LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. M

Umur

: 36 tahun.

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Malikian

Agama

: Islam

RM

: 178643

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 4 hari SMRS dan
memberat 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan disertai dengan bunyi mengi.
Sesak mulai muncul akibat cuaca yang sering hujan dan diperberat dengan aktivitas os
membersihkan rumah dan terpapar debu. Sesak dirasakan semakin berat hingga
mengganggu aktivitas dan tidur. Os merasa lebih nyaman jika tidur dalam posisi setengah
duduk. Sesak disertai dengan batuk berdahak putih namun tidak disertai dengan demam.
Tidak ada keluhan nyeri dada namun os mengeluhkan perut yang sakit terutama jika os
batuk. . Saat ini os tengah hamil anak pertama dengan usia kehamilan 20-21 minggu.
Oleh karena keluhan semakin memberat, os memeriksakan diri ke dr Wahyu, SpOG dan
disarankan untuk rawat inap di RSUD dr. Rubini.
Os mengaku sudah mulai merasakan sesak seperti ini sejak 1 tahun yang lalu.
Sesak yang dirasakan dicetuskan oleh cuaca dingin, terapapar debu, dan diperberat jika os
merasa kelelahan. Os juga mengaku sering bersin-bersin di pagi hari. Dalam 1 tahun ini,
gejala sesak muncul 6 kali serangan dan disertai pula dengan gejala sesak napas di
malam hari dan gangguan tidur.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (+), sakit jantung (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Terdapat riwayat keluarga dengan riwayat asma dari keturunan ayah os
Riwayat Haid
Os lupa hari pertama haid terakhir, minggu terakhir bulan Maret2016
Menarche 12 tahun, siklus haid teratur
Riwayat kehamilan dan persalinan
G1P0A0, hamil ini
Riwayat Pernikahan
Menikah 1 kali, usia pernikahan 1 tahun
Riwayat kontrasepsi
Belum pernah menggunakan kontrasepsi
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum

: tampak sesak, bicara penggal kalimat

Keadaan sakit

: sakit sedang.

Kesadaran/GCS

: compos mentis/E4V5M6.

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg.

Nadi

: 86 kali per menit, reguler, kuat angkat

Pernafasan

: 32 kali per menit,thorakoabdominal.

Suhu

: 36,1oC.

Status Lokalis
Kepala dan leher
2

Mata :
-

Konjungtiva anemis (+/+) sclera ikterik (-/-)

Telinga :

Tidak ada kelainan

Hidung :

Simetris, deviasi septum (-/-).

Napas cuping hidung (-/-).

secret (-/-).

Mulut :
-

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir
(-), tremor (-), bercak putih (+)

Gigi : caries (-)

Mukosa : normal.

Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi.

Foetor ex ore (-)

Leher :
-

Simetris (-).

Scrofuloderma (-).

Pemb.KGB (-).

Trakea : di tengah.

Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).

Otot bantu nafas SCM tidak aktif.

Thorax
Pulmo :
Inspeksi :
-

Bentuk: simetris.
3

Ukuran: normal, barrel chest (-)

Pergerakan dinding dada : simetris.

Iga dan sela antar iga: sela iga melebar (-), retraksi (+) suprasternal

Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (+),

Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 32kali per menit.

Palpasi :
-

Posisi mediastinum : trakea digaris tengah

Pergerakan dinding dada : simetris

Stem fremitus: simetris kanan dan kiri

Perkusi :
-

Sonor (+/+).

Nyeri ketok (-).

Auskultasi :
-

Suara napas vesikuler (+/+).

Suara tambahan rhonki (+/+).

Suara tambahan wheezing (+/+).

Suara gesek pleura (-/-).

Cor :
Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thrill (-).
Perkusi : - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra.
batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra.
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi :
-

Bentuk : distensi (-),

Umbilicus : masuk merata.

Permukaan Kulit : tidak ada kelainan

Auskultasi :
-

Bising usus (+) normal.

Palpasi :

Turgor : normal.

