LAPORAN KASUS

Seorang perempuan dengan anemia, CKD, CHF, OA, dan

riwayat fraktur collum femur dextra

Disusun oleh:
Louis Regan
406182076

Pembimbing :
dr. Widi Yanti Utami, Sp.PD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang
Periode 4 Agustus – 13 Oktober 2019
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
2019
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Status : Menikah
No. RM : 458940
MRS : 1/09/2019
Waktu Pemeriksaan : 6/09/2019

I. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Mual dan Muntah

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS di Semarang dengan keluhan mual dan muntah sejak 9
bulan lalu, yang terasa semakin hari semakin memberat. Awalnya keluhan hilang
timbul, namun 1 minggu SMRS keluhan semakin sering dirasakan. Muntah pasien
tidak menyembur, berwarna bening dan berupa makanan yang ia makan, tidak
terdapat darah. Mual dan Muntah pasien semakin berat sewaktu pasien makan,
dan berkurang sewaktu pasien bersendawa, buang angin dan juga tidak makan.
Pasien juga mengeluhkan pusing dan lemas apabila melakukan aktivitas, pasien
merasa seperti ingin jatuh dan pandangan kabur, keluhan ini membaik bila pasien
beristirahat. Pasien juga mengeluhkan nyeri (VAS: 6) dan bengkak pada lutut kaki
kanan, sejak 2 bulan SMRS, sehingga membuat pasien tidak dapat berjalan.
Pasien menyangkal adanya demam, batuk, pilek, rasa tidak nyaman pada perut,
serta kelainan visus. Pasien juga mengeluh buang air besar berkurang SMRS,
BAB pasien berwarna kuning, lunak, tidak ada darah. Frekuensi berkemih pasien
sekitar 4-5 kali dalam sehari, berwarna kuning jernih, tidak ada darah, tidak nyeri
sewaktu berkemih dan tidak berpasir. Frekuensi dan porsi makan pasien
1
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
 berkurang, yaitu sekitar 2 kali sehari dan hanya 3 sendok suap sekali makan.
Sedangkan minum seperti biasa dan tidak ada keluhan.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengalami keluhan serupa sejak 9 bulan lalu. Riwayat hipertensi (+) sejak
tahun 2018 dan tidak rutin mengkonsumsi obat, riwayat DM (-), riwayat asam urat
(+), riwayat kolesterol (-), Riwayat asma (-), riwayat penyakit jantung, paru, dan
ginjal (-). Riwayat jatuh dengan posisi telentang dan riwayat hampir jatuh saat
ingin menonton TV (2 bulan lalu).

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.
Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), riwayat asma (-), riwayat
kelainan darah (-)

e. Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat herbal untuk asam uratnya dan tidak rutin
mengkonsumsi obat darah tingginya.

f. Riwayat Alergi
Pasien memiliki riwayat alergi makanan seperti telur dan ikan laut, serta
menyangkal adanya alergi obat.

g. Riwayat Kebiasaan
Riwayat konsumsi alkohol, menggunakan NAPZA, merokok, dan olahraga
disangkal. Pasien dulunya tidak bekerja, dan hanya sebagai ibu rumah tangga.
Pasien mengaku jarang makan daging karena tidak suka, jadi sehari hari pasien
lebih banyak makan sayuran dan kacang-kacangan.

2
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
 II. OBJECTIVE
a. Status Present
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis / E4V5M6
Berat badan : 35 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT :15.5 kg/m2

b. Vital Sign
Tekanan darah : 140/60 mmHg
Nadi : 105 x / menit, kuat angkat, teratur
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : 36.5° C

c. Status Generalis
Kepala  Bentuk dan ukuran kepala normal, tidak teraba benjolan,
rambut hitam, terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut.
Kulit kepala tidak tampak kelainan
 Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis
 Nyeri tekan kepala : Tidak ada
Mata  Bentuk : dalam batas normal
 Alis : dalam batas normal
 Bola mata : kesan eksoftalmus -/- dan anoftalmus -/-
 Palpebra tarsal dan conjungtiva : edema -/- , ptosis -/-
 Konjungtiva : anemis -/- , hiperemi -/-
 Sklera : ikterik -/-, perdarahan -/- , pterygium -/-
 Pupil : refleks cahaya +/+, isokor +
 Lensa : tampak jernih
Telinga  Bentuk aurikula : normal
 Lubang telinga : sekret (-)
Hidung  Bentuk : normal, simetris, deviasi septum (-)
Mulut  Bentuk : simetris
 Bibir : sianosis (-), edema (-), perdarahan (-)
 Lidah : leukoplakia (-)
Leher  Tidak tampak deviasi trakea
 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.
 Kaku kuduk (-)
 Kernig test (-)

