LAPORAN KASUS 

“ EFUSI PLEURA ec Susp TB PARU”

Di susun oleh :
Dr.RR Hestin Diah Prasanty
Pembimbing :
Dr.Lusi
Dr.Haris Sp.PD
Internship RSUD Soeselo Slawi
Tegal
2020
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. YS
• Umur : 29 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Pekerjaan :
• Status : Menikah
• Alamat : Harjawinangun
• Tgl. masuk RS : 08 Desember 2020 melalui poli
penyakit dalam RSUD dr Soeselo Slawi
• No.RM : 643487
 ANAMNESA
Keluhan Utama : Sesak napas sejak kurang lebih 1
minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli penyakit dalam penyakit dalam
RSUD dr Soeselo Slawi dengan keluhan sesak nafas
mulai dirasakan kurang lebih 1 minggu terakhir, sesak
dirasakan pada dada sebelah kanan, yang dirasakan
pasien hampir setiap hari, terus-menerus, dan terasa
memberat jika pasien tiduran dan meringan dengan
posisi duduk.
• Awal mula pasien hanya mengalami batuk dan selalu
demam setiap malam selama lebih dari seminggu ,
pasien mengaku batuk tak kunjung membaik sehingga
pasien berobat ke klinik dan tak kunjung sembuh ,
beberapa kemudian pasien mengalami sesak dan batuk
serta agak terasa nyeri pada bagian dada, kemudian
akhirnya pasien datang ke RSUD Soeselo Slawi setelah
seminggu merasa sesak dan batuk. Pasien juga
mengeluh batuk kering yang mulai dirasakan kurang
lebih 1 minggu terakhir, pasien juga mengeluh nyeri
perut , dan kadang perut terasa perih dan mual tapi
tidak muntah.
• Pasien mengatakan sering mengalami demam
naik turun sampai sekarang saat masuk ruang
rawat inap dan sedikit sesak berat badan
merasa turun ± 3-4 kg dan kurang nafsu
makan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Merokok disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat asma disangkal
• Riwayat minum alkohol disangkal
Riwayat Pengobatan :
• belum pernah dilakukan pengobatan rutin apapun
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit yang
sama.
• Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
hipertensi, DM, asma.
Riwayat Sosial Ekonomi
• Cukup
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sesak

Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : T : 110/90 mmHg
N : 86 x/menit, reguler
R : 24 x/menit.
S : 36C
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 55 kg
BMI : 19
 Pemeriksaan Fisik

Normocephal
Mata : KA -/- , SI -/-, Isokor, RC +/+
Telinga, Hidung, Mulut: dbn
Paru : JVP : 5+2 cm/H2 O
I : bentuk dada normal, gerakan
pernapasan dada kanan sedikit
Jantung:
tertinggal, pernapasan memerlukan
I : Ictus cordis ( 2 lateral LMCS )
bantuan otot bantu pernapasan dari
P : Ictus cordis ( 2 lateral LMCS )
abdomen
P : atas : ICS 3 Linea parasternalis dx
vocal fremitus kanan menurun.
kanan : ICS $ Linea parasternalis dx
P : Vocal fremitus /+
kiri : ICS 5 , 2 jari lateralLMCS
P : Sonor – redup kanan paru
A : BJ I-II reguler , Mur-mur (-), Gallop (-)
A : Vesikuler /+, Rh - - +/- - -, Wh -/-

Ekstremitas atas :
Akral hangat +/+
Edema -/-
Abdomen:
CRT < 2 detik
I : Cembung, Supel
P : NTE ( +), hepatosplenomegali (-)
P : Tympani seluruh lapang perut
A : BU (+) dalam batas normal Ekstremitas bawah :
Akral hangat+/+
Edema +/+
CRT < 2 detik