Laporan Kasus I Dokter Internsip

DEMAM DENGUE HEMORAGIK GRADE II

Disusun Oleh

dr. Ayi Asti Wardanah

Pendamping : dr. Jhon Desel Sulistiana, Sp.PK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA

TEMBILAHAN

INDRAGIRI HILIR

2020
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Anggi Mulia
Umur : 13 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. MR : 30.28.24
Tanggal MRS : 02/12/2019

ANAMNESIS :
Keluhan utama : Demam
RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu, demam tinggi
timbul mendadak dirasakan naik turun tidak tentu waktu. Demam naik cenderung pada
malam hari dan menurun pada pagi hari. Mual muntah dijumpai sejak 2 hari yang lalu,
sebanyak ± 3x perhari, isi apa yang dimakan dan diminum, ± ¼ aqua gelas per kali
muntah. Nyeri belakang mata dan otot serta sendi dijumpai sejak 3 hari yang lalu.
Nyeri ulu hati dan penurunan nafsu makan dijumpai sejak 2 hari. Buang air besar dan
buang air kecil seperti biasa. Riwayat minum obat penurunan panas tidak dijumpai.
Riwayaat anggota keluarga di rumah dan tetangga dekat rumah yang mengallami
keluhan sakit yang sama disangkal, terkena demam berdarah disangkal.

RPD : Riwayat keluhan yang sama disangkal (-)

Riwayat kejang tidak dijumpai (-)
Riwayat hepatitis tidak dijumpai (-)
Riwayat penyakit gula tidak dijumpai (-)

RPO : Tidak dijumpai (-)

PEMERIKSAAN FISIK
TD : 101/79 mmHg
N : 66 x/i
RR : 24 x/i
T : 76,9
KEPALA

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), ikterus (-/-), pupil: isokor,

ukuran: 3 mm refleks cahaya direk (+/+) indirek (+/+), kesan normal

Telinga : Sekret (-), darah (-)

Hidung : Deviasi septum (-), penafasan cuping hidung (-)

Mulut : Lidah : Tidak tampak kotor (Typhoid tongue (-))

Gigi geligi : Gingiva hyperplasia (-), perdarahan pada gusi

dijumpai (+)

Tonsil/Faring: Hiperemis (-), kesan normal

Leher : Struma (-), pembesaran kelenjar limfa.

THORAX DEPAN
Inspeksi
Bentuk : Simetris fusiformis
Pergerakan : Tidak ada ketinggalan bernafas

Palpasi
Nyeri tekan : Tidak dijumpai
Fremitus suara : SF kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi
Paru
Suara pernafasan : Vesikuler
Suara Tambahan : Tidak dijumpai

JANTUNG
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus kordis teraba di lenia midclavikula sinistra ICS V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1,S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)

THORAX BELAKANG
Inspeksi : Simetris fusiormis
Palpasi : Sf kanan=kiri
Perkusi : Sonor kanan=kiri
Auskultasi : Suara pernafasan : Vesikuler
Suara tambahan : Tidak dijumpai

ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : Simetris membesar
Gerakan lambung / usus : Tidak terlihat
Vena kolateral : Tidak dijumpai
Caput Medusa : Tidak dijumpai
Palpasi
Dinding abdomen : Nyeri tekan region epigastrik (+) dijumpai

Hati:
Pembesaran : Tidak dijumpai
Permukaan : Tidak teraba
Pinggir : Tidak teraba
Nyeri tekan : Tidak dijumpai

Limfa :
Pembesaran : (-), Schuffner: (-), Haecket: (-)
Perkusi
Pekak Hati : (-)
Pekak Beralih : (-)
Auskultasi
Peristaltik usus : Normoperistaltik

EKTREMITAS : , akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), edema (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
DARAH LENGKAP
Hemoglobin (Hb) 14.4g/dL 10,5-13,5g/dL
Hematokrit (Ht) 44% 33-39%
Leukosit 2.200/ mm3 6000-17500/mm3
Eritrosit 4.9 x 106 /mm3 4.5-5.5 x106 /mm3
Trombosit 93.000/μL 150.000-450000/ μL
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 107 mg/dl 60-100 mg/dl
IMUNOLOGI
NS1 (+) Negatif

Kesan : Leukopenia, Trombositopenia

DIAGNOSIS
- Demam dengue Grade II

TATALAKSANA
Non Farmakologi :
- Bed rest
- IVFD Ringer Lactat 5cc/kgBB/jam : 53tpm (makro)
Farmakologi : Inj. Paracetamol 400mg K/P
RENCANA
Cek ulang Darah Rutin besok