pada
lesi, yang sering ditemukan pada kista dermoid, tumor tiroid dan kadang-kadang
timoma. Tehnik ini semakin jarang digunakan.
3. CT-Scan toraks dengan kontras
Selain dapat mendeskripsi lokasi juga dapat mendeskripsi kelainan tumor secara
lebih baik dan dengan kemungkinan untuk menentukan perkiraan jenis tumor,
misalnya teratoma dan timoma. CT-Scan juga dapat menentukan stage pada
kasus timoma dengan cara mencari apakah telah terjadi invasi atau belum.
Perkembangan alat bantu ini mempermudah pelaksanaan pengambilan bahan
untuk pemeriksaan sitologi. Untuk menentukan luas radiasi beberapa jenis tumor
mediastinum sebaiknya dilakukan CT-Scan toraks dan CTScan abdomen(11).
4. Flouroskopi
Prosedur ini dilakukan untuk melihat kemungkinan aneurisma aorta.

10
5. Ekokardiografi
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi pulsasi pada tumor yang diduga
aneurisma.
6. Angiografi
Teknik ini lebih sensitif untuk mendeteksi aneurisma dibandingkan flouroskopi
dan ekokardiogram.
7. Esofagografi
Pemeriksaan ini dianjurkan bila ada dugaan invasi atau penekanan ke esofagus.
8. USG, MRI dan Kedokteran Nuklir
Meski jarang dilakukan, pemeriksaan-pemeriksaan terkadang harus dilakukan
untuk beberapa kasus tumor mediastinum.

3.3 Prosedur Endoskopi(3)


1. Bronkoskopi harus dilakukan bila ada indikasi operasi.
Tindakan bronkoskopi dapat memberikan informasi tentang pendorongan atau
penekanan tumor terhadap saluran napas dan lokasinya. Di samping itu melalui
bronkoskopi juga dapat dilihat apakah telah terjadi invasi tumor ke saluran napas.
Bronkoskopi sering dapat membedakan tumor mediastinum dari kanker paru
primer.
2. Mediastinokopi. Tindakan ini lebih dipilih untuk tumor yang berlokasi di
mediastinum anterior.
3. Esofagoskopi
4. Torakoskopi diagnostic
5. Electromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy.
Tindakan ini merupakan metode yang aman untuk mengambil sampel lesi-lesi
yang terletak agak ke periper dimana bronchoscopy biasa tidak bisa mencapainya
dan metode ini juga dapat mengambil sampel lesi tumor mediastinum dengan
cara Transbronchial Needle Aspiration (TNBA). Metode ini memberikan hasil
diagnostik yang tinggi dan tidak dipengaruhi oleh besar kecilnya serta lokasi dari
tumor(12).

11
3.4 Prosedur Patologi Anatomik(3)
Beberapa tindakan dari yang sederhana sampai yang kompleks perlu dilakukan
untuk mendapatkan jenis tumor.
1. Pemeriksaan sitologi
Prosedur diagnostik untuk memperoleh bahan pemeriksaan untuk pemeriksaan
sitologi ialah:
a. biopsi, jarum halus (BJH atau fine needle aspiration biopsy, FNAB),
dilakukan bila ditemukan pembesaran KGB atau tumor supervisial.
b. punksi pleura bila ada efusi pleura
c. bilasan atau sikatan bronkus pada saat bronkoskopi
d. biopsi aspirasi jarum, yaitu pengambilan bahan dengan jarum yang
dilakukan bila terlihat masa intrabronkial pada saat prosedur bronkoskopi
yang amat mudah berdarah, sehingga biopsi amat berbahaya
e. biopsi transtorakal atau transthoracal biopsy (TTB) dilakukan bila massa
dapat dicapai dengan jarum yang ditusukkan di dinding dada dan lokasi
tumor tidak dekat pembuluh darah atau tidak ada kecurigaan aneurisma.
Untuk tumor yang kecil (<3cm>, memiliki banyak pembuluh darah dan
dekat organ yang berisiko dapat dilakukan TTB dengan tuntunan
flouroskopi atau USG atau CT Scan.
2. Pemeriksaan histologi
Bila BJH tidak berhasil menetapkan jenis histologis, perlu dilakukan prosedur di
bawah ini:
a. biopsi KGB yang teraba di leher atau supraklavikula. Bila tidak ada KGB
yang teraba, dapat dilakukan pengangkatan jaringan KGB yang mungkin
ada di sana. Prosedur ini disebut biopsi Daniels.
b. biopsi mediastinal, dilakukan bila dengan tindakan di atas hasil belum
didapat. Tao FW dkk pada tahin 2007 melaporkan bahwa tumor
mediastinum daerah anterior untuk diagnostik histologinya dapat
dilakukan mini mediastinotomi yaitu melakukan pengambilan sayatan
kecil kurang lebih 3 cm didaerah garis parasternalis ruang interkostal 2

