LAPORAN KASUS PORTOFOLIO 3

Seorang Laki-laki umur 64 Tahun dengan

Distres Pernafasan e.c Susp PPOK

Oleh :
dr. Aldila Purani Putri

Dokter Pendamping :
dr. Umi Muajizah

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD SETJONEGORO WONOSOBO
WONOSOBO
2015
 STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Kejajar, Wonosobo
Tanggal masuk : 31 Maret 2016
Tanggal Pemeriksaan : 31 Maret 2016
No. RM : 662860

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

7 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas. Sesak awalnya
dirasakan ringan tetapi semakin lama semakin memberat. Sesak tidak dipicu
oleh cuaca dan aktivitas, sesak tidak diperingan dengan hal apapun. Batuk (+)
dahak (-), Tidur bantal tinggi (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak
ada kelainan. Pasien kemudian dibawa ke RSUD Setjonegoro oleh
keluarganya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat perokok aktif (+) sejak 10 tahun yang lalu, dan setiap hari
menghabiskan 1-2 bungkus rokok.
Riwayat tekanan darah : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat jantung : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat jantung : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
TD : 140/78 mmHg
Nadi : 114 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 40 x/ menit
Suhu : 36,70C
SaO2 : 89 %
Kepala : Mesosefal
Kulit : Turgor kulit cukup
Mata : Conjungtiva palpebra anemis (-/-),pupil bulat isokor
d = 3mm, RC +N/+N
Telinga : Ottoraghia (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, hiperemis (-)
Leher : JVP tidak meningkat, trakea di tengah, pembesaran nnll (-)
Thorak : Bentuk dada barrel chest, retraksi supra sternal (+),
retraksi intercostal (+), sela iga melebar.
Cor I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea mid
clavicula sinistra, kuat angkat(-), melebar (-)

Pe : Batas atas = SIC II linea parasternal sinistra

Batas kanan = SIC V Linea parasternal dextra
Batas kiri = SIC V 2 cm medial linea mid
clavicula sinistra
Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Bunyi jantung menjauh, Suara jantung I-II murni,
bising (-), gallop (-).
Pulmo depan I : Simetris statis dinamis.
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler, wheezing (+/+) ekspirasi, ronkhi (-/-)
Pulmo belakang I : Simetris statis dinamis.
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler, wheezing (+/+) ekspirasi, ronkhi (-/-)

Vesikuler, Vesikuler,
Vesikuler, wheezing (+/ wheezing (+/
wheezing (+/ +)ekspirasi, +)ekspirasi,
+)ekspirasi, ronkhi (-/-) ronkhi (-/-)
ronkhi (-/-)
 Abdomen I : datar, venektasi (-)
Au : Bising usus (+) N
Pe : Timpani, area traube timpani, pekak sisi (+) normal,
pekak alih (-), pekak hepar (-)
Pa : Defance muscular (-), nyeri tekan (-) pada seluruh
regio abdomen, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : Supor Infor

- Oedema -/- -/-
- Sianosis -/- -/-
- Akral dingin -/- -/-
- Capillary Refill <2/<2 <2/<2

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 31 Maret 2016 pk 16.05
GDS : 162 mg/dlg/dl
EKG : Sinus rhytm

E. DIAGNOSIS
Distres pernafasan e.c susp PPOK

F. TERAPI
1. Nebulizer (ventolin dan pulmicort) / 8 jam
2. O2 3 Lpm
3. Infus RL 20 tetes per menit
4. Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr skin test (iv)
5. Injeksi Dexamethason 2x1 (iv)
6. Injeksi Ranitidine 3 x 50 mg (iv)
7. Lasal expectorant 3 x cth 1 po
8. Ambroxol 3 x 1 tab
G. MONITORING
Monitor keadaan umum dan tanda vital
Rawat dr.Sp.P