Laporan Pasien Baru

Minggu Pagi, 4 September 2022

Pembimbing: Dr. dr. Tjokorda Gde Dalem Pemayun, Sp.PD, K-EMD

 IDENTITAS
RPS
Nama : Tn. N Keluhan Utama : sesak nafas
Umur : 76 tahun
Ruang : Rajawali 6B Pasien datang dengan keluhan sesak napas. Sesak napas
Pekerjaan : IRT dirasakan sudah sejak 1 bulan yang lalu, dan
No CM : C851702 memberat dalam hampir 2 minggu ini. Sesak napas
dirasakan terus menerus dan membuat pasien
Alamat : Jomblang Barat IV
hanya bisa berbaring di tempat tidur saja. Keluhan
No Masalah Aktif Tanggal tidak dipengaruhi posisi maupun cuaca.
1 TB Paru terkonfirmasi klinis, 4/09/2022
Pengobatan OAT Fase Keluhan lainnya : Batuk (+) diakui sudah sangat lama,
Intensif disertai Destroyed
lung memberat dalam 2 bulan ini, dahak (+) bercampur
darah, namun saat ini sudah tidak ada darah,
2 Diare Akut dengan dehidrasi 4/09/2022
ringan-sedang demam (+) sejak hampir 2 minggu ini, saat ini sudah
tidak demam, mual (+), muntah (-), lemas (+), BAK
3 Sindroma Geriatri 4/09/2022 (+) tidak ada kelainan, BAB (+) cair sejak kemarin,
(Immobilisasi, Infeksi,
Inanition) kehitaman (-), ampas (+), darah (-), penurunan BB
(+) namun tidak ditimbang, penurunan nafsu makan
4 Anemia sedang NN 4/09/2022
(+), pasien bisa diajak berkomunikasi namun hanya
5 Hipokalemia 4/09/2022 menjawab singkat.

6 Hipoglikemia 4/09/2022 Pasien saat ini terpasang NGT dan Kateter Urin
7 Malnutrisi 4/09/2022
RPD
Riwayat Penyakit Dahulu :
-Pasien riwayat mondok di RS Roemani 10 hari yang lalu karena keluhan yang sama, pasien
dipulangkan kemarin malam dan direncanakan untuk dirujuk ke Poli RSDK, namun keluhan
memberat sehingga dibawa menuju IGD RSDK
-Riwayat merokok disangkal
-Riwayat darah tinggi, kencing manis (-)

Riwayat Penggunaan Obat :

FDC fase intensif 2 tab/24 jam (Mulai 28/8/22)
Vitamin B6 10 mg/24 jam
Theofilin 300 mg/12 jam PO
Cefiksim 200 mg/12 jam PO
N-asetilsistein 3x200 mg PO

RPK
Batuk lama (-)
Riw darah tinggi (-),
kencing manis (-)

Riwayat Psikososial :
Pasien bekerja sebagai ART sudah puluhan tahun, dan berhenti bekerja sejak 1 bulan yang lalu.
Berobat dengan menggunakan BPJS
Kesadaran : E4M6V5 = 15 (CM)
TD
N
: 120/60 mmHg
: 94x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
PEMERIKSAAN FISIK
RR : 28 x/menit
t : 370 C (axiller)
SpO2 : 98% Nk 4lpm
BB 35kg TB 150cm BMI 15,6 (Underweight) Jantung :
I : IC tidak tampak
Kulit : turgor kembali cepat, cappilary refill <2detik P : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, kuat angkat (-),
Mata : konj palpebra pucat(+/+) sklera ikterik (-/-) melebar (-) puls.epigast(-), puls.parasternal (-), sternal lift(-)
Hidung : discharge (-) P :batas atas SIC II LPS sinistra
batas kanan LPS dextra,
Mulut : bibir sianosis (-), sariawan (-) bibir kering (-) batas kiri sesuai ictus
Leher : trakea di bergeser ke kanan, JVP R+2 cm, Pinggang jantung cekung
pembesaran kel. colli -/- A : BJ I-II reguler, murni, murmur (-), gallop (-)
Thorax : Barrel chest (+), sela iga melebar (+), retraksi
(-) Abdomen :
Paru – paru depan I : datar
I : ketertinggalan pernapasan saat dinamis Au : BU (+) meningkat
Pa : stem fremitus kanan<kiri Pe : Timpani (+), hepar dan lien tidak teraba, Mc Burney sign
Pe : hipersonor pada kedua lapang paru (-), Nyeri ketok CVA (-/-).
A : SD Bronkial +/+, Ronkhi (+/+), wheezing (-/-) Pa : supel, Hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (+)
epigastrium
Paru – paru belakang
I : ketertinggalan pernapasan saat dinamis Ekstremitas Superior Inferior
Pa : stem fremitus kanan<kiri Edema -/- -/-
Pe : hipersonor pada Kedua lapang paru Akral dingin -/- -/-
A : : SD Bronkial +/+, Ronkhi (+/+), wheezing (-/-) CRT > 2» -/- -/-
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sisntesis
1. Sesak nafas
2. Sesak nafas dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi posisi.
3. Batuk berdahak 6 bulan memberat 2 bulan
N Abnormalitas Problem
4. Riwayat batuk berdahak bercampur darah (+)
o
5. Demam ngelemenng lebih dari 1 bulan
6. Penurunan berat badan (+) 1 1,2,11, 12 TB Paru terkonfirmasi klinis,
Pengobatan OAT Fase Intensif
7. BAB cair berampas sejak kemarin sehari 2-3 kali. Mual (+) disertai Destroyed lung
8. 2 hari ini tidakmasuk makanan
9. Pasien juga semakin lemas,kontak(+) masih bisa diajak 2 7 Diare Akut dengan dehidrasi
ringan-sedang
komunikasi namun hanya menjawab singkat
10. Didiagnosa TB saat perawatan di RS Roemani 10 hari lalu 3 6 Sindroma Geriatri (Immobilisasi,
11. RR: 30x/menit
Infeksi, Inanition)
12. SpO2: 88% room air----100% nasal kanul 3 lpm 4 17 Anemia sedang NN
13. GDS jam 12.40= 64----30 menit post bolus : 126 mg/dl
5 18 Hipokalemia
14. TCM 29/8/22: MTb not detected’
15. X Foto thorax 25/8/22: Suspek gambaran TB Paru lama aktif
6 1,2, 6 Hipoglikemia
dengan lesi luas di kedua paru, Atelektasis lobus 7 6,9 Malnutrisi
16. Anti HIV non reaktif
17. Hb 8,7, Mcv 86,6, MCH 25,9
18. Kalium 2,6
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap I Jaga Baru

