Laporan Pasien Baru

Senin, 19 September 2022

Pembimbing :

Dr. dr. Lestariningsih, Sp.PD, K-GH, FINASIM

 IDENTITAS

Nama : Tn. SA
Umur : 72 tahun
Ruang : Geriatri Lt. Dasar
Pekerjaan : Tidak bekerja
No CM : C956421
Alamat : Gondangsari
Masuk RS : 19 September 2022
DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1 Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas 19 September 2022

dengan Anemia Sedang NN (9,7)
2 Penyakit Hepar Kronik (APRI 2.9, FIB-4 19 September 2022
10.2)
3 Hepatitis B 19 September 2022

4 Hipoalbumin (2.8) 19 September 2022

 Anamnesis
Keluhan Utama : BAB hitam
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien mengeluh BAB hitam sejak 7 hari SMRS Riwayat Penyakit Keluarga
• BAB berwarna hitam seperti petis. BAB hitam membuat pasien - Riwayat DM (-)
lemas dan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti - Riwayat HT (-)
berjalan dan pergi ke kamar mandi - Riwayat sakit liver atau sakit kuning (-)
• BAB hitam sehari sekitar 3 kali, jumlah banyak sekitar seperempat - Tranfusi PRC 4 kolf
gelas,
• BAB hitam bertambah banyak setelah pasien mengkonsumsi
makanan, berkurang jika pasien tidak mengkonsumsi makanan, RPO (dari salatiga)
• BAB hitam terakhir kemarin pagi pkl 10.00, saat ini sudah tidak BAB Inj Omeprazole 40mg/24 jam IV
hitam. Spironolakton 100mg/24 jam PO
• Keluhan pasien disertai muntah darah terakhir 1 minggu SMRS, Propanolol 20 mg/24 jam PO
saat ini keluhan muntah darah sudah tidak ada, dengan lemas (+),
mual (+), muntah (-), perut terasa sebah(-), sesak napas (-), nafsu Riwayat Sosial Ekonomi
makan menurun (+), BAK lancar, BAK seperti teh (-).
Pasien sebelumnya bekerja sebagai buruh dikebun
• Pasien rujukan dari salatiga dengan sirosis hepatis, hbsag (+)
namun hasil pemeriksaan sebelumnya tidak dibawa Pembayaran menggunakan BPJS

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat kencing manis (-)
• Riwayat kebiasaan minum alkohol disangkal
• Riwayat minum jamu atau obat2an warung disangkal
• Riwayat penggunaan jarum suntik disangkal
• Riwayat keluhan BAB hitam berulang selama 3x dirawat di salatiga dan
dikatakan terdapat penyakit pada liver pasien
Keadaan umum : lemah Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : CM
Jantung :
TD : 120/70mmHg I : Ictus Cordis tak tampak
N : 66 x/Menit Pa : Ictus Cordis teraba di Spatium inter costa V 2 cm medial dari Linea Mid
RR : 20x/menit Clavicula Sinistra, Ictus Cordis kuat angkat, pulsasi epigastrial (-), pulsasi
t : 36,7 parasternal (-), sternal lift (-)
SpO2 : 98% room air Pe :
BB 50 kg, TB 155cm, BMI 20.8 batas atas Spatium Intercosta II LPS sinistra,
batas kiri Spatium intercostal V 2 cm medial dari Linea Mid Clavicula
Mata : Conjungtiva Palpebra Pucat (+/+) Sklera Ikterik (-/-) Sinistra
Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), papil lidah atrofi (-) batas kanan Linea parasternal dextra
Leher : JVP R+0, trakea ditengah, pembesaran kelenjar getah bening Pinggang jantung cekung
(-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax : retraksi supraclavicular (-/-), sela iga melebar (-/-), (-), A :66x/ menit,BJ I-II murni (+), murmur (-), gallop (-)
venektasi (-), spider naevi (-), ginekomastia (-), atrofi m. pectoralis (-) Abdomen :
Paru – paru depan I : datar
I : simetris statis dinamis, Au : Bising usus (+) normal
Pa : Stem Fremitus kanan = kiri Pe : timpani, Pekak sisi (+) normal, Pekak alih (-), araea traube timpani
Pe: Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Au: SD vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Ekstremitas Superior Inferior
Paru – paru belakang Edema -/- -/-
I : simetris statis dinamis Akral dingin -/- -/-
Pa : Stem Fremitus kanan = kiri CRT <2detik/<2 detik <2detik/<2 detik
Pe : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri Palmar eritem -/-
Au: SD vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Flapping tremor -/-
Foto Klinis Pasien
Pemeriksaan Laboratorium 19 September 2022
Pemeriksaan Laboratorium 19 September 2022
Pemeriksaan Laboratorium 20 Agustus 2022 di RS Dr. Asmir
Pemeriksaan Laboratorium 20 Agustus 2022 di RS Dr. Asmir
X Foto Thoraks 19 September 2022