12
atau 3. Mini mediastinotomi ini adalah metode yang aman, minimally
invasive, cukup murah dan memberikan hasil yang cukup memuaskan(13).
c. biopsi eksisional pada massa tumor yang besar
d. torakoskopi diagnostik
e. Video-assisted thoracic surgery (VATS), dilakukan untuk tumor di semua
lokasi, terutama tumor di bagian posterior.

3.5 Pemeriksaan Laboratorium(3)


1. Hasil pemeriksaan laboratorium rutin sering tidak memberikan informasi yang
berkaitan dengan tumor. LED kadang meningkatkan pada limfoma dan TB
mediastinum.
2. Uji tuberkulin dibutuhkan bila ada kecurigaan limfadenitis TB
3. Pemeriksaan kadar T3 dan T4 dibutuhkan untuk tumor tiroid.
4. Pemeriksaan a-fetoprotein dan b-HCG dilakukan untuk tumor mediastinum yang
termasuk kelompok tumor sel germinal, yakni jika ada keraguan antara
seminoma atau nonseminoma. Kadar a-fetoprotein dan b-HCG tinggi pada
golongan nonseminoma.

3.6 Tindakan Bedah


Torakotomi eksplorasi untuk diagnostik bila semua upaya diagnostik tidak berhasil
memberikan diagnosis histologis.

3.7 Pemeriksaan Lain


EMG adalah pemeriksaan penunjang untuk tumor mediastinum jenis timoma atau
tumor tumorvlainnya. Kegunaan pemeriksaan ini adalah mencari kemungkinan
miestenia gravisvatau myesthenic reaction.

13
Pada gambar dibawah ini dapat dilihat alur diagnostik dari tumor mediastinum
dengan atau tanpa kegawatan.

Gambar 2. Alur prosedur diagnostik tumor mediastinum tanpa kegawatan(kutip 3).


Keterangan : PA = posteroanterior, BJH = biopsi jarum halus, KGB = kelenjar getah bening,
USG = ultrasonografi, MRI = magnetic resonance imaging, TTB = transtorakal biopsi,
VATS = Video assisted thoracoscopy system

Gambar 3. Alur prosedur diagnostik tumor mediastinum dengan kegawatan(kutip 3)


Keterangan : SVKS = Sindrom vena kava superior
ECC = Extra cardiac circulation (sirkulasi luar jantung)

