Laporan Pasien Baru

Jumat, 1 November 2019

Pembimbing: Dr. dr. Tjokorda Gde Dalem Pemayun, Sp.PD, K-

EMD
 RPS
IDENTITAS Keluhan Utama : sesak nafas
• Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari
Nama : Tn. BK SMRS, keluhan dirasakan terus menerus, apabila
Umur : 19 tahun digunakan untuk beraktivitas pasien merasa sesak (+).
Tidak dipengaruhi oleh cuaca (+), pasien tidur dengan 3
Ruang : Rajawali 6B bantal. Keluhan nyeri dada (-), demam (-), batuk (-),
Pekerjaan : Swasta mual (-), muntah (+) 4x berisi makanan (+), warna
No CM : C757873 seperti kopi (-), BAB (+), Cair (-), warna hitam (-), BAK
Alamat : Semarang tidak ada keluhan.

DAFTAR MASALAH RPD

Riw DM (-), HT (+), Riw. Sering konsumsi extra joss(+),
No Masalah Aktif Tanggal Pasien sudah rutih cuci darah (+) seminggu 2x di RSDK
1 CKD St.V on HD 24/09/2019
Obat yang sedang dikonsumsi
2 HT emergensi 24/09/2019 Bicnat 3x500mg, as Folat 1x1mg, CaCO3 3x500mg,
Furosemide 40mg/12jam, Clonidin 2x0,15mg, Amlodipin
3 Anemia ringan NN 24/09/2019 1x10mg
4 Infiltrat Paru 24/09/2019
RPK
Riw darah tinggi dan kencing manis disangkal.

Riw Psikososial
Pasien bekerja sebagai pekerja swasta, pembiayaan dengan
BPJS
KU : Baik Jantung :
Kesadaran : composmentis I : IC tak tampak
TD : 190/100 mmHg Pa : IC teraba di SIC V LMCS
N : 76x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Pe : batas kiri SIC V LMCS,
RR : 24x/menit Pinggang jantung cekung
T : 37,10 C (axiller) Au : BJ I-II N, murmur(-),gallop (-)
SPO2 : 98 % (O2 3lpm N.K)
Abdomen : ruam kult (-)
Mata : konj palpebra pucat(+/+), sklera ikterik (-/-) I : cembung
Mulut : bibir pucat (-), pursed lip breathing (-) Au : BU (+) normal
Leher : JVP R+2cm, trakea ditengah, pembesaran KGB (-), Pe : timpani, PS (+)meningkat, PA(+), Area
pembesaran kel. tiroid (-) Traube timpani
Pa : supel, Hepar dan lien tak teraba.
Thorax: ruam kulit (-)

Paru:

+++ +++
+++ +++

Ekstremitas
Depan
Belakang Superior Inferior
I : simetris kanan = kiri Edema -/- +/+
I : simetris kanan = kiri
Pa : SF kanan = kiri Akral dingin -/- -/-
Pa : SF kanan = kiri
Pe : sonor seluruh paru Clubbing Finger -/- -/-
Pe : sonor seluruh paru
Au: SD vesikuler +/+, RBH +/+ SIC
IV ke bawah paru kanan dan kiri, Au: SD vesikuler +/+, RBH +/+
RBK setinggi SIC III-IV paru kanan setinggi V th V paru kanan dan
kiri, RBK setinggi V.TH 3-4paru
kanan
FOTO THORAX
 PEMERIKSAAN HASIL
Irama sinus
Frekuensi 98x/menit reguler
Axis Normo
Gelombang P 0,08 detik
PR interval 0,16 detik
QRS complex 0,06 detik
Q patologis -
Segmen ST ST elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T Inverted (-)
R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 > 35
Kesan Sinus Rhythm, LVH
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sisntesis
1. sesak
2. Tidur bantal tinggi No Abnormalitas Problem
3. Kaki bengkak 1 1,2,3,4,5,6,7,8, CKD St.V on HD
4. Batuk berdahak 9,10,11
2. 6 HT emergensi
5. Riw. HD 2x seminggu
3. 8,12 Ascites gr II
6. TD 190/110
4. 2,4,7,12 Oedem Pulmonum
7. RBH +/+ SDV +/+↓
8. PA (+), PS (+)↑
9. Edema extremitas inferior +/+
10. Hb 8,5
11. Ur 117 Cr 11,53
12. Ro : Kardiomegali, Edema
pulmonun, efusi pleura kanan,
suspek efusi pleura kiri.
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 1. CKD stage V on HD
Ass : kegawatan
etiologi
komorbid
komplikasi CKDMBD
Dx : phosfat anorganik, asam urat
Rx : Infus NaCl 0,9% 8 tetes/menit
O2 3 LPM NK
Bicnat 500mg/12jam po
Asam folat 1mg/24jam po
inj furocemid 40 mg/12 jam IV
Mx : Monitoring diuresis/24 jam, KUTV
Ex : jika pasien sesak tiba2 segera hubungi perawat/dokter jaga, jangan minum
berlebihan
Problem 2. Hipertensi emergency

Ass : kegawatan

Komplikasi Mikrovaskular : retinopati hipertensi

Makrovaskular : Resiko PJI lainnya : dyslipidemia, DM tipe 2

Dx : Funduskopi, profil lipid, ureum, kreatinin, GD I, II

Rx : nicardipin sp 2,5 mg/jam titrasi per 15 menit sesuai tekanan darah

Mx : Cek TD/1/2 jam

Ex : Minum obat teratur tidak boleh terputus, makan jangan yang asin - asin
Problem 2 .Ascites grade II
Ass : Transudat
Eksudat
Dx : Punksi diagnostik, SAAG pemeriksaan LDH serum, LDH ascites, Protein
serum protein ascites
Rx : furosemide 40 mg/12 jam
Mx : BB, lingkar perut, KU/TV
Ex : akan diambil cairan di perutnya untuk indentifikasi jenis cairan

Problem 4. Edema pulmonum

Ass : etiologi : Non spesifik : kuman banal
Underlying disease: TB Paru
sekunder problem 1 dan 2
Dx : Cek Sputum: pewarnaan: BTA 2x, jamur, kultur sputum
Rx : O2 3 lpm Masker NRM
Inj. Ampicilin sulbactam 1,5 gr/ 12 jam IV
N asetilsistein 200 mg/8 jam PO
Paracetamol 1 g/24 jam iv bila t > 38 c
Mx : Keadaan umum, tanda vital, sesak napas, RR
Ex : menjelaskan akan dilakukan pemeriksaan selanjutnya untuk mencari
penyebab penyakitnya
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap 1 Jaga Baru

dr. Dega dr. Elizabeth

Pembimbing

Dr. dr. Tjokorda Gde Dalem Pemayun, Sp.PD, K-EMD