I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. D
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SMU
Suku : Aceh
Agama : Islam
Alamat : Blower
Tanggal Masuk : 30 April 2007
Tanggal Keluar : 4 Mei 2007
II. ANAMNESA
Keluhan utama : Sesak nafas sejak 1 hari SMRS

Keluhan tambahan : nyeri dada, nyeri perut sebelah

kanan, nyeri kepala.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rawat alih dari ruang rawat paru dengan
keluhan sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak
sudah sering dirasakan terutama bila keluhan nyeri perut kanan kambuh
( pasien pernah didiagnosa Batu Empedu). Pasien juga mengeluhkan
nyeri dada sebelah kiri yang terasa seperti terhimpit dan tembus ke
belakang bersamaan dengan keluhan sesak dan juga nyeri kepala
sampai ke tengkuk. Pasien mengaku mampunyai riwayat hipertensi sejak
3 tahun dan berobat secara rutin serta obat alternatif (Oxsy) . Riwayat
DM disangkal, tetapi menurut pasien, ayahnya menderita DM.

Riwayat penyakit Dahulu : Hipertensi 3 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga : Ayah pasien menderita DM.
Riwayat Pemakaian Obat : Obat-obat dari RS (pasien tidak tahu
namanya, dan obat alternatif (Oxsy).
III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status present
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 180/120 mmHg
Heart Rate : 96 x / menit,
Respiratory Rate : 24 x /
menit
Temperatur : 35,2 0C
2. Status Internus
Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Leher : TVJ ↑ (-)
Thorax:
• Pulmo
I : Simetris ( + /+ ), retraksi (+)
P: SF Ka = SF Ki
P: Sonor ( +/+ )
A: Vesikuler (+/+) meningkat, rhonki (+/+), wheezing (-/-)
• Cor
I : Ictus cordis terlihat (-)
P: Ictus cordis teraba (+), posisi ICS V
A: BJ I : Intensitas lemah
BJ II : Intensitas lemah
BJ I > BJ II, Bising (-)
Abdomen :
I : Simetris (+), Distensi (-)
P: Nyeri tekan (-) ar.hipokondrium kanan, Hepatosplenomegali (-)
P: Tympani (+)
P: Peristaltik Normal
• Ekstremitas :
Ekstremitas atas dan bawah tidak edema
Ekstremitas atas dan bawah tidak sianosis
3. Pemeriksaan Laboratorium
a. Haematologi
Hb : 15,8 gr/dl
Leukosit : 14.300 /Ul
Trombosit : 210.000 / Ul
Hematokrit :
LED :4
b. Kimia Klinik
Bilirubin Total : 0,89 mg/dl
Bilirubin Direct : 0,24 mg/dl
SGOT : - U/l
SGPT : 24 U/l
Alkali Posfatase : 323 U/l
Protein Total : 7,4 gr/dl
Albumin : 4,2 gr/dl
Globulin : 3,2 gr/dl
Ureum Darah : 17 mg/dl
Uric Acid Darah : 7,2 mg/dl
Cholesterolm Total : 203 mg/dl
Glukosa Darah Nuchter : 208 mg/dl
Glukosa Darah PP : 267 mg/dl
• Pemeriksaan Foto Thoraks PA
Cor : cardiomegali drngan CTR 56%, LVH
Pulmo : sephalisasi
Sinus prenicostalis Dis tajam.
Kesan : Cardiomegali dgn oedema paru

RESUME
1. Anamnesa
• Pasien datang dengan keluhan sesak nafas ± 1 hari sebelum
masuk Rumah Sakit. Keluhan ini timbul saat nyeri perut kanan
kambuh.
• Pasien juga mengeluhkan nyeri dada, lemah dan nyeri kepala
sampai ke tengkuk.
• Riwayat Hipertensi 3 tahun yang lalu, Riwayat DM disangkal,
riwayat keluarga DM (+) Riwayat pemakaian obat , obat dari
puskesmas dan obat alternatif (Oxsy).
2. Pemeriksaan Fisik
Pasien terlihat lemah dengan tekanan darah 180/120 mmhg.
Suara jantung I dan II terdengar dengan intensitas lemah.
• EKG
Irama : sinus
QRS rate : 96 x/menit
Axis : LAD
Gelombang P: 0,04 secon, 1mV
Interval PR : 0,08 secon
Kompleks QRS : 0,4 s, 0,7mv
Segment ST
ST elevasi : -
ST Depressi : V4-V6
T Inverted : -
Q patologis/QS pattern : -
Hipertropi : LVH
Kesan : HHD+ IHD
IV. DIAGNOSA
HHD + IHD
V. PENATALAKSANAAN
Awal
-Oksigen 2-4 l/menit
-IVFD RL 15 tetes/menit.
-Cedocard drip 5 meq, titrasi
sampai tercapai target TD:
150/100 mmHg.
-Amlodipin 1x10 mg.
-Lisinopril 2x10 mg.
Follow Up Nn.D, 34 tahun
Tgl/Hari
Ra
S O A P
wat
an

30/04/2007 Sesak nafas, Vital Sign : HHD+IHD Therapi :

