STATUS PASIEN

Untuk Dokter Muda

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
Nama Dokter Cut gibdi Tanda Tangan
Muda
NIM 17171038
Gelombang
Periode

Identitas
• Nama : Ny. S.M
• Umur : 34 tahun
• Pekerjaan : IRT
• Alamat : Ds. Karang Kemiri Belitang
• Agama : Islam
• Tgl. MRS : 21/9/2014 Pukul 09:45 WIB
• No. RM : 115823
– Anamnesa
• Keluhan Utama : Pendarahan setelah melahirkan spontan.

A. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke PONEK RSUD Palembang Bari diantar oleh bidan dengan
keluhan mengalami pendarahan setelah melahirkan spontan ± 3 jam yang lalu.
anak ke 3 dengan berat 3100 gr dan Panjang 49 cm dengan diagnosis hemoragik
post partum ec susp sisa Plasenta. Menurut Bidan yang mengantar, pendarahan
dialami pasien terus menerus setelah melahirkan. kelahiran plasenta ± 5 menit
setelah kelahiran bayi. Saat plasenta lahir keadaan plasenta utuh tetapi pendarahan
pervaginam aktif terus menerus dan kontraksi uterus yang kurang adekuat. Jumlah
pendarahan cukup banyak sehingga pasien harus berganti sarung sebanyak 5x. Os
dirujuk ke RSUD Palembang Bari. Saat tiba di RS. Bari kondisi pasien cukup
lemah dengan wajah pucat. Pada tangan kanan terpasang IVFD RL.
B. Riwayat menstruasi
Menarche pada usia : 13 tahun
 Riwayat Mensturasi:
• Menarche : ±15 tahun
• Siklus : 28 hari
• Lamanya : 5—6 hari

C. Riwayat Obstetrik
Tahun JK BBL PBL  

1. 2006 Perempuan 3000gr - Spontan

pervaginam

1.  2010 Perempuan 3500gr - Spontan

pervaginam

1. 2014 Laki-laki 3100gr - Spontan

pervaginam

D. Riwayat pernikahan
Pasien menikah 1x, usia pernikahan 1 tahun

E. Riwayat ANC
Pasien tidak rutin kontrol kehamilan. Menurut Pasien kontrol kehamilan selama
ini hanya 2x dan hanya ke Bidan

F. Riwayat kontrasepsi
Pasien tidak pernah menggunakan KB

G. Riwayat penyakit dahulu

Asma : (-)

1
 Penyakit jantung : (-)
Diabetes militus : (-)
Penyakit paru-paru : (-)
Hipertensi : (-)
Alergi obat dan makanan : (-)

H. Riwayat penyakit keluarga

Kakek OS menderita DM. Riwayat HT, Asma, penyakit jantung, ataupun alergi
obat (-).

I. Riwayat medis
pasien tidak pernah di rawat di RS atau operasi sebelumnya.

J. Riwayat kebiasaan
merokok (-), konsumsi alkohol (-), konsumsi obat-obatan selama hamil ataupun di
luar masa kehamilan disangkal

I. Pemeriksaan fisik
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : compos mentis
• Tanda vital
: TD: 120/70 mmHg
Nadi : 122 x/ menit
RR : 26 x/ menit
T: 36,2oC
Kepala :
- Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
- Hidung : nafas cuping hidung (-), secret (-)
- Mulut : tidak ada kelainan
- Telinga : tidak ada kelainan

2
- Leher : tidak ada kelainan
- Thorak : tidak ada kelainan
- Abdomen : tidak ada kelainan
- Ekstremitas : Acral dingin +
- Status obstetri
- Pemeriksaan luar :
- TFU : Sepusat
- Pemeriksaan dalam :
- Vagina /vulva : tidak ada kelainan
- OUE : terbuka. Pendarahan tidak aktif
- Dilakukan eksplorasi  didapat stool sel. Jaringan tidak ada.

II. Pemeriksaan penunjang

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• Tanggal 21/9/14
• HB : 6,2 gr/dl
• Leukosit : 21.800/ui
• Trombosit : 200.000/ui
• Hematocrit : 18%
• Golongan darah: O
• Rhesus :+
• Clotting time : 10”
• Bleeding time :2”

III. Diagnosis
P3A0 Post Partus spontan dengan Hemoragik Post Partum ec Atonia uteri
IV. Diagnosis banding
– DIAGNOSIS BANDING
• Hemoragik Post Partum ec Atonia Uteri
• Hemoragik Post Partum ec Sisa Plasenta
• Hemoragik Post Partum ec Perlukaan jalan Lahir.

3
V. Penatalaksanaan
 Planning diagnosa : Pemeriksaan laboratorium darah lengkap,
Pemeriksaan Faal Hemostatik, CT,BT , Pemeriksaan golongan darah
 Planning terapi : pro Operasi Explorasi CITO,Resusitasi
cairan,Transfusi PRC
 Planning monitoring : KU, Tanda vital, perhatikan darah yang
keluar dari vagina
 Planning Edukasi :
- Jelaskan kepada keluarga tentang perdarahan post partum dan keadaan pasien
saat ini
- Menjelaskan kepada keluarga tentang rencana explorasi perdarahan.
- Menjelaskan kepada keluarga perlunya operasi segera, Informed consent
tentang tindakan yang akan dilakukan
- Menjelaskan kepada keluara bahwa diperlukan transfusi darah segera

VI. Prognosa
Ibu : Dubia ad Malam
VII. EDUKASI
Edukasi yang dapat diberikan kepada ibu hamil yakni menyarankan ibu untuk rajin
memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan (Puskesmas atau Rumah Sakit).
Pemeriksaan rutin pada ibu hamil disebut sebagai asuhan antenatal (Antenatal Care /
ANC).

ANC merupakan upaya penelusuran berbagai kemungkinan atau penyulit kesehatan

(terutama faktor risiko terjadinya perdarahan postpartum) selama masa kehamilan
yang berpotensi menganggu kualitas kehamilan hingga persalinan.

ANC minimal dilakukan banyak 4 kali selama masa kehamilan yakni minimal 1 kali
kunjungan pada trimester pertama, 1 kali kunjungan pada trimester kedua, dan 2 kali
kunjungan pada trimester ketiga. Apabila kehamilan berisiko tinggi, maka jadwal
kunjungan harus lebih sering dilakukan dan pemeriksaan lebih ketat.