Laporan Pasien Baru

Kamis, 14 Maret 2019

Pembimbing:

Dr. dr Muchlis AU Sofro, SpPD, KPTI

 RPS
IDENTITAS
Keluhan Utama :Batuk darah
Nama : tn. K Pasien datang dengan keluhan batuk
Umur : 42 tahun berdarah,batuk dirasakan beberapa kali
dalam dua minggu terakhir, batuk darah
Ruang : Rajawali 3B
kurang lebih 1/4t Gelas Belimbin9,  darah
Pekerjaan : Buruh segar warna merah juga mengeluh sesak
No CM : C743906 demam nglemeng(+) sering berkeringat
Alamat : Semarang malam hari berat badan menurun nafsu
makan turun, BAB dan BAK tidak ada
kelainan
DAFTAR MASALAH
RPD
N Masalah Aktif Tanggal
o Riw darah tinggi (-) kencing manis (-)
Riw. Merokok + sekitar 1 tahun sebanyak 2-4 batang
1 Hemoptoe 14-03-19 rokok , berhenti sejak 2 bulan yll.
riw. Penyakit TB 2x, thn 2014 dan 2017
2 Anemia mikrositik 14-03-19 RPK
hipokromik
Riw darah tinggi dan kencing manis disangkal
Riw menderita kanker (-)
Riw. TB paru pada keluarga (-)
KU : baik Jantung :
Kesadaran : composmentis Inspeksi : I.C tak tampak
TD : 120/80 mmHg Palpasi : I.C teraba di SIC V LMCS tidak melebar,
N : 88/menit, reguler, isi dan tegangan cukup kuat angkat, pulsasi intercostal (-) pulsasi
RR : 22x/menit epigastrik (-) sternal lift (-) tidak teraba thrill
t : 36,70 C (axiller) Perkusi :
Batas atas: SIC II LPSS
Mata : konj palpebra pucat(+/+), sklera ikterik (-/-), Batas kanan : LPSD
Leher : JVP R+3 cm, trakea ditengah, Pembesaran Batas kiri : SIC V LMCS (sesuai IC)
Pinggang jantung: cekung
KGB (-), kel Thyroid tak teraba
Auskultasi : B. J I-II reguler, tunggal, bising (-),
gallop (-)
Paru:
Abdomen :
RBK I : datar, colostomy (-)
+++ +++ +++ +++
Au : BU (+) Normal
+++ +++ +++ +++ Pe : timpani, PS (+)N, PA(-), Area Traube
timpani
Pa : supel, liver & lien tidak teraba, nyeri tekan
Depan (-)
Belakang
I : simetris statis dinamis I : simetris statis dinamis
Pa : SF paru kanan = kiri Pa : SF paru kanan = kiri Ekstremitas Superior
Pe : sonor seluruh paru Pe : sonor seluruh paru Inferior
Au: SD bronkhial +/+, RBK +/+ Au: SD bronkhial +/+, RK +/+ Edema -/- -/-
SIC II-III Vth III-IV Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
LAB 14/03/19
X foto Rontgen 16/5/2017

Kesan
TB Paru lama- bercak STQA,
curiga disertai aspergyloma
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sisntesis
No Abnormalitas Problem
1. Batuk darah
1
123 45 Hemoptoe
2. Demam nglemeg
2
1, 2,3,7 Anemia mikrositik
3. Keringat malam hari hipokromik
4. Berat badan turun
5. Riwayat pengobatan TB 2x
6. SD bronkhial
7. Hb 9,7
Problem 1. Hemoptoe
Assessment : - Etiologi : TB ?
- Tumor Paru
- Jamur?

Dx : X-foto thorak, Sputum BTA, pengecatan Jamur, Gram ,

Kultur
Rx : Inj asam traneksamat 500/8 jam iv
N Acetyl sistein 200mg/8jam/PO

Mx : KUTV/8jam, keluhan sesak, jumlah hemoptoe

Ex : Pasang oksigen bila sesak napas

Problem 2. Anemia Mikrositik Hipokromik
Assessment : Penyakit kronik
Defisiensi Besi

Initial Plan
Dx : Retikulosit, gambaran darah tepi, hitung jenis
Rx : -
Mx : DR satu minggu lagi
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya pemeriksaan
lebih lanjut untuk mengetahui penyebab penyakit.
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap I Jaga Baru

dr. Dhika dr. Supri

Pembimbing

Dr. dr. Muchlis AU Sofro, SpPD, KPTI