14
BAB IV
PENATALAKSANA AN

Penatalaksanaan tumor mediastinum sangat bergantung pada sifat tumor, jinak


atau ganas. Tindakan untuk tumor mediastinum yang bersifat jinak adalah bedah,
sedangkan untuk tumor ganas berdasarkan jenisnya. Jenis tumor mediastinum ganas
yang paling sering ditemukan adalah timoma (bagian dari tumor kelenjar timus), sel
germinal dan tumor syaraf.
Secara umum terapi untuk tumor mediastinum ganas adalah multimodaliti yaitu
bedah, kemoterapi dan radiasi. Beberapa jenis tumor resisten terhadap radiasi dan/atau
kemoterapi sehingga bedah menjadi pengobatan pilihan, tetapi banyak jenis lainnya
harus mendapatkan tindakan multimodaliti. Kemoradioterapi dapat diberikan sebelum
bedah (neoadjuvan) atau sesudah bedah (adjuvan). Pilihan terapi untuk timoma
ditentukan oleh staging penyakit saat diagnosis. Untuk tumor sel germinal sangat
bergantung pada subtipe tumor sedangkan tumor saraf berdasarkan jaringan yang
dominan pada tumor(7).

Gambar 4. Penatalaksanaan tumor mediastinum(kutip 3)

15
4.1 Timoma
Penatalaksanaan timoma sangat bergantung pada invasif atau tidaknya tumor,
staging dan klinis penderita.Terapi untuk timoma adalah bedah, tetapi sangat jarang
kasus datang pada stage I atau noninvasif maka multimodaliti terapi (bedah, radiasi dan
kemoterapi) memberikan hasil lebih baik. Jenis tindakan bedah untuk timoma adalah
Extended Thymo Thymectomy (ETT) atau reseksi komplet yaitu mengangkat kelenjar
timus beserta jaringan lemak sekitarnya. ETT+ ( Extended Resection) ER yaitu tindakan
reseksi komplet, sampai dengan jaringan perikard dan debulking reseksi sebagian yaitu
pengangkatan massa tumor sebanyak mungkin. Jenis operasi ini sangat bergantung pada
staging dan klinis penderita. Reseksi komplet diyakini dapat mengurangi risiko invasi
dan meningkatkan umur harapan hidup(7).
Di RS Persahabatan dilakukan 14 reseksi komplet pada penderita timoma stage
I – III dan 17 debulking untuk semua kasus stage IV. Dari 31 kasus itu 20 di antaranya
menunjukkan reaksi miastenia. Empat dari 20 penderita itu adalah yang telah menjalani
reseksi komplet(14)
Radioterapi tidak direkomendasikan untuk timoma yang telah menjalani reseksi
komplet tetapi harus diberikan pada timoma invasif atau reseksi sebagian untuk kontrol
lokal, seperti yang dilaporkan oleh Mujiantoro dkk(8). Dosis radiasi 3500-5000 cGy.
Untuk mencegah terjadi radiation-induced injury pemberian radiasi lebih dari 6000 cGy
harus dihindarkan.
Ogawa dkk pada tahun 2002 melakukan penelitian retrospektif multiinstitusi
terhadap 103 pasien timoma yang telah direseksi komplet dan mendapat radiasi
pascabedah. Lima puluh dua pasien mendapat radiasi involve field (IF) dan 51 pasien
mendapat radiasi whole mediastinal field (WM) dengan atau tanpa booster. Total dosis
untuk tumor primer 3000-6100 cGy dengan rerata dosis 4000 cGy. Pasien yang hidup
hingga 10 tahun (the 10-years actuarial overall) 81% dan masa bebas penyakit (disease
free survival)79%, 100% pada pasien stage I, 90% pada stage II dan 48% pada stage III.
Kasus relaps terjadi pada 17 pasien, tetapi tidak terjadi pada pasien stage I, 10% pada
stage II dan 44% pada stage III(15).
Kemoterapi diberikan dengan berbagai rejimen tetapi hasil terbaik adalah
cisplatin based rejimen. Rejimen yang sering digunakan adalah kombinasi cisplatin,

