STRUCTURE

Laporan Pasien Baru Klinik Arjuna

Rabu, 27 September 2023
Seorang Anak Laki-Laki Usia 2 Tahun dengan Diare Akut Tanpa
Dehidrasi

Pembimbing :

dr. Mochamad Abdul Hakam, Sp.PD

Presentan :
Airiza Fatma Yossineura, S.Ked
 IDENTITAS

Nama : An. EA
Umur : 2 tahun
Pekerjaan :-
No CM : E.103
Alamat : Semarang
Masuk Klinik : 23 Februari 2023

DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1. Diare Akut Tanpa Dehidrasi 23 Februari 2023
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : BAB Cair
• Pasien datang dengan keluhan BAB cair.
• BAB dirasakan sejak 12 jam yang lalu.
• BAB cair dalam 12 dengan frekuensi 5x .
• BAB tidak disertai lendir dan darah, ampas (+).
• BAB menyemprot (+).
• Ubun-ubun cekung (-), mata cowong (-), turgor kembali cepat.
• BAB cair disertai demam.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Pemakaian Obat :

• Riwayat penyakit jantung disangkal • -
• Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Psikososial :

• Riwayat alergi (-) • Pembiayaan menggunakan BPJS
• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat kencing manis (-)
 ANAMNESIS
I DENTITAS PASI EN DAN
KELUARGA

Riwayat Perinatal :
Ibu ANC >4x setiap bulan di bidan. Riwayat HT (-), DM (-), sakit jantung (-), asma (-). Konsumsi obat diluar resep dokter
(-), jamu (-). Ibu rutin mengonsumsi vitamin dari bidan.

Riwayat Natal :
Anak lahir secara pervaginam dari ibu G1P0A0, usia ibu 26 tahun, aterm 39 minggu di Puskesmas dibantu oleh bidan. Anak
lahir langsung menangis, kuning (-), biru (-), kejang (-). BBL 3700 gr, PBL 51 cm.

Riwayat Postnatal :
Imunisasi dasar dan booster anak lengkap. Anak rutin kontrol di Posyandu. Riwayat pertumbuhan dan perkembang baik
sesuai usia.
 PEMERIKSAAN FISIK

KU : Composmentis
HR : 80x
RR : 20
t : 37.5c Jantung :
BB/TB : 12 Kg/89 cm I : IC tak tampak
Pa : IC teraba di SIC V 2cm medial LMCS, IC kuat angkat, puls.epigast(-),
Kepala : Mesosefal puls.parasternal (-), sternal lift(-)
Mata : Conjunctiva Palpebra Pucat (-/-), SkIera Ikterik (-/-), mata Pe : batas atas SIC II LPSS,
cowong (-/-) batas kiri SIC V 2 cm medial LMCS
Mulut : Sianosis (-), mukosa mulut kering (-) batas kanan LPSD
Leher : JVP R+2, trakea ditengah, pembesaran KGB (-), pembesaran Pinggang jantung cekung
tiroid (-) A : Heart Rate 80 x/ menit reguler, bising (-), gallop (-)
Thorax: retraksi supraclavicular (-/-), sela iga melebar (-/-), venektasi (-)
Abdomen :
Paru – paru depan I : Datar
I : simetris statis dinamis Au : BU (+) normal
Pa : SF paru kiri = kanan Pe : timpani, Pekak Sisi (+) normal, PA(-)
Pe : Sonor pada paru kanan dan kiri Pa : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba,
Au: SD Vesikuler (+/+), ronkhir -/-, Wheezing -/- ballottement (-)

Paru – paru belakang Ekstremitas Superior Inferior

I : simetris statis dinamis Edema -/- -/-
Pa : SF paru kiri = kanan Akral dingin -/- -/-
Pe : Sonor pada paru kanan dan kiri CRT <2detik/<2 detik <2detik/<2 detik
Au: SD Vesikuler (+/+), , ronkhir -/-, Wheezing -/-
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis
No Abnormalit Problem
1. BAB Cair as
2. Demam
1 Diare Akut Tanpa Tanda Dehidrasi
1,2
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 1. Diare Akut Tanpa Tanda Dehidrasi
Dx : S : -
O : pemeriksaan feses rutin

Tx :
• Paracetamol Syrup (diminum saat demam)
• Zinc 20 mg/24 jam
• Oralit 100 mL (bila BAB cair)

Mx : Keluhan, KU, tanda–tanda vital, tanda dehidrasi

Ex :
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai
• Kondisi pasien dan tatalaksana yang diberikan
• Menjelaskan kepada keluarga mengenai bagaimana cara memantau kondisi pasien (tanda-tanda
dehidrasi)
 Terima Kasih
Mohon arahan dan bimbingannya, Dokter