LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

SEORANG LAKI-LAKI USIA 45 TAHUN DENGAN APPENDISITIS AKUT

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Ahmad Danil Fatah
22010120210026

Mentor Residen
dr. Muhammad Budiman Irpan B

Mentor Senior
dr. Moh. Adi Soedarso, Sp.U(K)

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEARANG
2021
 LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. T
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
Alamat : Ambarawa
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pegawai Swasta
No. CM : C833333
MRS : 10 Februari 2021

II. DATA SUBJEKTIF

ANAMNESIS
Autoanamnesis (tanggal 10 Februari 2021 di Rajawali 2B pukul 13.00 WIB )
Keluhan Utama : Nyeri di perut bagian bawah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 minggu SMRS RSDK pasien mengeluh nyeri dibagian perut bagian bawah kanan.
Nyeri terasa hilang timbul dan sangat mengganggu. Pasien mengaku nyeri berkurang
ketika pasien duduk/tiduran dengan kaki melipat dan bertambah nyeri ketika berjalan,
batuk dan juga beraktifitas yang terlalu berlebihan. Pasien juga merasakan mual, muntah
(-)kemudian pasien berobat ke RSUD serang dan dikatakan harus operasi pasien menolak
lalu pulang ke ambarawa.
2 hari SMRS pasien dibawa ke RSUD ambarawa pasien mengeluh semakin nyeri dan
sudah tidak kuat untuk berjalan, mual (+), muntah (-), demam (-) kemudian pasien di rujuk
ke RSDK untuk dilakukan tindakan lebih lanjut.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat Penyakit gula terkontrol sejak 2 tahun yang lalu
- Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
- Riwayat merokok disangkal
- Riwayat Sakit Jantung Disangkal
- Riiwayat Sakit Gondok Disangkal
- Riwayat Luka Sukar Sembuh Disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat keluarga dengan penyakit gula disangkal
- Riwayat keluarga dengan penyakit darah tinggi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien telah menikah dan tinggal bersama anaknya, pasien tidak bekerja.
Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS NPBI.
Kesan : Sosial ekonomi cukup

III. DATA OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : GCS=15 E4M6V5, composmentis
Tanda Vital :
RR : 20 x/mnt
Nadi : 72 x/mnt, isi dan tegangan cukup, REGULER
Tekanan darah : 130 / 80 mmHg
Suhu : 37,1oC
Skala Nyeri : VAS 5
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : napas cuping (-), discharge (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : simetris, trakea di tengah, pembesaran nnl (-/-)
Dada : retraksi (-)
Thorak : Jantung : I : Ictus cordis tak tampak
Pa: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm med LMCS
Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: bunyi jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-)
Paru : I : simetris saat statis dan dinamis
Pa: Stem fremitus kanan = kiri
 Pe: Sonor seluruh lapangan paru
Au: Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki
(-) Abdomen : I : datar, ikterik (-), gambaran gerak usus (-)
Pa : supel, nyeri tekan (+), defans musculer (-), hepar dan lien tidak
teraba
Pe : timpani, pekak hepar (+), pekak sisi (+) normal, pekak alih
(-), nyeri alih (-)
Au: bising usus (+) menurun

Ekstremitas : Superior inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Cap. Refill <2 dtk/<2 dtk >2 dtk/<2 dtk
`

Status lokalis :
Abdomen dekstra
 Inspeksi :
Datar, ikterik, gambaran gerak usus (-)
 Palpasi:
Supel, nyeri tekan (+), defans muskular (+), hepar dan lien tidak
teraba, nyeri tekan pada McBurney dengan defans lokal, dunpey
sign (-) rovsing sign (-), psos sign (+), obturator sign (+)

 Perkusi
Timpani, pekak hepar (+), pekak sisi (+) normal, pekak alih(-), nyeri
alih (-)

 Auskultasi

bising usus (+) menurun

ALVARADO SCORE
Findings Points
Migratory right iliac fossa pain 1
Anorexia 0
Nausea / vomiting 1
Tenderness : right iliac fossa 2
Rebound tenderness right iliac fossa 1
Fever  36,3 0 C 1
Leukositosis  10 x 10 9 sel/L 0
Shift to the left neutrofils 0
Total 6
< 3 : Low likehood appendicitis
4-6 : consider further imaging
 7 : high likehood of appencitis
DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Nyeri pada abdomen 10/02/2021
bawah dekstra

IV. DIAGNOSIS KERJA

Appendicitis akut

V. INITIAL PLAN

Ip Dx : S: -
O: cek lab darah rutin, hitung jenis, Ur, Cr, elektrolit, ppt/pptk
Ip Rx : Infus RL 20 tpm
Inj. Ciprofloksasin 400 mg/12 jam IV
Inj ranitidin 50 mg/12 jam IV
Infus Paracetamol 1 gr/8jam IV
Ip Mx: KU, tanda tanda vital, keluhan nyeri, tanda
perforasi appendiks/peritonitis
Ip Ex:

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan

penyakit yang dideritanya.
 Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang terapi yang
akan dilakukan.
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang komplikasi
yang mungkin terjadi.
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang prognosis
penyakit pasien.