LAPORAN KASUS PORTOFOLIO 1

Seorang Laki-laki Umur 57 Tahun dengan

CKR GCS E4M6V5 dengan Fraktur Tertutup Olecranon os
Ulnaris Dextra

Oleh :
dr. Aldila Purani Putri

Dokter Pendamping :
dr. Umi Muajizah

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD SETJONEGORO WONOSOBO
WONOSOBO
2015
 STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Selomerto, Wonosobo
Tanggal masuk : 25 April 2016
Tanggal Pemeriksaan : 25 April 2016
No. RM : 664152

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Post kecelakaan lalu lintas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

30 menit SMRS pasien mengalami kecelakaan saat mengendarai
sepeda motor. Pada saat pasien sedang melaju, tiba-tiba ada pejalan kaki yang
akan menyebrang dan melintas di depan pasien, tanpa menengok kanan kiri
terlebih dahulu. Seketika pasien menghindari pejalan kaki tersebut dengan
membelokkan sepeda motor nya sehingga menabrak pembatas jalan dan
mengenai tangan pasien sebelah kanan. Pada saat itu pasien mengingat
kejadian dan sadar, helm tidak terlepas, mual disangkal, muntah disangkal
pusing disangkal, sesak nafas disangkal, nyeri dada disangkal, nyeri perut
disangkal. Pasien kemudian dibawa ke RSUD Setjonegoro oleh penolong.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi : (+) tidak terkontrol
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat operasi atau kecelakaan sebelumnya : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
Airway : snoring (-), gargling (-), jalan nafas bebas
Breathing : RR 19 kali per meit, SaO2 98%, jejas di thorax (-)
Cor : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)
Pulmo : hemithorax dextra et sinistra simetris saat statis dan
dinamis, SD vesikuler +/+, ST -/-
Circulation : HR 92 kali per menit, akral dingin (-)
Disability : GCS E4M6V5, pupil bulat isokor d=3 mm, RC +N/+N
Environment : deformitas cubiti dextra, krepitasi (-), ROM terbatas,
oedem (+), hiperemi (-), vulnus ekskoriasi ukuran 1cm x2cm
regio cubiti dextra

Secondary Survey
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 180/110 mmHg
Nadi : 92 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
 RR : 19 x/ menit
Suhu : 36,7 0C

Kepala : Mesosefal, hematom (-)

Kulit : Turgor kulit cukup
Mata : Conjungtiva palpebra anemis (-/-), pupil bulat isokor d=3
mm, RC +N/+N
Telinga : Otoraghia (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, hiperemis (-)
Leher : JVP tidak meningkat, trakea di tengah, pembesaran nnll (-)
Thorak : Bentuk dada normal, retraksi supra sternal (-), retraksi
intercostal (-), sela iga tidak melebar.
Cor I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea mid
clavicula sinistra, kuat angkat(-), melebar (-)

Pe : Batas atas = SIC II linea parasternal sinistra

Batas kanan = SIC V Linea parasternal dextra
Batas kiri = SIC V 2 cm medial linea mid
clavicula sinistra
Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).
Pulmo depan I : Simetris statis dinamis.
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler, ST (-/-)
Pulmo belakang I : Simetris statis dinamis.
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler, ST (-/-)
 Vesikuler Vesikuler
Vesikuler, ST (-) ST (-)
ST (-)

Abdomen I : datar, venektasi (-).

Au : Bising usus (+) N
Pe : Timpani, area traube timpani, pekak sisi (+) normal,
pekak alih (-)
Pa : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba.

Ekstremitas : Supor Infor

- Oedema -/- +/-
- Sianosis -/- -/-
- Akral dingin -/- -/-
- Capillary Refill <2/<2 <2/<2

Status Lokalis
Regio Cubiti Dextra
Tampak deformitas (+), krepitasi (-), ROM terbatas, oedem (+), hiperemi (-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
X-foto regio cubiti dextra
E. DIAGNOSIS
CKR GCS E4M6V5 dengan Fraktur Tertutup Olecranon os Ulnaris Dextra

F. TERAPI
1. Rencana ORIF
2. Infus RL 20 tpm
3. Injeksi Ceftriaxon 1 x 2 g iv (skin test) untuk premed
4. Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg iv
5. Injeksi Ranitidin 2 x 1 iv
6. Imobilisasi dengan pemasangan bandage

G. MONITORING
Monitor keadaan umum dan tanda vital
Rujuk/Rawat dr.Sp. OT

H. FOLLOW UP
Oleh dr. Sp.OT dilakukan pemasangan ORIF

I. PROGNOSIS
Dubia ad bonam