LAPORAN PASIEN BARU

JAGA JUMAT, 10 MEI 2019

 Keluhan Utama : Lemas
RPS : Pasien dating dengan keluhan lemas sejak 3 hari SMRS . Lemas dirasakan
IDENTITAS terus menerus hingga pasien sulit aktivitas. Keluhan mual (-), muntah (-),
nyeri dada (-), sesak nafas (-), BAB dan BAK tak ada keluhan. Pasien memiliki
Nama : Tn. T riwayat tranfusi
RPD
Umur : 66 Tahun
• Riwayat HT (-)
Ruang : Rajawali 6B
• Riw DM (-)
Pekerjaan : Petani • Riw Tranfusi (+)
No CM : C740669
Alamat : Batang RPK
• Riwayat alergi (-), tumor (-), hipertensi (-), DM (-)

No Masalah Aktif Tanggal

RPSE
1 Pasien saat ini tidak bekerja, biaya pengobatan dengan BPJS

4.
KU : tampak sesak Paru Posterior
Kesadaran : CM I : simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis
TD : 110/80 mmHg Pa : SF sama kanan dan kiri
N : 123 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup Pe : ka: sonor seluruh lapangan paru
RR : 20 x/menit, SpO2 : 98% dengan nasal kanul Ki : Sonor seluruh lapangan paru
t 0
: 38,9 C (axiller) A : ka : SD bronkial (+), rhonki basah kasar (+), wheezing (-/-)
BB: 60 kg, TB 168 cm, IMT: 21,3 kg/m2 Ki : SD bronkial (+), rhonki basah kasar (+), wheezing (-/-)

Kepala : Jantung :
Mata : Konj palpebra pucat (+/+) ,sklera ikterik (-/-) I : IC tak tampak
THT : Discharge (-), nafas cuping hidung (-) Pa : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, kuat angkat (-), melebar (-)
Mulut : Sianosis (+), pucat (-), pursed lips breathing (-), atrofi papil lidah (- puls.epigast(-), puls.parasternal (-), sternal lift(-)
) hipertrofi ginggiva (-) Pe : batas atas SIC II LPSS, batas kiri SIC V 2 cm medial LMCS, batas
Leher : JVP tidak meningkat, trakea letak di tengah, pembesaran nnll (-), kanan LPSD, Pinggang jantung cekung
venektasi (-) A : BJ I-II murni, bising (-),gallop (-)
Dada : simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, retraksi (-),
venektasi (-) Abdomen :
Paru Anterior I : datar, skar (-), venektasi (-)
I : simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis A : BU (+) N
Pa : SF sama kanan dan kiri Pe : timpani, PS (+) N , PA(-), Area Traube pekak,
Pe : ka: sonor seluruh lapangan paru Pa : Supel, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tak teraba
Ki : Sonor seluruh lapangan paru
A : ka : SD bronkial (+), rhonki basah kasar (+), wheezing (-/-) Ekstremitas Superior Inferior
Ki : SD bronkial (+), rhonki basah kasar (+), wheezing (-/-) Edema -/- -/-
Rhonki
Sianosis -/- -/-
basah Venektasi -/- -/-
xxxxxxx xxxxxxx kasar xxxxxxx
xxxxxxx
xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
xxxxxxx
xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
xxxxxxx
xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
xxxxxxx
xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
xxxxxxx
xxxxxx xxxxxx xxxxxx
xxxxxx
Hasil Laboratorium
HASIL BMP TANGGAL 14 Maret 2019
FOTO THORAX TANGGAL 10 MEI 2019

KESAN

- Cor tak membesr

- Bentuk retikulogranuler pada kedua
lapangan paru --> cenderung
gambaran infiltrat pneumonia
 EKG

PEMERIKSAAN HASIL
Irama sinus
Frekuensi 110 x/menit reguler
Axis normoaxis
Gelombang P 0,08 detik
PR interval 0,16 detik
QRS complex 0,06 detik
Q patologis V1-V3
Segmen ST ST elevasi (-), ST depresi (+) V1-V4
Gelombang T T Inverted (-)
 Daftar Abnormalitas
1. Lemas Analisis dan Sintesis
2. Riw Tranfusi
3. Demam
No Masalah Aktif Abnormalitas
4. Konj anemis
Woldenstrom
5. Auskultasi pada kedua paru : SD bronkial (+), 1 macrogobulinemia 1,2,4,6,8

rhonki basah kasar (+) CAP CURB 65 (1)

2 3,7
6. Hasil BMP : woldenstrom macroglobulinemia
3 Anemia Sedang NN 4,8
7. Foto thorax : cenderung gambaran intertitial
4. Konfutio akut 1
pneumonia
8. HB 7
 RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Woldenstrom macrogobulinemia

Ass : mengatasi kegawatan
Dx : bone scan, CKMB, bence jones, SDE, asam laktat, asam laktat, prokalsitonin
Rx : Infus NACL 0.9% 20 tpm
Apillet 2x80 mg
Mx : KU TV, cek
Ex : Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien
Problem 2. CAP CURB 65 (2)
Ass : etiologic: spesifik
non spesifik
Dx : cek sputum, gram, jamur, BTA 3x, kultur sputum
Rx :O2 3 lpm
inj. Ampicilin Sulbactam 1,5 gr/ 8jam
N asetil sistein 200mg/8 jam/PO
O2 3 lpm
Mx : KUTV/8 jam
Ex : Akan dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui penyebab penyakit
infeksi saluran nafas
 RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 3. Anemia sedang NN

Ass : mengatasi kegawatan
Dx : -
Rx : Transfusi PRC 3 kolf, masuk 1 kolf/ 12 jam, premed diphenhidramin 1 amp iv
Mx : KU TV, cek DR post transfusi, tanda perdarahan
Ex : Menjelaskan kepada pasien tentang kadar Hb dan trombosit yang kurang
dan perlunya transfusi darah
Problem 4. Konfutio akut
Ass : mengatasi kegawatan
Dx : -
Rx :
Mx : O2 , mengatur jadwal IGD
Ex : Menjelaskan kepada pasien tentang keadaan pasien yang diderita saat
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap 1 Jaga Baru

dr. Elizabeth dr. Alif

Pembimbing

dr.