16
doksorubisin dan siklofosfamid (CAP). Rejimen lain adalah doksorubisin, cisplatin,
vinkristin dan siklofosfamid (ADOC). Rejimen yang lebih sederhana yaitu sisplatin dan
etoposid (PE) juga memberikan hasil yang tidak terlalu berbeda(7).
Froudarakis dkk tahun 2001 melakukan penelitian terhadap 23 pasien timoma
invasif yang mendapat multimodaliti terapi, 11 pasien direseksi kemudian diberi
kemoterapi dan/atau radiasi, 12 pasien lain mendapat terapi paliatif dengan kemoterapi
dan/atau radiasi. Kemoterapi yang diberikan adalah cisplatin based, umur tahan hidup 5
tahun 43,5% dengan angka tengah tahan hidup 20 bulan. Reseksi mempunyai
kemaknaan untuk umur tahan hidup(16).
Kasus kambuh (recurrence) juga dapat terjadi dan jarang pada stage I yang telah
direseksi komplet. Relaps yang biasa terjadi adalah di pleura (pleural dissemination) dari
sisi yang sama dengan tumor primer, relaps di mediastinum meski lebih sedikit tetapi
juga terjadi.
Dari sebuah penelitian 8% pasien yang mendapat radiasi IF pascabedah
mengalami relaps di mediastinum dan tidak satu kasus pun terjadi pada pasien yang
(15)
mendapat radiasi WM . Peneliti lain juga melaporkan terjadi kekambuhan pada 24
dari 126 pasien timoma yang telah direseksi komplet, 92% terjadi di pleura dan 5%
terjadi kekambuhan lokal(17). Untuk kasus kambuh yang penting diingat adalah apakah
pada terapi sebelumnya telah mendapatkan radioterapi full-dose, jika belum radiasi
masih dapat dipertimbangkan. Pada kasus yang tidak respons dengan radiasi pemberian
kortikosteroid dapat dipertimbangkan, sedangkan .pemberian kemoterapi untuk kasus
relaps masih dalam penelitian.
Sedangkan untuk menentukan prognosis penderita timoma bantak faktor yang
menentukan. Masaoka menghitung umur tahan hidup 5 tahun berdasarkan staging
penyakit, 92,6% untuk stage I, 85,7% untuk stage II, 69,6% untuk stage III dan 50%
untuk stageIV(18). Bambang dkk mendapatkan faktor-faktor yang bermakna
mempengaruhi prognosis penderita timoma pascareseksi di RS. Persahabatan yaitu
staging, jenis tindakan, histopatologi dan reaksi miastenia. Dari 31 penderita timoma
yang dibedah di RS Persahabatan didapatkan umur tahan hidup untuk tahun I sebesar
58,44%, tahun kedua 43,29%, tahun ketiga sampai dengan tahun kelima 30,9%,
sedangkan median survival adalah 16,2 bulan. Penderita dengan reaksi miastenia

17
mempunyai angka tahan hidup 5 tahun (74%) sedangkan yang tidak hanya mempunyai
umur tahan hidup 2 tahun (11,8%)(14). Pada tabel 6 dapat dilihat secara ringkas tentang
penatalaksanaan timoma.

Tabel 6. Penatalaksanaan timoma(kutip 3).

4.2 Tumor Sel Germinal


Terapi tumor sel germinal bergantung pada subtipe sel tumor dan staging
penyakit. Bedah adalah terapi pilihan untuk teratoma jinak, teratoma ganas diterapi
dengan kemoterapi dan kalau perlu dilakukan reseksi setelah kemoterapi. Terapi untuk
seminoma tergantung pada apakah masih resectable atau tidak, sedangkan yang
nonseminoma diberikan kemoterapi(7)

A.Seminoma
Untuk seminoma yang resectable terapi multimodaliti yaitu bedah, radiasi dan
kemoterapi memberikan umur tahan hidup 5 tahun lebih dari 90%. Kriteria resectable
adalah tanpa gejala (asymptomatic), massa masih terbatas di mediastinum anterior dan
tidak ada metastasis lokal (intratoraks) atau metastasis jauh. Sedangkan untuk kasus
yang bermetastasis diberikan kemoterapi. Terapi radiasi atau kemoterapi sebagai pilihan
terbaik untuk seminoma masih diperdebatkan. Seminoma sangat radiosensitif, dosis
radiasi adalah 4500-5000 cGy. Kemoterapi yang diberikan adalah cisplatin based,
rejimen yang sering digunakan mengandung vinblastin, bleomisin dan sisplatin(7).