3
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
 Toraks Inspeksi:
 Pada keadaan statis, bentuk dinding dada kanan dan kiri
terlihat simetris. Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan
kiri terlihat sama
 Pada keadaan dinamis, dinding dada kanan dan kiri terlihat
simetris dan tidak terlihat pergerakan dinding dada kanan
maupun kiri tertinggal pada waktu pernafasan
 Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan
tambahan
 Pada permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), jejas
(-), spider naevi (-)
 Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan
simetris.
 Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea
 Pulsasi ictus kordis tidak tampak
 Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas
20 kali/ menit

Palpasi:
 Pergerakan dinding dada simetris
 Stem fremitus kanan - kiri teraba dan sama kuat
 Pulsasi ictus kordis teraba di ICS V linea midklavikula
sinistra
 Nyeri tekan (-), massa (-), thrill (-), krepitasi (-)

Perkusi:
 Pada kedua lapangan paru sonor +/+
 Batas paru – hepar di ICS VI line midklavikula dextra
 Batas Paru-Jantung
o Batas kanan : midsternum
o Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
o Batas kiri : ICS V linea midclavikula sinistra

Auskultasi:
 Bunyi paru vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.
 Bunyi jantung II dan II normal, reguler, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen Inspeksi :
 Dinding abdomen simetris, massa (-), distensi (-), vena
kolateral (-), caput medusa (-), jaringan sikatrik (-)

Perkusi :
 Timpani di seluruh lapangan abdomen
 Nyeri ketok CVA (-)

Palpasi :
 Turgor : Normal

4
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
  Tonus : Normal
 Supel
 Nyeri tekan (-) di epigastrium, Murphy sign (-), distensi
abdomen (-), defense muscular (-), nyeri tekan mac burney
(-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-), ascites
(-)
 Hepar / Lien / Ren : tidak teraba

- - -

- - -

- - -

Auskultasi :
 Bising Usus (+), metalic sound ( -), bising aorta (-)
Punggung  Tampak dalam batas normal.
 Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang.
Ekstremita  Akral hangat +/+
s atas dan +/+
bawah  Deformitas -/-
-/-
 Sianosis -/-
-/-
 Edema -/-
-/-
ROM lutut kanan 15 derajat, teraba hangat, nyeri tekan (+),
edema (+), krepitasi (+)
Genitalia  Tidak dievaluasi

d. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Hasil Normal
Hemoglobin 4,8 L 11,7- 15,5 g/dL
Jumlah Trombosit 324 150 – 400 /uL
Jumlah Leukosit 6,4 3.6 – 11.0 [103/ µL]
Hematokrit 14,9 35 – 47 [%]
Asam urat 9,9 H 1,4 – 5,8 [mg/dl]
Glukosa Darah 83 70-110 u/L
Sewaktu
SGPT 16 0-35 [U/L]
SGOT 7 0-35 [U/L]
Kalsium 1,86 H 1,12 – 1,32 [mmol/L]
Ureum 60,5 H 17 – 43 mg/dL
Creatinin 3,8 H 0.6 – 1.1 mg/dL
Kolesterol total 145 <200 mg/dl
5
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
 Natrium 137 135-147 mmol/L
Kalium 3,6 3,5-5 mmol/L
HBsAg Negatif Negatif

 Hasil X Foto Thorax AP (26/07/2019)

Kesan : kardiomegali (LVH) dan lesi litik di costa 5 posterior dextra-sinistra DD
dekstruksi / metastase

 Pemeriksaan X Foto Genu Dekstra AP/L

Kesan: Osteoarthritis genu dekstra (grade 2)

6
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
  Pemeriksaan X Foto Femur Dextra

 Pemeriksaan USG Abdomen

Tidak tampak adanya kelainan pada sonografi organ intraabdomen diatas

 Hasil EKG : DBN

7
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
  Hasil pembacaan Preparat darah tepi
Kesan: Anemia normositik normokrom, netrofilia dengan gambaran granula
toksik pada segmen neutrofil, peningkatan aktivitas trombosit ( trombosit bentuk
besar)
III. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Mual dan muntah
2. Sulit BAB
3. Pusing
4. Pandangan kabur
5. Badan lemas
6. Riwayat alergi telur dan ikan laut
7. Riwayat HT
8. Nyeri lutut kanan
9. Hiperurisemia
10. Anemia normositik normokrom
11. Peningkatan aktivitas trombosit (trombosit bentuk besar)
12. Netrofilia dengan granula toksik pada segmen netrofil
13. Hiperkalsemi
14. Ureum dan kreatinin meningkat
15. Rontgen thorax kardiomegali (LVH) dan gambaran bronkhitis
16. OA genu dextra grade 2
17. Fraktur collum os femur dextra
18. Lesi litik di costa 5 posterior dextra-sinistra