H-1 nyeri perut KU : Lemah  Bed rest
Kes : CM  IVFD RL 15
kanan, TD : 180/1200 mmHg tetes/menit
nyeri N : 96 x/mnt  Cedocard
dada, sakit RR : 24 x/mnt drip
kepala. T : 35, 2 oC 3meq/jam
PF :  Ventolin
Mata : Konj. Palp. Inf. Pct (-/-) nebulizer
Sklera ikterik (-/-) 1amp/8 jam
Telinga, Mulut, Leher : Dbn  Inj.Cefotaxi
Toraks: m 1gr/8 jam.
Pulmo
I : Simetris, Retraksi (-)  Amlodipin
P: SF Kanan = SF kiri 1x 10 mg
P: Sonor/Sonor  Lisinopril
A:Ves (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-) 2x10 mg
Cor
I : Ictus Cordis terlihat (-)  Diet M2
P: Ictus Cordis teraba (+) ICR V
A:BJ I : Intensitas lemah
BJ II : Intensitas lemah
BJ I > BJ II, Bising (-)
Abdomen:
I : Simetris (+), Distensi (-)
P : NT (+), Hepatosplenomegali (-)
P : Tympani (+)
A: Peristaltik normal
Extremitas : Dbn
1/05/2007 Sesak nafas, Vital Sign : HHD+IHD Therapi :
H-2 nyeri perut KU : Lemah  Bed rest
berkurang, nyeri Kes : CM  02 2-4l/menit
dada berkurang, TD : 140/100 mmHg  IVFD RL 15
sakit kepala N : 96 x/mnt tetes/menit
RR : 22 x/mnt  Cedocard drip 10
T : 35,9oC meq.
PF :  Inj. Cefotaxim
Mata : Konj. Palp. Inf. Pct (-/-) 1gr/8 jam.
Sklera ikterik (-/-)
Telinga, Mulut, Leher : Dbn  Amlodipin
Toraks: 1x10mg
Pulmo  Lisinopril 1x10
I : Simetris, Retraksi (-) mg
P: SF Kanan = SF kiri
P: Sonor/Sonor  Diet M2
A:Ves (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-)
Cor
I : Ictus Cordis terlihat (-)
P: Ictus Cordis teraba (+) ICR V
A:BJ I : Intensitas lemah
BJ II : Intensitas lemah
BJ I > BJ II, Bising (-)
Abdomen:
I : Simetris (+), Distensi (-)
P : NT (+), Hepatosplenomegali (-)
P : Tympani (+)
A: Peristaltik normal
Extremitas : Dbn
02/05/2007 Sesak Vital Sign : HHD+ DM Therapi :
H-3 berkurang, sakit KU : sedang  Bed rest
Kes : CM  Diet DM 2100
kepala TD : 140/100 mmHg kal
N : 90 x/mnt  IVFD RL 10
RR : 18 x/mnt tetes/menit
T : 35,6oC  Cedocard drip
PF : 10 meq
Mata : Konj. Palp. Inf. Pct (-/-)  Inj.Cefotaxim
Sklera ikterik (-/-) 1gr/8jam
Telinga, Mulut, Leher : Dbn  Amlodipin
Toraks:  Lisinopril
Pulmo Furosemid
I : Simetris, Retraksi (-) 1x20 mg.
P: SF Kanan = SF kiri  Mixtard
P: Sonor/Sonor novolet 14-0-8
A:Ves (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-)
Cor
I : Ictus Cordis terlihat (-) KGD sore:147,6
P: Ictus Cordis teraba (+) ICR V mg/dl
A:BJ I : Intensitas lemah
BJ II : Intensitas lemah
BJ I > BJ II, Bising (-)
Abdomen:
I : Simetris (+), Distensi (-)
P : NT (+), Hepatosplenomegali (-)
P : Tympani (+)
A: Peristaltik normal
Extremitas : Dbn
2/05/2007 Sesak (-), sakit Vital Sign : HHD + DM tipe II Therapi :
H-4 kepala berkurang, KU : Baik  Bed rest
nyeri dada ketika Kes : CM  Diet DM 2100 kal
menarik nafas TD : 140/100 mmHg  Inj.Cefotaxim
N : 90 x/mnt 1gr/8jam
RR : 16 x/mnt  Amlodipin
T : 35,9 oC  Lisinopril
PF : Furosemid 1x20
Mata : Konj. Palp. Inf. Pct (-/-) mg.
Sklera ikterik (-/-)  Mixtard novolet
Telinga, Mulut, Leher : Dbn 18-0-10
Toraks:
Pulmo
I : Simetris, Retraksi (-)
P: SF Kanan = SF kiri KGD :pagi: 199,8
P: Sonor/Sonor mg./dl
A:Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Malam: 189 mg/dl
Cor
I : Ictus Cordis terlihat (-)
P: Ictus Cordis teraba (+) ICR V
A:BJ I : Intensitas lemah
BJ II : Intensitas lemah
BJ I > BJ II, Bising (-)
Abdomen:
I : Simetris (+), Distensi (-)
P : NT (+), Hepatosplenomegali (-)
P : Tympani (+)
A: Peristaltik normal
Extremitas : Dbn
4/05/2007 - Sakit dada Vital Sign : HHD + DM tipe II Therapi :
H-5 berkurang KU : baik  Bed rest
Kes : CM  Inj.Cefotaxim
TD : 140/100 mmHg 1gr/8jam
N : 93 x/mnt  Amlodipin
RR : 3217 x/mnt  Lisinopril
T : 35, 9 oC Furosemid
PF : 1x20 mg.
Mata : Konj. Palp. Inf. Pct (-/-)  Mixtard
Sklera ikterik (-/-) novolet 18-0-
Telinga, Mulut, Leher : Dbn 10
Toraks:
Pulmo
I : Simetris, Retraksi (-) KGD :pagi: 149,4
P: SF Kanan = SF kiri mg./dl
P: Sonor/Sonor
A:Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor
I : Ictus Cordis terlihat (-)
P: Ictus Cordis teraba (+) ICR V
A:BJ I : Intensitas lemah
BJ II : Intensitas lemah
BJ I > BJ II, Bising (-)
Abdomen:
I : Simetris (+), Distensi (-)
P : NT (-), Hepatosplenomegali (-)
P : Tympani (+)
A: Peristaltik normal
Extremitas : Dbn
 Sekian
TERIMAKASIH