B. Nonseminoma
Tumor jenis ini jarang ditemukan, bila ditemukan lebih sering pada laki-laki

18
dewasa muda. Cisplatin based kemoterapi adalah terapi untuk golongan ini dan kadang
dilakukan operasi pasca kemoterapi (postchemoterapy adjuctive surgery). Rejimen yang
digunakan sisplatin, bleomisin dan etoposid. Tetapi ada rejimen yang terdiri dari
sisplatin dan bleomisin yang diberikan 4 siklus. Untuk menilai manfaat bedah pasca
kemoterapi Vuky dkk tahun 2001 melakukan penelitian terhadap 32 pasien, reseksi
komplet dapat dilakukan pada 27 pasien, analisis histopatologik mendapatkan bahwa
tumor masih mengandung jaringan nonseminoma (viable tumors) pada 66%, teratoma
pada 22% dan jaringan nekrotik pada 12% kasus(19).

Gambar 5. Alur penatalaksanaan tumor sel germinal nonseminoma(kutip 20)

C.Teratoma ganas
Rejimen kemoterapi untuk teratoma ganas antara lain sisplatin, vinkristin,
bleomisin dan methotrexate, etoposid, daktinomisin dan siklofosfamid.

19
l
Tabel 7. Penatalaksanaan tumor sel germina (kutip 21)

4.3 Tumor Syaraf


Penatalaksanaan untuk semua tumor neurogenik adalah pembedahan, kecualii
neuroblastoma.Tumor ini radisensitif sehingga pemberian kombinasi radio kemoterapi
akan memberikan hasil yang baik. Pada neurilemona (Schwannoma), mungkin perlu
diberikan kemoterapi adjuvan, untuk mencegah rekurensi(7).

20
BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
• Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu
rongga yang berada diantara paru kanan dan kiri
• Rongga mediastinum sempit dan tidak dapat diperluas, pembesaran tumor dapat
menekan organ di dekatnya dan dapat menimbulkan kegawatan yang
mengancam jiwa
• Tumor mediastinum banyak tanpa gejala dan ditemukan pada saat dilakukan foto
toraks untuk berbagai alasan.
• Keluhan pada pasien dengan tumor mediastinum biasanya berkaitan dengan
ukuran dan kompresi terhadap organ sekitar seperti sesak napas berat, sindrom
vena kava superior dan gangguan menelan
• Penatalaksanaan tumor mediastinum sangat bergantung pada jinak atau ganasnya
tumor tersebut. Tumor jinak dilakukan tindakan bedah, sedangkan untuk tumor
ganas tergantung jenisnya, tetapi secara umum adalah terapi multimodaliti yaitu
bedah, kemoterapi dan radiasi

5.2 Saran
• Kebanyakan pasien dengan tumor mediastinum tanpa gejala dan sering pasien
datang dengan kegawatan napas, kardiovaskuler atau saluran cerna oleh karena
itu perlunya diagnosis dini terutama pada pasien dengan kelainan daerah
mediastinum yang didapatkan dari Roentgen thorak.