Nyeri tekan (-)

Hepar/lien/renal tidak teraba.

diseluruh kuadran abdomen

Perkusi :

Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen

Redup beralih (-)

Extremitas :
Ekstremitas atas :
-

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Edema: -/-

Sianosis : -/-

Ptekie: -/-

Clubbing finger: -/-

Infus terpasang +/-

Ekstremitas bawah:

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Edema: -/-

Sianosis : -/-

Ptekie: -/-

Clubbing finger: -/-

Columna Vertebra :
Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-).

Genitourinaria :
Tidak dievaluasi.

Status obstetri
-

IV.

Pemeriksaan luar
Inspeksi: perut tampak membuncit, stria gravidarum (-), skar (-)
Palpasi : TFU 2 jari di bawah umbilicus
DJJ
: + 136x/menit
Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :

Parameter

20/08/2016

Normal

HGB

9,9

11,5 16,5 g/dL

HCT

30

40 50 [%]

RBC

3,41

4,5 5,5[10^6/ L]

WBC

11,3

4,0 11,0 [10^3/ L]

PLT

285

150 400 [10^3/ L]

MCV

87

82,0 92,0 [fL]

MCH

37

27,0 31,0 [pg]

MCHC

29

32,0 37,0 [g/dL]

Pemeriksaan kimia klinik :

Parameter

20/08/2012

Normal

GDS

129

< 160 mg/dl

Pemeriksaan Radiologi
6

Foto thorak posisi AP:

o
o
o
o
V.

cor tidak membesar, sinus dan diafragma normal

hillus normal
corakan bronkovaskuler meningkat
tidak terlihat adanya infiltrat

DAFTAR MASALAH
1. Sesak napas
2. Mengi
3. Batuk
4. Nyeri perut
5. Sulit tidur di malam hari
6. lebih nyaman istirahat posisi duduk disbanding terlentang
7. riwayat penyakit dahulu asma dan riwayat keluarga dengan asma
8. Keadaan umum tampak sesak, bicara penggal kalimat
9. RR 32 kali/ menit
10. Thorax: Wh: +/+, penggunaan otot bantu napas, retraksi suprasternal +

VI.
DIAGNOSIS KERJA
G1P0A0, hamil 20-21 minggu
Asma Bronchial Derajat Sedang intermitten
VII.

INITIAL PLAN
IP Terapi:
Medikamentosa
1.

O2 2-4 lpm via nasal canule

2.

IVFD RL 20 tpm

3.

Nebulizer ventolin 1 respule /8 jam

4.

Ambroxol tab 30 mg/ 8 jam

5.

Salbutamol tab 4 mg/ 8 jam

Non Medikamentosa:
1. Ti
2. Diet: Makan teratur.
3. Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan
penatalaksanaannya
IP Monitoring :
7

Evaluasi kesadaran, tanda vital, keluhan

VIII.

PROGNOSA
Dubia ad bonam

Tanggal
20/07/201

Subjektive
Sesak (+), batuk (+) berdahak

Objective
Ku : tampak sesak

nyeri perut (+) jika batuk, jika

Kesadaran : CM

Assessment
G1P0A0, hamil

20-21 minggu
Asma Bronchial

tidur sesak , tidak bisa tidur,

Vital sign :

mual (-), demam (-)

TD : 120/70 mmHg

Derajat

N : 84 x/menit

intermitten

Sedang

1.

O2 2

canule
IVF
Neb

2.
3.

respule
Am

4.

RR : 32 x/menit

jam
5. Salb

T : 36,8

jam

Retraksi suprasternal +
Thorak :
Wheezing (+), Rh (+),
21/07/201

Sesak (+), batuk (+) berdahak

vesikuler (+/+)
Ku : tampak sesak

G1P0A0,

hamil Tx. Lanjut

8

nyeri perut (+) jika batuk, jika

Kesadaran : CM

tidur sesak , tidak bisa tidur,

Vital sign :

mual (-), demam (-)

TD : 120/80 mmHg

Derajat

N : 80 x/menit

intermitten

20-21 minggu
Asma Bronchial
Sedang

RR : 28 x/menit
T : 36,5
Retraksi suprasternal +
Thorak :
Wheezing (+), Rh (+),
22/07/201

