Laporan Pasien Baru

Sabtu, 24 Februari 2024

Pembimbing :

dr. Tania Tedjo Minuljo, Sp.PD, K-EMD, FINASIM

 IDENTITAS
Nama : Abdul rouf
Umur : 46 th
Ruang : Cendrawasih lt 2 - 1.5
Pekerjaan : Supir
No CM : D125029
Alamat : Wonosalam 04/04 Wonosalam, Demak
Masuk RS : 24 Februari 2024

DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1 Hepatomegali bernodul 24 Februari 2024

2
Anemia Berat Normositik Normokromik 24 Februari 2024
(4.4)
3 Riwayat melena 24 Februari 2024
 ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien
Keluhan utama: Nyeri perut kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Nyeri perut kanan atas sejak 2 bulan SMRS
Nyeri perut memberat sejak 3 hari terakhir
Nyeri perut dirasakan terus-menerus, aktivitas pasien menjadi terbatas
Gejala penyerta : Mual (+), muntah (+) setiap makan, yang dimuntahkan isi makanan, muntah darah (-), lemes (+), nafsu makan
menurun, riwayat BAB warna hitam 4 hari yang lalu, BAB terakhir 4 hari yang lalu, demam (-), sesak napas (-), batuk (-), penurunan
BB (+) tetapi tidak tahu berapa kg.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat tekanan darah tinggi (-),
• Riw. Dirawat di RS NU Demak 1 minggu yang lalu Riwayat gula darah tinggi (-)
dengan keluhan yang sama
Keganasan (-)
• Riw. Dirawat di RSUD Demak dan RS Sultan Agung
dengan keluhan yang sama dan dikatakan sakit liver Riwayat Pengobatan
• Riw. Transfusi (+), terakhir kemarin 1 kantong di IGD Disangkal
RSDK Riwayat Psikososial
• Riw. Minum jamu-jamuan (+) Pasien sebelumnya bekerja sebagai driver
• Riwayat HT (-)
Pembiayaan dengan BPJS
• Riwayat DM (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Jantung :
I : Iktus Cordis tak tampak
Kesadaran : Composmentis, tampak lemas
Pa : Iktus Cordis teraba di SIC V 2 cm lateral Linea Mid Clavicularis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg Sinistra, kuat angkat (-), pulsasi epigastrial (-), pulsasi parasternal
Nadi : 88x/menit, regular, isi dan tegangan (-), sternal lift (-)
cukup Pe: batas atas SIC II Linea Parastrenal Sinistra, batas kiri SIC V 2 cm
Laju pernafasan : 20x/menit lateral Linea Mid Clavicucaris Sinistra
Suhu : 36.50C batas kanan Linea Parasternal Dekstra
Saturasi O2 : 99 % room air Pinggang jantung datar
A : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
VAS : 5-6
BB : 65kg TB : 170cm BMI : 22.5 kg/m2 Abdomen :
I : cembung, venektasi (-),
xx
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), Sklera Ikterik
(+/+) Au : bising usus (+) normal, bruit hepar (-) x
Mulut : Pursed lip breathing (-), sianosis (-) Pe : timpani, liver span 18cm, pekak sisi (+), pekak alih (+), area
Leher : JVP R+2 cm, pembesaran tiroid (-), edema (-) traube timpani
Thorax : Ginekomastia (-/-), Retraksi supraclavicular (-), Pa : supel, nyeri tekan epigastrium et hipokondriaka dextra, hepar
retraksi intercostae (-) teraba 4 jari di bawah arcus costae dextra, tepi tumpul, berbenjol,
Paru – paru depan lien tidak teraba, nyeri ketok CVA (-/-)
I : Simetris statis dinamis Pemeriksaan RT: Tonus sphincter ani cukup, mukosa normal, ampula
Pa : Stem Fremitus paru kiri = kanan rekti tidak kolaps tidak teraba adanya massa atau hemorrhoid, sulkus
Pe : Pekak setinggi SIC IV ke bawah hemithorax dextra sentralis prostat tidak teraba, tidak ada nyeri, feses (+) kekuningan,
Au: Suara dasar vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wh (-/-) darah (-), lender (-)
Ekstremitas Superior Inferior
Paru – paru belakang Edema -/- -/-
I : Simetris statis dinamis Akral dingin -/- -/-
Pa : Stem Fremitus paru kiri = kanan Capillary Refil Time <2detik/<2 detik <2detik/<2 detik
Pe : Pekak setinggi SIC IV ke bawah hemithorax dextra Flapping tremor -/- -/-
Au: Suara dasar vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wh (-/-) Palmar eritem -/-
Pemeriksaan GDS 24 Februari 2024, 13:00 wib: 90 mg/dl
FOTO KLINIS
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 27 Desember 2023
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 29 Desember 2023
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 17 Januari 2024
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 18 Januari 2024
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 19 Januari 2024
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 20 Januari 2024
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 30 Januari 2024
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 31 Januari 2024
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 2 Februari 2024
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 22 Februari 2024
X Foto Thorax 16 Februari 2024