21
DAFTAR PUSTAKA

1. Pratama S, Syahruddin E, Hudoyo A. Karakteristik Tumor Mediastinum


Berdasarkan Keadaan Klinis, Gambaran CT SCAN dan Petanda Tumor Di
Rumah Sakit Persahabatan. Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,2003.
2. Temes R, Chavez T, Mapel D, Ketai L, Crowell R, Key C, et al. Primary
mediastinal malignancies: finding in 219 patients. West J Med 1999; 170(3):
161-6.
3. Tim kelompok kerja PDPI. Tumor mediastinum. Pedoman diagnosis &
penatalaksanaan di Indonesia,2003.
4. Amin Z. Penyakit mediastinum. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Editor
Sudoyo AW dkk. Jilid II edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam. Jakarta.2006: 1011-4.
5. Bennisler L. Respiratory system. In: Gray’s anatomy. Williams PL, Bennister L,
Berry LH,Collins P, Dyson M, Dussek JE, et al. Editors. 38 th ed, Churchill
Livingstone, Edinburgh,1999.p. 1627-76.
6. Rosenberg JC. Neoplasms of the mediastinum. In: DeVita VT, Hellman S,
Rosenberg JC. Editors.Cancer: principles and practice of oncology. J.B. 4th
edition. Lippincortt. Philadelphia 1993.p.759-74.
7. Syahruddin E, Hudoyo A, Jusuf A. penatalaksanaan tumor mediastinum ganas.
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia– RS Persahabatan, Jakarta
8. Mujiantoro S, Soewondo W, Busroh IDI, Yunus F, Endardjo S. Penilaian
restrospektif pengelolaan timoma invasif di RS. Persahabatan Jakarta Timur. J
Respir Indo 1996; 16:104-8.
9. Marshal. Jenis dan distribusi massa mediastinum serta permasalahan operasinya
di RS.Persahabatan Jakarta. Tesis program studi ilmu bedah toraks
kardiovaskuler Indonesia.Jakarta, 2002.
10. Wiyono WH dkk. Hemoptisis massif pada teratoma kistik paru. J Respir Indo
2007; Vol 27(4): 214-8.

22
11. Lau S et al. Computed Tomography of Anterior Mediastinal Masses. Computed
Tomography of Anterio
12. Tao FW et al. Minimally invasive approaches for histological diagnosis of
anterior mediastinal masses. Chinese Medical Journal 2007; 120 (8): 675-679
13. Gildea TR et al. Electromagnetic Navigation Diagnostic Bronchoscopy.
A Prospective Study. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 982–989.
14. Bambang D. Pemantauan angka tahan hidup penderita timoma yang dibedah di
RS.Persahabatan dengan tinjauan atas faktor-faktor yang mempengaruhi. Tesis
Bagian Pulmonologi FKUI, Jakarta. 2000.
15. Ogawa K, Uno T, Toita T, Onishi H, Yoshida H, Kakinohana Y, et al.
Postoperative radiotherapy for patients with completely resected thymoma: a
multi-institutional, restrospective review of 103 patients. Cancer 2002;
94(5):1405-13.
16. Froudarakis ME, Tiffet O, Fournal P, Briasoulis E, Karavasilis V, Cuilleret J.
Invasive thymoma: a clinical study of 23 cases. Respiration 2001; 68(4): 376-81.
17. Haniuda M, Kondo R, Numanami H, Makiuchi A, Machida E, Amano J.
Recurrence of thymoma: clinicopathological features, re-operation, and outcome.
J Surg Oncol 2001;78(3): 183-8.
18. Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, Tanioka T. Follow-up study oh thymomas
with special reference to their clinical stages. Cancer 1981; 48(11): 2485-92.
19. Vuky J, Bains M, Bacik J, Higgins G, Bajorin DF, Mazumdar M. Role of
postchemotherapy adjuctive surgery in the management of patients with non-
seminoma arising from the mediastinum. J Clin Oncol 2001; 19(3): 682-8.
20. Hainsworth JD, Greco FA. Mediastinal germ cell neoplasms. In: Thoracic
oncology. Roth JA, Ruckdeschel JC, Weisenburrger Th. Editors. W.B Saunders
company. Philadelphia.1989.p. 478-89.
21. Roberts JR, Keiser LR. Acquired lesions of the mediastinum: benign and
malignant. In:Pulmonary diseases and disorder. Fishman AP, Elias JA, Fishman
JA, Grippi MA, Keiser LR, Senior RM. Editors. 3rd eds. McGraw-Hill. New
York. 1998.p.1509-37.

23
24