Sesak (+) berkurang, batuk (+)

vesikuler (+/+)
Ku : tampak sesak

berdahak nyeri perut (+) tidak

Kesadaran : CM

bisa tidur, mual (-), demam (-)

Vital sign :

G1P0A0,

20-21 minggu
Asma Bronchial

TD : 120/80 mmHg

Derajat

N : 84 x/menit

intermitten

hamil Tx. Lanjut

Sedang

RR : 36x/menit
T : 36,9
Retraksi suprasternal +
Thorak :
Wheezing (+), Rh (+),
23/07/201

Sesak (+)bertambah , batuk (+)

vesikuler (+/+)
Ku : tampak sesak

bertambah, demam (-), nyeri

Kesadaran : CM

perut saat batuk

Vital sign :

G1P0A0,

20-21 minggu
Asma Bronchial

TD : 120/80 mmHg

Derajat

N : 84 x/menit

intermitten

hamil

Sedang

RR : 36x/menit

O2 2-4
IVFD R
Nebuli

respule
Ambro
Salbuta
Metilp
8 jam

T : 36,9
Retraksi suprasternal +
Thorak :
Wheezing (+), Rh (+),
vesikuler (+/+)
9

G1P0A0,

20-21 minggu
Asma Bronchial

24/07/201

Sesak (+) bertambah, batuk (+)

Ku : tampak sesak

demam (-), mual (-) muntah (-),

Kesadaran : CM

pasien tidak bisa tidur malam

Vital sign :

karena sesak

TD : 120/70 mmHg

Derajat

N : 84 x/menit

intermitten

hamil Tx. Lanjut

Sedang

RR : 32x/menit
T : 36,7
Retraksi suprasternal +
Thorak :
Wheezing (+), Rh (+),
25/07/201

Sesak (+) , batuk (+) demam(-),

vesikuler (+/+)
Ku : tampak sesak

nyeri perut (+)

Kesadaran : CM

G1P0A0,

TD : 110/70 mmHg

karena tidak
20-21 minggu
Asma Bronchial bagian kand
Derajat
Sedang O2 2-4 lpm

N : 92x/menit

intermitten

Vital sign :

hamil Alih rawat

IVFD RL 2

RR : 28x/menit

Nebulizer c

T : 36,9

jam

Retraksi suprasternal +

Inj. Ampici

Thorak :

Metilpredni

Wheezing (+), Rh (+),

Ambroxol t

26/07/201

Sesak (+)berkurang , batuk (+)

vesikuler (+/+)
Ku : tampak sesak

demam(-), nyeri perut (+)

Kesadaran : CM
Vital sign :

G1P0A0,

20-21 minggu
Asma Bronchial

TD : 110/70 mmHg

Derajat

N : 80x/menit

intermitten

hamil Tx lanjut

Sedang

RR : 24x/menit
T : 36,5
Retraksi suprasternal +
Thorak :
Wheezing (+), Rh (+),
10

27/07/201

Sesak (+) berkurang, batuk (+)

vesikuler (+/+)
Ku : tampak sesak

berkurang, demam(-), nyeri

Kesadaran : CM

G1P0A0,

20-21 minggu
Asma Bronchial

perut (-) berkurang, sudah

Vital sign :

mulai bisa tidur

TD : 110/70 mmHg

Derajat

N : 88x/menit

intermitten

hamil Tx lanjut

Sedang

RR : 20x/menit
T : 37,2
Retraksi suprasternal +
Thorak :
Wheezing (+), Rh (+),
28/07/201

Sesak(-), batuk (+) membaik,

vesikuler (+/+)
Ku : tampak sesak

demam (-)

Kesadaran : CM
Vital sign :

G1P0A0,

20-21 minggu
Asma Bronchial

TD : 110/70 mmHg

Derajat

N : 88x/menit

intermitten

hamil BPL

Sedang

RR : 24x/menit
T : 36,6
Retraksi suprasternal +
Thorak :
Wheezing (+), Rh (+),
vesikuler (+/+)

11

12