IV. DAFTAR MASALAH

1. Hipertensi
 Assessment : Hipertensi primer
Hipertensi sekunder
 IP Dx : profil lipid, asam urat, EKG, PF Tanda vital
 PD Tx : Lisinopril 1x10 mg
Furosemide 1x40mg
Amlodipin 1x10 mg
Candesartan 1x8 mg
8
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
  IP Mx : TD per minggu atau bulan
 IP Ex : kurangi asupan makanan yang mengandung garam berlebih, makanan
berlemak, dan berhenti merokok, minum obat sesuai anjuran

2. Osteoarthritis
 Assessment : Rheumatoid arthritis
SLE
Trauma
Arthritis Gout
 IP Dx : cek RF, DsDNA, ANA, cek asam urat, rontgen sendi
 PD Tx : injeksi asam hialuronat
Injeksi triamcinolon acetonide (bila sedang radang)
Arthroplasty
 IP Mx : rontgen sendi dan pantau keluhan per bulan
 IP Ex : kurangi aktivitas berat yang mengandalkan sendi, mengkonsumsi fish
oil, tidak mengangkat barang terlalu berat.

3. Ureum dan Kreatinin serum meningkat

Komplikasi: ensefalopati uremikum
 Assessment : CKD
AKI
Tersumbatnya saluran kemih
 IP Dx : USG, BNO-IVP
 PD Tx : Tindakan operasi (bila ada batu)
Nocid 3x1
Acetylsistein 1x1
Furosemide 1x40mg pagi hari
 IP Mx : lab elektrolit dan serum ureum kreatinin post koreksi
 IP Ex : - batasi diet yang tinggi protein ( 0,6-0,8 gram/kgbb/hari), hindari
obat nefrotoksik, kurangi merokok dan makan berlemak, batasi minum air

4. Hiperurisemia

9
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
  Assessment : -
 Komplikasi: arthritis gout
 IP Dx : cek asam urat, rontgen daerah terkait bila ada arthritis
 PD Tx : allopurinol (100 atau 300mg) 1x1 malam hari
Kolkisin 1 mg pada pemberian pertama, kemudian dilanjutkan dengan
0,5 mg pada pemberian seterusnya dengan interval pemberian 8 jam.
Max dose: 6 mg perhari.
 IP Mx : kadar asam urat dan gejala klinik
 IP Ex : dianjurkan kurangi konsumsi makanan tinggi purin seperti kacang
dan jeroan.
5. Edema
 Assessment : CHF
Gangguan ginjal
Trauma
DVT
Sirosis hepar
Sindroma nefrotik
 IP Dx : echocardiography, EKG, Cek serum ureum dan kreatinin, Esbach
test, rontgen, USG doppler, rontgen thorax, usg abdomen, pemeriksaan ABI,
biopsy liver.
 PD Tx Spironolakton 1x25 mg
Cedocard 5 meq
Furosemide 1x40mg
Aspilet 1x80mg
Heparin injeksi 8000-10000 unit per 8 jam
Digoxin 0,25 mg 2x1/2 tab perhari
 IP Mx : RR, HR, TD, cek ureum kretinin serum, produksi urin (pasang DC),
edema, cek elektrolit
 IP Ex : diet rendah garam max 2 gram per hari
Batasi minum 1.5 L per hari
Aktivitas seperti jalan ringan selama 20-30 menit, 3-5 x/minggu
Minum obat sesuai anjuran pemakaian

10
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
 Berhenti merokok dan kurangi makan berlemak

6. Anemia
 Assessment : normositik normokrom
Hipokrom mikrositer
Makrositer
 IP Dx : cek retikulosit, cek besi serum, cek ferritin, biopsy sumsum tulang,
elektroforesis Hb.
 PD Tx : folic acid 1x1mg /hari
Vitamin b12 50 mcg 1x1/ hari
Sulfat ferrous 300 mg 3x1
Transfusi PRC 1 kolf per hari sesuai kebutuhan
 IP Mx : monitor kadar Hb
 IP Ex : dianjurkan mengkonsumsi makanan kaya zat besi seperti daging
merah, sayur hijau, kacang-kacangan, susu, dll.
7. Bronkitis
 Assessment: acute bronchitis
Chronic bronchitis
 IP Dx : anamnesis, PF, rontgen thorax
 PD Tx : cefadroxil 2x500mg/ hari
Salbutamol 3x2mg / hari
Acetyl sistein 200mg 3x1 / hari
 IP Ex: berhenti merokok, minum es , dan makanan berminyak.

11
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG