KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER

RSUD MEURAXA

FAKULTAS KEDOKTERAN – UNIVERSITAS ABULYATAMA

STATUS PASIEN THT-KL

1) IDENTITAS
Nama : Budi
Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 7 tahun
Alamat : Ulee Kareng
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
No. MR :
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal Pemeriksaan : 15 Januari 2021

2) ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : nyeri tenggorokan
2. Keluhan Tambahan : Sulit menelan, demam, KGB bengkak, amandel bengkak
3. Riwayat Penyakit Sekarang : nyeri tenggorokan, sulit menelan, disertai demam KGB
bengkak, amandel bengkak

4. Riwayat Penyakit Terdahulu : rhinitis alergi

5. Riwayat Penyakit Keluarga : DM

3) STATUS GENERALIS
1. Keadaan umum : Compos Mentis
2. Keadaan penyakit :
3. Kesadaran :
4. Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

4) STATUS LOKALIS
1. Aurikula :

a. Pinna Kanan Kiri

 Kelainan congenital : dalam batas normal
 Othematoma : dalam batas normal
 Perikondritis : dalam batas normal
 Fistel retroaurikular : dalam batas normal
 Lain-lain : dalam batas normal

b. Kanalis Aurikularis Kanan Kiri

 Hiperemis : dalam batas normal
 Edema : dalam batas normal
 Furunkel : dalam batas normal
 Tragus sign : dalam batas normal
 Serumen : dalam batas normal
 Sekret : dalam batas normal
 Corpus alienu : dalam batas normal
 Lain-lain :
 c. Membran Timpani Kanan Kiri
 Bentuk : dalam batas normal
 Warna : dalam batas normal
 Reflek cahaya : dalam batas normal
 Bulging : dalam batas normal
 Retraksi : dalam batas normal
 Ruptur : dalam batas normal
 Periorasi : dalam batas normal

d. Tes Pendengaran Fungsional (Tes Pendengaran/Garpu Tala)

Tes Garpu Tala Telinga Kiri Telinga Kanan

Tes Rinne
Tes Webber
Tes Swchwabach
*Kesan:

 tes rine suara terdengar kanan dan kiri sama

 Tes Webber tidak ada lateralisasi
 Tes swabach suara sama dengan yg didengar pemeriksa

2. Nasal
a. Nasal Eksternus
 Deformitas : tidak ada
 Fraktur : tidak ada
 Tumor : tidak ada
b. Kavum Nasl Kanan Kiri
- Rhinoskopi Anterior
 Mukosa : dalam batas normal
 Krusta : dalam batas normal

 Sekret : dalam batas normal

 Massa : tidak ada
 Konka inferior : dalam batas normal tidak hipertropi
 Septum : dalam batas normal tidak ada deviasi
 Pasase udara : dalam batas normal
 Lain-lain :
- Rhinoskopi Posterior
 Mukosa nasofaring : banyak
 Massa : tidak ada
 Posi nasal drip : banyak
 Lain-lain :

c. Cavum Oris
 Bibir : dalam batas normal
 Lidah : dalam batas normal
 Gigi : dalam batas normal
 Orofaring : hiperemis dan edem

Tonsil Palatina Kanan Kiri

  Besar tonsil : T2-T2
 Kripta : banyak kripta
 Dendritus : banyak detritus
 Perlengketan :
 Lain-lain :

Faring

 Mukosa : dalam batas normal

 Granul : tidak ada
 Bulging : tidak ada
 Refleks muntah : dalam batas normal

 Palatum : dalam batas normal

 Uvula : dalam batas normal

 Laring : dalam batas normal

- Laringoskopi Indirect
 Epiglotis : dalam batas normal
 Valekula : dalam batas normal

d. Maksilo Fasial
 Simetris : dalam batas normal
 Massa : tidak ada
 Parase N. Cranialis : tidak ada
 Hematoma : tidak ada

e. Colli Kanan Kiri

- Pembesaran KGB
 Upper jugular : +/+
 Mid jugular : -/-
 Lower jugular :-/-
  Submental : +/+
 Submandibular : +/+
 Colli anterior : -/-
 Supra clavikula :-/-
- Kaku kuduk : tidak ada
- Retraksi suprasternal : tidak ada
- Kelainan lain : tidak ada

5) PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Biakan usap tenggorok
 Rapid antigen detection test

6) DIAGNOSIS BANDING
•Benda asing

▪ Epiglotitis

▪ Bacterial tracheitis

▪ Spasmodic croup

▪ Pertonsilar abscess

▪ Uvulitis

▪ Hemangioma

▪ Neoplasma

7) DIAGNOSIS KERJA
Tonsilofaringitis

8) TERAPI
 Non Medikamentosa
 Asupan makanan/cairan yang cukup.

 Antipiretik.

 Kumur larutan salin hangat.

 Irigasi dg larutan normal salin.

 Preparat semprot anestesia dan lozinges

 Medikamentosa
 * Jenis antibiotik :
 Pilihan pertama penisilin V
 dosis 25-30 mg/kg/hr dlm 2-3 dosis.
 Bila alergi penisilin
 Diberi gol. Makrolid.
 * Untuk yg resisten penisilin
 Sefalosporin.
 Klindamisin.
 Tonsilektomi

Banda Aceh,

Preseptor/Pembimbing

( )