X Foto Thorax RSI NU DEMAK 16 Februari 2024

KESAN:
• Cor membesar
• Gambaran bronkitis
X Foto Thorax 24 Februari 2024

KESAN:
Cardiomegaly (LV)
Infiltrat patchy opacity pada paracardial kanan
dd/ bronchopneumonia, pneumonic type
mnetastasis
USG 21 Februari 2024
USG Abdomen 21 Feb 2024 RS Islam NU Demak
Hepar:
Ukuran membesar, parenkim in homogen. Densitas hepar meningkat, tampak
nodul multiple pada lobus dextra dan sinistra. Vena hepatika tidak melebar dan
vena porta tidak melebar.
Duktus bilier intrahepatal tidak melebar, ekstrahepatal tidak melebar
Pankreas:
Tak tampak nodul, kalsifikasi (-)
GB:
Tak tampak batu, dinding tak menebal. Tak tampak pembesaran kelenjar
paraaorta, dinding aorta tak menebal
Lien:
Ukuran tak membesar, tak tampak massa, v. lienalis tak melebar
Ren Dx:
Ukuran tak membesar, PCS tak melebar, batas kortikomedulare jelas, parenkim
normal, kista (-), batu (-)
Ren Sx:
Ukuran tak membesar, PCS tak melebar, batas kortikomedulare jelas, parenkim
normal, kista (-), batu (-)
Vesika urinaria:
Tak tampak batu, dinding tak menebal, regular. Tak tampak cairan bebas
intraabdomen

KESAN:
• Hepatomegali dengan massa dan nodul multiple
• Tak tampak kelainan pada USG organ lainnya
Echocardiography 30 Desember 2023
Echocardiography RSUD Sunan Kalijaga, 30 Desember 2023

Deskripsi: Pasien diperiksa dengan irama sinus rhythm dengan HR 85x/menit

• LA dilatasi
• LVH (+) konsentrik dengan disfungsi diastolik gangguan relaksasi
• IAS dan IVS intak, efusi pericardial (-), trombus (-), efusi pleura (-)
• Fungsi sistolik LV cukup dengan LVEF 59%
• Analisa segmental LV GLOBAL NORMOKINETIK
• Fungsi sistolik RV CUKUP dengan TAPSE 18mm
• Katup (valve):
• Aorta: 3 kuspis, kalsifikasi (-), FUNGSI NORMAL
• Mitral: MR MILD
• Trikuspid: TR MILD
• Pulmonal: FUNGSI NORMAL
• PH: -
• IVC 1.6cm, kolapsibilitas <50% -> est rap 10mmHg

KESIMPULAN:
• LA DILATASI
• LVH (+) KONSENTRIK DENGAN DISFUNGSI DIASTOLIK GANGGUAN
RELAKSASI
• FUNGSI SISTOLIK LV DAN RV CUKUP DENGAN LVEF 59%, TAPSE 18MM
• REGIONAL WALL MOTION ABNORMALITY (+)
• MR MILD, TR MILD
• SESUAI DENGAN ISCHEMIC HEART DISEASE DENGAN HEART FAILURE
PRESERVED EJECTION FRACTION
 EKG 24 Februari 2024

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 80 x/menit regular
Axis normo axis
Gelombang P P pulmonal (-) P mitral (-)
PR interval 0,20 detik
QRS complex 0,05 detik, transisi di V3-V4, R/S di V1 <1, R di V5/V6 + S di V1 <
35
Q patologis (-)
QTcB 462 msec
Segmen ST ST elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T inverted (-), Tall T (-), LV Strain (-)
SKORING
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis
1. Nyeri perut kanan atas
2. Mual, muntah No Problem Abnormalitas
3. BAB hitam
4. Penurunan BB 1,2, 4, 5, 7, 8, 9,
5. VAS 5-6 10,
1 Hepatomegali bernodul
6. Konjungtiva palpebra pucat 11,12,14,15,16,
7. Sklera Ikterik 17,18
8. Hepar teraba 4 jari bawah arcus
2 6, 13 Anemia Berat NN (4.4)
costa, berbenjol, tepi tumpul
9. Nyeri tekan epigastrium hingga 3 3 Riwayat melena
hipokondriaka dextra
10. Hepar teraba 4 jari di bawah arcus
costae dextra
11. Pekak alih (+)
12. Pekak sisi (+)
13. Hemoglobin 4.4
14. SGOT 169
15. SGPT 92
16. USG: Hepatomegali dengan massa
dan nodul multiple
17. Skor APRI 2
18. Skor FIB-4 3.28
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 1. Hepatomegali bernodul

Ass : Primer : HCC, cholangiocarcinoma
Sekunder : tumor metastase
Dx : HbsAg, Anti HCV, AFP, CEA, CA 19-9
MSCT Abdomen+K
Rx : Inf Triofusin 16tpm
UDCA 250mg/12 jam PO
Codein 10mg/12 jam PO

Mx : KUTV/8jam, VAS
Ex : Menjelaskan mengenai penyakit dan komplikasinya kepada pasien dan keluarga, serta menjelaskan
bahwa akan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 2. Anemia Berat Normositik Normokromik (4.4)

Ass : Anemia Perdarahan, anemia penyakit kronis
Dx : Retikulosit, Hapusan darah tepi
Rx : Usaha 4 kolf PRC dengan premedikasi difenhidramin 10 mg iv
Mx : KUTV/8jam, tanda-tanda reaksi transfusi
Ex : Menjelaskan pada pasien dan keluarga apabila saat tranfusi timbul demam atau menggigil segera lapor
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 3. Riwayat melena

Ass : Variceal: ruptur varises esofagus, ruptur varises fundus, gastropati hipertensi
porta
Non variceal: ulkus peptikum
Dx : EGD bila Hb > 8, Benzidin test
Rx : Propanolol 40 mg/12 jam
Laktulosa syr 15cc/ 8 jam PO
Mx : KUTV/8jam, tanda-tanda perdarahan, konsistensi dan warna BAB
Ex : Menjelaskan akan diambil sampel BAB untuk dicek dan memantau frekuensi dan warna BAB
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap 1 Jaga Baru

dr. Kresna dr. Rigar

Pembimbing

dr. Tania Tedjo Minuljo, Sp.PD, K-EMD, FINASIM