Kesan:
• Cardiomegaly (LV)
• Elongatio aorta disertai kalsifikasi
arcus aorta
• Pulmo tak tampak bercak
Pemeriksaan EKG 19 September 2022

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 70 x/menit ireguler
Axis Normoaxis
Gelombang P P pulmonal (-), P mitral (-)
PR interval 0,12detik
QRS complex 0,08 detik
Q patologis (-)
Segmen ST ST elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T inverted (-)
Kesan Normo Sinus Rhytm
 Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis
1. BAB dan muntah berwarna hitam
No Abnormalitas Problem
2. BAB hitam terakhir pagi ini
sekitar jam 10.00, muntah hitam 1 1,2,3,4,5,6,7,8, 3,8,9 Perdarahan Saluran Cerna
dirasakan terakhir sudah 1 Bagian Atas dengan
minggu yll
Anemia Sedang NN (9,7)
3. Lemas
4. Pasien lebih banyak berbaring di 2 Penyakit Hepar Kronik
3,8,9
tempat tidur (APRI 2.9, FIB-4 10.2)
5. mual (+)
3 6 Hepatitis B
6. Pasien rujukan dari salatiga
dengan sirosis hepatis, hbsag(+) 4 Hipoalbumin (2.8)
10
hasil pemeriksaan tidak dibawa
7. Riw keluhan serupa sudah 3x
dirawat berulang di salatiga
8. Conjungtiva Palpebra Pucat (+/+)
9. Hb 9,7, trombositopenia 58rb
10. Albumin 2,8
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 1. . Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas dengan Anemia Sedang Normositik Normokromik (9,7)
Assesment : etiologi : variceal : rupture varises esofagus
non variceal: Ulkus Gaster, Ulkus Duodenum, Gastritis Erosive
IpDx : EGD pro ligasi, gastroskopi
IpTx : Inf. aminofusin 12 tpm
Inj. Omeprazole 40mg/12 jam IV
Sp. Somatostatin 3mg diencerkan d5% sampai 48cc bolus 4cc dilanjutkan SP 4cc/jam
IpMx : keluhan BAB hitam, tekanan Darah, tanda syok, penurunan Hb
IpEx : Akan dilakukan tindakan pemeriksaan memasukkan selang ke dalam saluran cerna untuk mengetahui
penyebab penyakit pada pasien

Problem 2. Penyakit Hepar Kronik (APRI 2.9, FIB-4 10.2)

Ass : Sirosis Hepatis ec viral Hepatitis (Hepatitis B, Hepatitis C)
Hepatoma
NAFLD
Dx : USG Abdomen, HbsAg, anti HCV, Profil Lipid
Rx : Inf aminofusin 16 tpm
Mx :-
Ex : akan dilakukan pemeriksaan USG perut untuk mengetahui penyebab penyakit
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 3. Hepatitis B
Ass : Status virulensi
Initial Plan
Dx : HBV DNA, HbeAg
Rx : Entecavir 0.5 mg 1x1
Mx : LFT, HBV DNA tiap 6 bulan
Ex : kepatuhan konsumsi obat hepatitis

Problem 4. Hipoalbumin (2.8)

Ass : penurunan produksi: sekunder problem ke2
protein loss
Intake kurang
Dx :-
Rx :-
Mx : Cek Albumin 3 hari lagi
Ex : menjelaskan kepada keluarga bahwa akan dilakukan koreksi albumin
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap 1 Jaga Baru

dr. Denny dr. Silvi

Pembimbing

Dr. dr. Lestariningsih, Sp.PD, K-GH, FINASIM