Laporan Pasien Baru

Jumat, 5 Agustus 2022

Pembimbing :

dr. Suyono, Sp.PD, K-HOM

 IDENTITAS

Nama : Ny. EA
Umur : 52 tahun
Ruang : R3A
Pekerjaan : Pegawai Swasta
No CM : C949020
Alamat : Gubug
Masuk RS : 5 Agustus 2022

DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1 Ikterus Obstruktif 5 Agustus 2022

 Anamnesis
Keluhan Utama : mata kuning
Riwayat Penyakit Sekarang
- Mata kuning dirasakan sejak 1 bulan yang lalu,
- Keluhan mata kuning lalu semakin memberat kuning seluruh tubuh
- Keluhan kuning dirasakan terus menerus.
- Keluhan penyerta: perut terasa sebah untuk makan, nyeri ulu hati (+) hilang timbul, demam (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), batuk (-),
sesak (-), mual (-), muntah (-), muntah darah (-), BB turun (-), nafsu makan menurun (+), BAK seperti teh (+). BAB hitam (-), BAB darah (-),
BAB pucat (+) putih namun sekarang sudah mulai kuning, kaki bengkak (-), rambut rontok (-), pasien sedang menstruasi (+).
- Pasien dirujuk dari RS daerah, sebelumnya USG dikatakan pelebaran saluran empedu, karena membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui
Riwayat penggunaan jarum suntik disangkal
Riwayat minum alcohol disangkal
Riwayat tumor/ keganasan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat keganasan disangkal

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien sebagai karyawan. Pasien memiliki 3 orang anak. Pasien dengan BPJS
KU : baik Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : CM
TD : 120/80 mmHg Jantung :
N : 90x /menit, regular, isi dan tegangan cukup, regular I : Ictus Cordis tak tampak
RR : 20x /menit Pa : Ictus Cordis teraba di ICS V 2 cm medial Linea Mid Clavicula
t : 36,80 C (axiller) Sinistra, Ictus Cordis tidak kuat angkat, pulsasi epigastrial (-), pulsasi
SpO2 : 98% room air parasternal (-), sternal lift (-)
BB : 70 kg TB : 165 cm BMI : 25.7 Kg/m2 Kesan : overweight Pe : batas atas LPS sinistra ICS II
batas kiri ICS V 2 cm medial Linea Mid Clavicula Sinistra
Mata: Pupil isokor, konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+)
Mulut : bibir kering (-), mukosa kering (-) batas kanan linea parasternal dextra
Leher : Trakea di tengah, JPV R+2 cm, pembesaran KGB (-), pembesaran Pinggang jantung cekung
tiroid (-), retraksi suprasternal (-), bruit karotis (-) A : 90x/menit, BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Thorax: Normochest, retraksi supraclavicular (-/-), retraksi intercostalis
I : datar
(-/-), sela iga melebar (-/-), venektasi (-), spider naevi (-), pembesaran
Au : BU (+) normal, 14x/menit, bruit hepar (-)
limfonodi axila (-/-), bulu ketiak rontok (-), atrofi m. pectoralis (-)
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube timpani
(+)
Pa : supel, Murphy sign (-), turgor abdomen kembali cepat, defans
Paru – paru depan muscular (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri ketok
I : dada kanan dan kiri simetris statis dinamis CVA (-/-), ballotement ginjal (-/-)
Pa : SF paru kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapang paru kanan = kiri Ekstremitas Superior Inferior
Au: SD vesikuler (+/+), suara tambahan (-) Edema -/- -/-
Paru – paru belakang Akral dingin -/- -/-
I : dada kanan dan kiri simetris statis dinamis CRT <2detik/<2 detik <2detik/<2 detik
Pa : SF paru kanan = kiri Sianosis -/- -/-
Pe : Sonor seluruh lapang paru kanan = kiri Palmar eritema -/-
Au: SD vesikuler (+/+), suara tambahan (-) Ikterik +/+ +/+
Foto Klinis Pasien
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 16 Juli 2022
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 30 Juni 2022
X foto Thorax AP 5 Agustus 2022

KESAN:
• Cor tak membesar
• Pulmo tak tampak kelainan
 
USG Abdomen 5 Juli 2022
 EKG 5 Agustus 2022

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 90x/menit regular
Axis Normoaxis
Gelombang P P pulmonal (-) P mitral (-)
PR interval 0,12 detik
QRS complex 0,08 detik; Zona transisi V3
Q patologis (-)
Segmen ST ST elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T inverted (-)
Kesan SR, normoaxis
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis
No Abnormalitas SenioProblem

1. Mata dan badan kuning 1 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 Ikterus Obstruktif

2. Perut sebah, nyeri ulu hati
3. BAK seperti teh
4. BAB pucat
5. Overweight
6. Sklera ikterik
7. Anemia ringan normositik normokromik (Hb 10.5)
8. Cholestatic injury (R-Factor 0.2)
9. Hiperbilirubinemia
10. USG: Pelebaran ductus intra hepatal, fatty liver grade 1
 Initial Plan
Problem 1. Ikterus Obstruktif
Ass : Ekstrahepatal : Choledocolithiasis, Kista pancreas, Cholangiocarcinoma
          Intrahepatal: Cholelithiasis, NASH, NAFLD
IpDx : CEA, LDH, Ca 19-9, Profil lipid, MRCP dengan kontras
IpRx : Inf. Aminofusin 16 tpm
PO UDCA 2x250mg
IpMx : KU, TV, LFT dan bilirubin
IpEx : Akan dilakukan pemeriksaan tambahan untuk mengetahui penyebab kuning
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap 1 Jaga Baru

dr. Melissa dr. Irwan

Pembimbing

dr. Suyono, Sp.PD, K-HOM