Laporan Pasien Baru

Rabu, 14 Februari 2024

Pembimbing :
dr. Yudo Murti Mupangati, Sp.PD, K-Ger, FINASIM
 IDENTITAS

Nama : Tn. DAK

Umur : 46 th
Ruang : Rajawali 6A-1.4
Pekerjaan : Wiraswasta
No CM : C064062
Alamat : Semarang
Masuk RS : 14 Februari 2024
DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Aktif Tanggal

1 14 Februari 2024 1 Riwayat SNH 14 Februari

CKD G5HD
2024
2 Febris akut H3 14 Februari 2024

3 Anemia sedang NN 9.3 14 Februari 2024

4 Hipertensi stage II 14 Februari 2024

5 DM tipe 2 14 Februari 2024

6 CHF NYHA II 14 Februari 2024

7 Obesitas 14 Februari 2024

 Anamnesis
Keluhan Utama : demam 3 hari (sejak hari Minggu)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit Sekarang
• Riw jantung (-)
• Pasien demam 3 hari naik-turun
• Riw sakit ginjal pada ayah pasien (+)
• Demam turun jika minum obat penurun panas, turun sampai suhu
• Riw DM pada ayah dan ibu pasien (+)
37℃
• Demam naik terutama jika pasien tidak minum obat
Riwayat Pengobatan
• Keluhan lain: mual +, muntah + terutama jika makan dan minum
air, pelo (-), napsu makan menurun, nyeri tekan perut kanan atas • Asam Folat 1 mg/24 Jam
terasa seperti kemeng +, merasa ada bintik-bintik merah -, batuk -, • Natrium Bikarbonat 500 mg/8 Jam
napas ngos-ngosan -, sesak napas kadang dirasakan jika pasien • Kalsium Karbonat 500 mg/8 Jam
beraktivitas berat, sesak jika istirahat disangkal, pasien tidur • Bisoprolol 5 mg/24 Jam
dengan bantal tinggi, terbangun malam hari karena sesak +, batuk • klonidin 0,15 mg/8 Jam
pada malam hari -, BAB Cair 2 hari, 1-2x sehari, ampas +, darah -.
• alopurinol 100 mg/24 Jam
lendir +, tadi pagi sempat BAB warna hitam namun tidak seperti
• Nifedipin 30 mg/24 Jam
petis, BAK tidak nyeri, tidak panas, lancar, jumlah cukup, bengkak
pada kedua kaki tidak ada, nyeri tekan pada betis kanan yang • Kandesartan 16 mg/24 Jam
menjalar sampai ke tulang ekor, kelemahan pada kaki dan tangan • Gliquidone 15mg/24 jam
(-). • Furosemid 40 mg/8 Jam
Riwayat Penyakit Dahulu
• Cuci darah rutin hari Rabu-Sabtu, sejak November 2023 di RSDK, Riwayat Sosial Ekonomi
terakhir cuci darah kemarin Sabtu, hari ini seharusnya cuci darah Pasien bekerja sebagai wiraswasta penjual roti. Pembiayaan
• Riw stroke (+) November 2023 menggunakan BPJS.
• Riw jantung koroner (+) echo LVEF 61% sejak 2006
• Riw HT terkontrol (+)
• Riw DM terkontrol (+)
• Riw operasi usus buntu tahun 2014
KU : cukup Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : GCS E4V5M6, compos mentis
TD : 170/90 mmHg Jantung :
N : 100x/menit, regular, kuat angkat, isi dan tegangan cukup I : Iktus Cordis tak tampak
RR : 26x /menit Pa : Iktus Cordis teraba di SIC V Medial Linea Mid Clavicula Sinistra,
t : 39,20C pulsasi epigastrium (-), pulsasi parasternal (-), sternal lift (-)
SpO2 : 96% Room air Pe : batas atas SIC II Linea Parasternal Sinistra
BB 93 kg TB 165 cm BMI 34,1 Kg/M2 (obese) batas kiri SIC VI LMCS
batas kanan Linea Parasternal Dextra
Mata : conjunctiva palpebra pucat (-/-), sklera Ikterik (-/-), Pinggang jantung mendatar
pseudopterigium (+/+) A : S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Hidung : napas cuping hidung (-)
Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), pursed lip breathing (-) Abdomen :
Leher : JVP tidak meningkat, trakea di tengah, pembesaran kel. I : datar, distensi (-), caput medusae (-), venektasi (-)
tiroid (-), pembesaran KGB (-) Au : BU (+) normal 12x/menit X
Thorax : retraksi (-), terdapat CDL di dada kanan (+) Pe : timpani, Pekak Sisi (+) N, Pekak Alih (-),
area traube timpani (+), liver span 10 cm
Paru – paru depan Pa : supel, Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) hipokondriaka
I : simetris statis dinamis, sela iga melebar (-), sinistra
retraksi (-)
Pa : SF paru kiri = kanan Ekstremitas Superior Inferior
Pe : Sonor pada paru kanan dan kiri Edema -/- -/-
Au : SDV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Akral dingin -/- -/-
CRT <2detik/<2 detik <2detik/<2 detik
Paru – paru belakang Nyeri tekan gastrocnemius menjalar sampai tulang ekor (+/-)
I : simetris statis dinamis
Pa : SF paru kiri = kanan
Pe : Sonor pada paru kanan dan kiri
Au : SDV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Foto Klinis
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 14 Februari 2024
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 17 Januari 2024
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 17 Januari 2024
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 15 Januari 2024
X-Foto Thoraks AP Semierect 14 Februari 2024
KLINIS : CKD GRADE 5
Masih tampak terpasang double lumen catheter dari arah subclavia kanan
dengan ujung distal pada paravertebra kanan setinggi corpus vertebra Th.8
COR
Apeks jantung bergeser ke laterocaudal
PULMO
Corakan vaskular tampak merapat
Tak tampak infiltrat pada kedua lapangan paru
Diafragma kanan setinggi costa 7 posterior
Sinus costofrenikus kanan kiri lancip
KESAN:
Konfigurasi jantung relatif sama (Cardiomegaly LV)
Pulmo tak tampak infiltrat
USG Abdomen 15 November 2023
• Ekogenesitas korteks kedua ginjal meningkat (sesuai
Brenbridge grade 1) -lebih dari dari mendukung gambaran
proses kronis kedua ginjal
• Multiple simple cyst ginjal kanan (ukuran terbesar ± 2.1 x
1.8 cm)
• Tak tampak batu maupun bendungan pada kedua ginjal
 EKG 14 Februari 2024 di IGD