dr. Aryo dr. Yanis

Pembimbing

Pembimbing: Dr. dr. Tjokorda Gde Dalem Pemayun, Sp.PD, K-EMD

 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 1. TB Paru terkonfirmasi klinis, Pengobatan OAT Fase Intensif disertai Destroyed lung
Ass : Status bakteriologis, Infeksi sekunder, status fungsional paru
IpDx : Pemeriksaan sputum BTA, jamur, spirometri
IpRx : OAT Fase Intensif 2 tab/24 jam
Inj. Ampisilin Sulbactam 3x1.5 mg IV
Nebu Combivent per 8 jam
IpMx : KU, RR, SpO2, Rontgen thorax evaluasi
IpEx : Menjelaskan mengenai penyakit pasien dan agar melapor bila sesak semakin
dirasakan
Problem 2. Diare Akut dengan dehidrasi ringan-sedang
Ass : Etiologi : Bakteri, Virus
IpDx : Feses rutin
IpRx : Rehidrasi NaCl 0.9% 500 cc – dilanjutkan Maintenance 20 tpm
Inj. Ampisilin Sulbactam 3x1.5 mg IV
Attapulgit tab 3x1 tab, maksimal 8 tab/hari
IpMx : KU, Tanda-tanda dehidrasi
IpEx : Memberitahu pasien agar banyak minum untuk mengganti cairan yang
hilang, menjelaskan akan dilakukan pemeriksaan feses
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 3. Sindroma Geriatri (Immobilisasi, Infeksi, Inanition)
Ass : -
IpDx : -
IpRx : Alih baring tiap 2 jam
Kasur dekubitus
IpMx : KU, BB berkala
IpEx : Menjelaskan mengenai pemeriksaan secara menyeluruh pada lansia,
memindahkan posisi pasien tiap 2 jam

Problem 4. Anemia sedang NN

Ass : Anemia penyakit kronis, Anemia perdarahan
IpDx : GDT, Retikulosit, Fe serum, TIBC, Feritin serum
IpRx : Tranfusi PRC 2 kolf, premed difenhidramin
IpMx : KU, Reaksi tranfusi, DR Post tranfusi
IpEx : Akan dilakukan tranfusi darah, memberitahu bila ada tanda-tanda reaksi
tranfusi
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 5. Hipokalemia
Ass : Extra-renal loss, Low Intake
IpDx : Elektrolit urin, Osmolalitas urin
IpRx : Koreksi KCl 25 mEq 1 Fl dalam RL 500cc habis dalam 6 jam
Diet extra sari buah
IpMx : Elektrolit post koreksi
IpEx : Menjelaskan penyebab gangguan mineral pada pasien, menghabiskan
makanan dari rumah sakit

Problem 6. Hipoglikemia
Ass : Infeksi, Low intake
IpDx : Kadar gula sewaktu
IpRx : Pasang NGT
Diet per Sonde
Bolus D40% bila GDS < 70 gr/dL
IpMx : KU, GDStiap 12 jam
IpEx : Akan dilakukan pemeriksaan kadar gula secara berkala, menghabiskan
makanan dari RS
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 7. Malnutrisi
Ass : Status gizi
IpDx : BB, TB actual, BB Ideal
IpRx : Diet 1500 kkal/hari
Konsul TS Gizi Klinik
IpMx : Status gizi, BB tiap hari
IpEx : Menghabiskan makanan yang dari RS
Hasil Lab 4 September 2022
Hasil Lab 4 September 2022
Hasil Lab 4 September 2022

Kesan : Alkalosis Respiratorik

Hasil Lab 29-8-2022
Hasil Lab 27-8-2022
Hasil Rx Thorax 4/9/2022

KESAN:
• Letak jantung bergeser ke kanan
• Gambaran TB paru
• Reaksi pleura kanan kiri
Foto Klinis
 EKG 4/92022

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 94x/menit regular
Axis Normoaxis
Gelombang P P pulmonal (-) P mitral (-)
PR interval 0,16detik
QRS complex 0,08 detik
Q patologis (-)
Segmen ST ST elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T Inverted (V1)
R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 < 35
Kesan Normo Sinus Rhytm
13