Laporan Pasien Baru

Sabtu, 16 Januari 2021

Pembimbing:
dr. Farida, Sp.PD
 RPS
IDENTITAS Keluhan utama :Sesak
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu, sesak membuat pasien
Nama : Tn. S. sulit tidur, pasien, kemudian sesak memberat kemarin pagi dan pasien dibawa ke IGD
Umur : 36 tahun RSDK, sebelumnya pasien batuk (+), demam 7 hari, nyeri menelan (+), mulut pahit (+),
Ruang : R3B - 1.1 gangguan penciuman (+), badan lemas.
Pekerjaan : Wiraswasta
No CM : C330024 RPD
Alamat : Sri Rejeki Dalam Hipertensi (+) 2 tahun ini. Konsumsi Amlodipin 1x5mg
DPJP : Dr. dr. Muchlis Achsan Udji Bronkhitis (+).
Sofro, Sp.PD, K-PTI
RPO
Amlodipin 1x10mg
DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal
Riw. Psikososial
Riw. Kontak dengan pasien suspek (-)
1 Confirmed Covid-19 16/01/2021
Ayah pasien sempat isolasi di Rumdin Walikota 1 minggu, namun sudah swab 2x
dikatakan hasil Negatif.
2 Hipertensi Stg. 2 16/01/2021 Sehari-hari bekerja sebagai pemilik rental mobil.
Riw. Berpergian (-)
3 Obese 16/01/2021
KU : Sesak, compos mentis Jantung :
GCS E4V5M6 I : IC tak tampak
TD : 167/96 mmHg Pa : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS
HR : 131x/menit puls.epigast(-), puls.parasternal (-),
RR : 28x/menit sternallift(-)
temp : 36,2 C Pe :
SpO2 : 94% free air – 99% dengan O2 5lpm Batas atas SIC II LPSS
Batas kanan LPSD
Mata : konj palpebra pucat(-/-), sklera ikterik (-/-) Batas kiri SIC V 2 cm medial LMCS,
Leher : JVP tidak meningkat, trakea ditengah, Pembesaran Pinggang jantung cekung
KGB(-) Au : BJ I-II murni, murmur(-),gallop (-)
Thorax : retraksi suprclavicular (-), retraksi intercostalis (-)
Paru:

Abdomen :
I : datar, venektasi (-)
Au : BU (+) Normal
Belakang
Depan Pe : timpani, PS (+)N, PA(-), Area Traube tympani
I : simetris statis dinamis Pa : supel, hepar dan lien tak teraba
I : simetris statis dinamis
Pa : SF paru kanan = kiri Ekstremitas Superior
Pa : SF paru kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan Inferior
Pe : sonor seluruh lapangan
paru Edema -/- -/-
paru
Au: SD vesikuler +/+, Rh -/-, Wh Akral dingin -/- -/-
Au: SD vesikuler +/+, Rh -/-, Wh
-/-
-/-
 PEMERIKSAAN HASIL 16/01/21
Irama Sinus
Frekuensi 91 x/ menit
Axis Normo aksis
Gelombang P P mitral (-), P pulmonal (-)
PR interval 0,16 detik
QRS complex 0,08 Detik
Q patologis (-)
Segmen ST ST Elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T Tall (-); T inverted (-)
R/S di V1 < 1, R di V5 + S di V1 < 35
Kesan Sinus Ritme
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis

1. Sesak (+) No Abnormalitas Masalah aktif

2. Batuk (+)
3. Riw. Demam (+) 1 1,2,3,4,5,8,9 Confirmed Covid-19
4. Nyeri menelan (+)
5. Gangguan penciuman (+) 2 6,7 Hipertensi Stg. 2
6. Riw. Hipertensi
3 Obese
7. TD : 167/96mmHg
8. Swab I (15/01/21) : Positif
9. Ro Thorax : Gambaran Pneumonia Bilateral
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 1. Pneumonia Suspect Covid 19 dengan gejala sedang
Ass : Etiologi : SARS CoV-2, Bakterial
Komplikasi : ARDS
Initial Plan
Dx : BGA, Swab PCR naso dan orofaring, sputum BTA, kulturr jamur gram.
Rx : Rawat ruang isolasi negatif
Inf NaCl 0.9% 20 tpm
Inj. Azithromycin 500mg/24 jam/IV
Inj Vitamin C 1 gr/12 jam IV
Zinc 20 mg/12 jam PO
N asetilsistein 200 mg/8 jam PO
Mx : Monitoring keluhan, saturasi, BGA dan Rontgen thorax
Ex : Edukasi pasien tentang kondisinya dan edukasi untuk dilakukan pemeriksaan swab tenggorokan
dan hidung
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 2. DM Tipe II, 20 tahun, non obese
Ass : Status Glikemik
Komplikasi : Mikrovaskular : Retinopati diabetik, Nefropati diabetic,
Faktor risiko PJI
Dx : Funduskopi, GD I/II, Urin rutin, Profil lipid, asam urat
Rx : Diet lunak DM
Inj Glulisin 8-8-8 unit SC – AC
Inj. Glargine 15 unit SC (malam)
Mx : GDS / pagi sore, HbAIC tiap 3 bulan, Profil Lipid
Ex : Akan dilakukan evaluasi dan monitoring GDS secara berkala
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 3. Hiponatremia (126)

Ass : -
Dx : -
Rx : IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Mx : cek elektrolit 3 hari lagi
Ex : Akan dilakukan pemeriksaan eletrolit ulang. Habiskan makanan RS
TERIMA KASIH
Jaga Baru

dr. Evelyn

Pembimbing :

dr. Farida, Sp.PD