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 120 x/menit regular
Axis RAD
Gelombang P P pulmonal (-) P mitral (-)
PR interval 0,16 detik
QRS complex 0,08 detik, transisi di V3, R/S di V1 <1, R di V5/V6 + S di V1 < 35
Q patologis Q patologis (III, aVF, V1-V2)
Segmen ST ST elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T Inverted (-), Tall T (-), LV Strain (-)
Kesan Sinus Rhythm, 120 bpm, RAD, q patologis (III, aVF, V1-V2)
 EKG 14 Februari 2024 di Ruangan

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 125 x/menit regular
Axis RAD
Gelombang P P pulmonal (-) P mitral (-)
PR interval 0,16 detik
QRS complex 0,08 detik, transisi di V3, R/S di V1 <1, R di V5/V6 + S di V1 < 35
Q patologis Q patologis (III, aVF, V1-V2)
Segmen ST ST elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T Inverted (-), Tall T (-), LV Strain (-)
Kesan Sinus Rhythm, 125 bpm, RAD, q patologis (III, aVF, V1-V2)
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis
1. Demam naik-turun sejak 3 hari, suhu di ruangan 39,2 ℃ No Abnormalitas Problem
2. Demam turun hingga 37℃ ketika minum obat demam
3. Keluhan lain: mual +, muntah +, nyeri tekan perut kanan atas seperti kemeng +, 1 4,14,17 CKD G5HD
BAB Cair 2 hari, 1-2x sehari, ampas +, darah -. lendir +, tadi pagi sempat BAB
warna hitam namun tidak seperti petis, BAK tidak nyeri, tidak panas, lancar, 2 1,2,3,10,11,14 Febris akut H3
jumlah cukup, nyeri tekan pada betis kanan yang menjalar sampai ke tulang ekor,
sesak napas jika beraktivitas berat, sesak jika istirahat disangkal, pasien tidur
dengan bantal tinggi, terbangun malam hari karena sesak +, batuk pada malam 3 12 Anemia sedang NN 9.3
hari –
4. Riw cuci darah
4 5,8 Hipertensi stage II
5. Riw stroke rutin berobat
6. Riw HT terkontrol
7. Riw DM terkontrol 5 7,12 DM tipe 2
8. TD 170/90 mmHg
9. BMI 34.1 kg/ Kg/M2 6 3,13,15 CHF NYHA II
10. Pseudopterigium +/+
11. Nyeri tekan hipokondriaka sinistra 7 9 Obesitas
12. Laboratorium (14/02/2024): Hemoglobin 9.3 (L); hematokrit 39.6 (L); Eritrosit 3.26
(L); GDS 174 (H), Ureum 165 (H); Kreatinin 8.9 (H)
13. CXR (14/02/2024): cardiomegaly LV
14. USG Abdomen (14/02/2024): Ekogenesitas korteks kedua ginjal meningkat (sesuai
Brenbridge grade 1) -lebih dari dari mendukung gambaran proses kronis kedua
ginjal; Multiple simple cyst ginjal kanan (ukuran terbesar ± 2.1 x 1.8 cm)
15. EKG (14/02/2024) IGD: Sinus Rhythm, 120 bpm, RAD, q patologis (III, aVF, V1-V2)
16. EKG (14/02/2024) ruangan: Sinus Rhythm, 125 bpm, RAD, q patologis (III, aVF, V1-
V2
17. eGFR: 7 ml/min/1,73 m2
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 1. CKD G5HD
Ass : Kegawatan: Overhidrasi, Asidosis Metabolik
IpDx : Foto thorax, urin rutin, BGA
IpRx : Inf Nacl 0.9% 10 tpm
Asam Folat 1 mg/24 Jam
Natrium Bikarbonat 500 mg/8 Jam
Kalsium Karbonat 500 mg / 8 Jam
HD Hari ini
IpMx : Keluhan sesak, KU, RR, SpO2, urine output, diuresis/24 jam
IpEx : Menjelaskan kepada pasien untuk membatasi asupan cairan

Problem 2. Febris akut H3

Ass : DF? leptospirosis? ISK?
Dx : IgM IgG Dengue, Lateral flow, urine rutin
Rx : Parasetamol 500mg/8 jam kp demam
Mx : Suhu/ 8 jam
Ex : Menjelaskan kepada pasien akan dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui penyebab demam
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 3. Anemia sedang NN 9.3
Ass : Sekunder problem 1
Dx :-
Rx :-
Mx : KU, TV, cek Darah rutin post transfusi
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa kemungkinan berasal dari penyakitnya yang mendasari

Problem 4. Hipertensi stage II

Ass : Faktor Resiko PJI lain : dislipidemia
Komplikasi: retinopati hipertensi
Dx : Profil Lipid, asam urat, funduskopi
Rx : klonidin 0,15 mg / 8 Jam
Nifedipin 30 mg/Tiap 24 Jam
Kandesartan 16 mg Tiap 24 Jam
Mx : KUTV per 6 jam
Ex : Pembatasan asupan garam dan cairan
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 5. DM tipe 2
Ass : Status glikemik
Komplikasi: Retinopati, Neuropati
Dx : GDP, GD2PP, Funduskopi, Monofilamen test
Rx : Gliquidone 15mg/24 jam
Raber TS Endokrin
Mx : Cek GDS per 24 jam, HbA1C 3 bulan post transfusi
Ex : Makan makanan dari RS saja

Problem 6. CHF NYHA II

Ass : DA : LVH
DE : Iskemik Heart Disease
DF : Fungsi systole, diastolik
Dx : Echocardiography
Rx : Tirah baring, posisi ½ duduk
Inj. Furosemid 40 mg / 8 Jam
Bisoprolol 5 mg/24 Jam
Mx : KUTV/4jam, Balance cairan/24jam , urine output/24jam, keluhan sesak
Ex : Batasi cairan masuk < 1 lt/hari, batasi aktivitas fisik
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 7. Obesitas
Ass : Komplikasi: Sindrom metabolik
Dx : GDP, GD2PP, Cek Profil lipid (Kolesterol LDL, HDL, total, Trigliserida), Cek asam urat, Lingkar perut
Rx :-
Mx : KUTV/24 jam
Ex : Edukasi kepada keluarga bahwa pasien mengalami obesitas, perlu pemeriksaan untuk dilakukan pemeriksaan untuk
menilai komplikasi sindrom metabolik
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap 1 Jaga Baru

dr. Elsa dr. Raras

Pembimbing
dr. Yudo Murti Mupangati, Sp.PD, K-Ger, FINASIM