LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 73 TAHUN DENGAN HIDRONEFROSIS GRADE 4

SINISTRA ET CAUSA BATU URETER SNISTRA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Alvira Firdausi Ali
22010118220067

Mentor Residen
dr. Leo Fajar Prabowo

Mentor Senior
dr. Ardy Santosa, Sp. U

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
 LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Umur : 73 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : Pedurungan, Semarang
No. CM : C753639
Tanggal masuk : 15 Mei 2019

II. DAFTAR MASALAH

NO. MASALAH AKTIF TANGGAL NO. MASALAH PASIF TANGGAL

1. Nyeri pinggang kiri 15/5/2019

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan anak pasien di Poli Bedah
Urologi RSUP Dr Kariadi Semarang tanggal 15 Mei 2019 pukul 11.00 WIB.

Keluhan Utama
Nyeri pinggang kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri.
Nyeri yang dirasakan menjalar dari pinggang ke sekitar ulu hati. Nyeri terasa seperti
diremas-remas yang mengakibatkan pasien sering terjaga jika kambuh tengah malam.
Nyeri hilang timbul sewaktu-waktu. Tidak ada faktor yang memperingan dan
memperberat nyeri pasien. Selain itu, pasien juga mengeluh buang air kecil kemerahan
(+), mual (+), muntah (-), demam (-), BAK keluar batu (-), BAK nyeri (-). Kemudian
pasien memeriksakan diri ke RS Panti Wilasa, dilakukan pemeriksaan USG hasilnya
 dikatakan terdapat batu di saluran kemih sebelah kiri. Pasien diberi obat untuk meredakan
nyeri, pasien kemudian dirujuk ke RSDK untuk penanganan lebih lanjut.

Saat ini pasien masih mengeluhkan nyeri pinggang sebelah kiri hingga ke ulu hati
yang hilang timbul. Nyeri dirasakan tidak separah dulu karena pasien mengonsumsi obat.
Selain itu pasien juga merasakan mual dan mengeluh buang air kecil kemerahan.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit serupa disangkal
- Riwayat trauma di daerah pinggang dan perut disangkal
- Riwayat kencing berwarna merah disangkal
- Riwayat kencing mengeluarkan batu disangkal
- Riwayat operasi sebelumnya disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat keganasan disangkal
- Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini tidak bekerja, pasien sehari-hari minum air tanah yang direbus. Pendidikan
terakhir pasien adalah SD. Biaya pengobatan ditanggung oleh JKN PBI.
Kesan sosial ekonomi: kurang

IV. DATA OBJEKTIF

A. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15 Mei 2019 pukul 11.10 WIB di Poli Bedah
Urologi RSUP Dr Kariadi Semarang
Keadaan umum : Baik, komposmentis.
Kesadaran : E4M6V5, GCS 15
Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Nadi : 88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5oC (aksiler)
VAS :4

Status Gizi
BB : 56 kg
TB : 160 cm
IMT : 21,8 (normoweight)
Status internus
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), discharge (-/-)
Mulut : Jejas (-), bibir kering (-), sianosis (-)
Telinga : Discharge (-/-), nyeri tekan (-/-)
Leher : Jejas (-), simestris, deviasi trakhea (-), pembesaran nnll (-),
kaku kuduk (-)
Thoraks : Simetris, retraksi (-), massa (-), jejas (-)
Paru

- Inspeksi : gerak dinding dada simetris saat statis dan dinamis

- Palpasi : stem fremitus kanan kiri sama
- Perkusi : sonor seluruh lapang paru dextra dan sinistra
- Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tak tampak
- Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicular sinistra, kuat
angkat (-), thrill (-)
- Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 - Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi : datar, venektasi (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen, Ballottement ginjal (-/-)
- Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), pekak hepar (+)

Ekstremitas
Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

Cappilary refill <2”/<2” <2”/<2”

B. STATUS LOKALIS

Regio lumbal/ Flank Sinistra

- Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama dengan warna sekitar.
- Palpasi : hangat sama dengan kulit sekitar, balotement ginjal (-/-),
massa (-), fluktuasi (-/-), nyeri tekan (-/+)
- Perkusi : nyeri ketok CVA(costo vertebra angle) (-/+)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan USG Abdomen (20 Maret 2019)

 Kesan:
- Tidak terdapat BPH, volume prostat 19 ml
- Sistitis
- Hidronefrosis Grade 4 Ginjal Kiri dan Hidroureter proksimal, curiga ada batu
pada ureter
- Organ intra abdomen lain dalam batas normal

V. DIAGNOSIS KERJA
Hidronefrosis sinistra grade 4 et causa batu ureter sinistra
VI. INITIAL PLAN

In. Dx :S :-

: O : Darah rutin, ureum creatinin, urinalisa lengkap, FPA-IVU, CT Scan

abdomen
In. Rx : - Inf. RL 20 tpm

- Inj. Cefixime 200 mg/12 jam IV

- Inj. Ketorolac 30 mg/8jam IV
- Rujuk ke dokter spasialis bedah urologi: URS sinistra dengan laser + DJ
Stent

In. Mx : KU, TV, diuresis, Darah rutin, Ureum, Creatinin

In. Ex :

- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien saat ini

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan
- Menerangkan kepada pasien dan keluarga tentang rencana prosedur
invasif yang akan dilakukan yaitu dengan cara pembedahan
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kemungkinan resiko
yang dapat terjadi setiap tindakan yang dilakukan
- Menerangkan dan mengedukasi kepada pasien pentingnya banyak
minum