Laporan Pasien Baru

Selasa, 11 Mei 2021

Pembimbing :

dr. Suyono, Sp.PD, K-HOM

 IDENTITAS

Nama : Tn. H
Umur : 51 tahun
Ruang : 1B
Pekerjaan : Tidak bekerja
No CM : C569145
Alamat : Welahan
Masuk RS : tanggal 11 Mei 2021, pukul 22.40 WIB

DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1 Epigastric pain disertai Melena 12-5-2021

2 Hiponatremia ringan Normoosmoler 12-5-2021

5
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Pengobatan
Keluhan utama : Nyeri ulu hati - Riwayat konsumsi Omeprazole, sukralfat, antasida sejak 1
- Nyeri pada ulu hati, dirasakan terus menerus sejak 1 bulan yang bulan yang lalu dari dokter klinik
lalu dan memberat 1 minggu ini sehingga pasien cenderung - Riwayat penggunaan obat anti nyeri disangkal
tiduran di tempat tidur tetapi pasien masih dapat melakukan
aktivitas seperti memakai baju, BAB BAK, mandi, makan minum
sendiri, nyeri dirasakan seperti dicengkeram, tidak menjalar ke Riwayat Penyakit Keluarga
lengan kiri atau rahang bawah, sejak diberikan obat di IGD
dirasakan keluhan berkurang. - Riwayat penyakit liver, penyakit kuning dalam keluarga
disangkal
- Pasien juga mengeluhkan sensasi seperti asam lambung yang naik
ke atas dirasakan panas dan mulut terasa pahit dan panas - Riwayat tumor/kanker pada orang tua pasien disangkal
kemudian badan terasa lemas dalam 2 hari terakhir. Pasien lebih
memilih memakai bantal 2, jika terlentang pasien dikatakan lebih
Riwayat Psikososial
mudah asam lambung naik.
Pasien sudah pensiun, tinggal Bersama istri dan anaknya.
- Keluhan lain : demam (-), mual (+) dan nafsu makan berkurang 3
Pembiayaan dengan BPJS.
hari terakhir, muntah (-), bapil (-), nyeri dada (-). BAB hitam 1 hari
yang lalu, lembek, lengket seperti petis, 2x saat ini sudah tidak
BAB hitam. BAK tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit liver, penyakit kuning disangkal
- Riw. HT, DM, penyakit jantung disangkal
KU : Baik
Kesadaran : CM
Pemeriksaan Fisik
TD : 110/70 mmHg
Jantung :
N : 84x/menit, regular, isi, tegangan cukup
I : Ictus cordis tak tampak
RR : 20x/menit
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V di LMC Sinistra, ictus cordis kuat
t : 36.60 C (axiller)
angkat (-), pulsus epigastrium (-), pulsasi parasternal (-), sternal
SaO2 : 98% O2 room air
lift(-)
BB : 52 kg TB : 165 cm BMI : 19,12 kg/m2
Pe : batas atas SIC II Linea parasternal sinistra
Mata : Conjuntiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik(-) batas kiri SIC V linea mid clavicular inistra
Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-) batas kanan linea parasternal dextra
Leher : JVP R+2, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-) Pinggang jantung cekung
Thorax : simetris, retraksi supraclavicular (-/-), sela iga melebar (-/-), A : BJ I-II murni, reguler, murmur(-), gallop (-)
venektasi (-) , spider naevi (-) atrofi m.pectoralis (-)
Abdomen :
Paru – paru depan I : datar, caput medusae (-)
I : simetris statis dinamis Au : BU (+) normal
Pa : SF paru kiri = kanan Pe : timpani, PS (+) N, PA(-), area traube timpani (+)
Pe : Sonor pada paru kanan dan kiri Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) epigastrium
Au: SD Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-) dan RUQ, nyeri ketok CVA (-/-)

Paru – paru belakang

Ekstremitas Superior Inferior
I : simetris statis dinamis
Edema -/- -/-
Pa : SF paru kiri = kanan
Akral dingin -/- -/-
Pe : Sonor pada paru kanan dan kiri
CRT <2detik/<2 detik <2detik/<2 detik
Au: SD Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-)
Eritema palmaris -/-
Rectal Toucher
TMSA cukup, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin, benjolan (-), NT (-)
Sarung tangan : darah (-), feses minimal, melena (-), lender (-)
Skor GERD-Q : <8
PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 94x/menit
Aksis Normoaksis
Gelombang P 0.08 detik; P mitral (-); P pulmonal (-)
Interval PR 0.16 detik
Kompleks QRS 0.10 detik
Q patologis (-)
Segmen ST Isoelektrik
Gelombang T T Tall (-), T inverted (-)
Kriteria hipertrofi SV1+RV6 < 35
Kesan Sinus Rhythm
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis
1. Mual
2. Nyeri ulu hati, dirasakan terus menerus dan memberat 1 minggu ini No Abnormalitas Problem
3. Mulut terasa asam dan pahit 1
1, 2, 3, 4, 5,6,8,9
Epigastric pain disertai Melena
4. Nyeri di tenggorokan menjalar dan terasa panas
5. Riwayat BAB hitam lembek 1 hari yang lalu 3 Hiponatremia ringan Normoosmoler
1,7
6. Abd : Nyeri tekan di epigastrium (+)
7. Natrium : 130
8. As. Laktat 3.42
9. CRP 1.86
Problem 1. Epigastric pain disertai Melena
Ass : Kelainan anatomis : Gastritis erosif, Ulkus peptikum
Etiologi : Infeksi H.Pylori
Dx : EGD+biopsi
Rx : inj. Lansoprazole 30mg iv tiap 12 jam
Sukralfat syr 3x15cc
Diet cair 1 (susu)
Mx : tanda vital, keluhan nyeri (VAS), warna BAB
Ex : Informed consent untuk tindakan teropong saluran cerna atas
Problem 2. Hiponatremi ringan Normoosmoler
Ass :-
Dx : -
Rx : Inf. NaCl 0.9% 20 tpm
NaCl Caps 2x1
Mx : cek elektrolit 3 hari sekali
Ex :
menjelaskan bahwa kadar garam darah pada pasien menurun dan akan
diberikan pemberian mineral garam dalam kapsul
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap 1 Jaga Baru

dr. Max dr. Dega

Pembimbing

dr. Suyono, Sp.PD, K-HOM