LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG BAYI 1 HARI

DENGAN SYNDACTILY DIGITI II-III PEDIS SINISTRA, CAUDA
TALIPES EQUINO VARUS (CTEV) PEDIS SINISTRA DAN
OMPHALOCELE
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
Meilinda Harahap

22010111200164

Firman Haji Nur Akbar

22010112210020

Alberta Vania

22010112210085
Mentor Residen
dr. Yusri
Mentor Senior

DR.dr.Selamat Budijitno,Msi.Med Sp.B, (K)Onk

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013
1

I.

II.
No
1

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Bayi Ny.M

Umur

: 1 hari

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

:-

Alamat

: Botorejo RT 02/15 Wonosalam, Demak

MRS

: 10-06-2013

No. CM

: C423141

DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif
Syndactily digiti II-III pedis

Tanggal
No
10-06-2013

Masalah Pasif

Tanggal

sinistra
2

CTEV pedis sinistra

10-06-2013

Omphalocele

10-06-2013

III.

DATA DASAR
1.Anamnesa (alloanamnesa dengan Ibu penderita pada tanggal 10-062013 pukul 11.00)
-Keluhan Utama : kelainan fisik pada bayi
-Riwayat Penyakit Sekarang:
1 jam sebelum masuk rumah sakit, lahir di bidan, bayi perempuan dari
Ibu berusia 20 tahun G1P0A0, usia kehamilan 39 minggu. Bayi lahir langsung
menangis, Apgar score 9,9,10, berat badan saat lahir 2500 gr. Fisik bayi saat
lahir, jari kaki kedua dan ketiga kaki kiri menyatu, pergelangan kaki kiri
menekuk ke arah dalam serta usus diluar perut terbungkus lapisan tipis. Oleh
Bidan, bayi dibawa ke IGD RSDK.
-Riwayat Penyakit Dahulu:
-Riwayat Kehamilan Ibu
Ibu rutin kontrol ke bidan
3

 Ibu tidak mengkonsumsi jamu-jamuan saat hamil

-Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai wirausaha, Ibu sebagai Ibu rumah tangga. Biaya
pengobatan ditanggung pribadi.
2.Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

: aktif, Compos mentis

Tanda Vital

: T: tidak diukur

RR: 30x/menit

N : 120x/menit i/t cukup

: 36,90c

Kepala

: Mesosefal

Mata

: Konjungtiva palpebra anemis(-/-),sclera ikterik(-/-)

Telinga

: Disharge (-/-)

Hidung

: Epistaksis (-/-), discharge (-/-)

Mulut

: Bibir kering (-), Bibir sianosis (-)

Tenggorok

: T1-1, Faring hiperemis (-)

Trakea

: deviasi (-)

Dada

Pulmo : Inspeksi

Cor

: Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: Stem Fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: SD vesikuler (+/+) ,ST (-/-)

: Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak

Palpasi

: IC teraba di SIC V LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung tidak dinilai

Auskultasi

: Suara jantung I-II murni,

Bising (-), gallop (-)

Punggung

: Benjolan di punggung (-)

Abdomen

: Inspeksi

Tampak

usus

di

luar

perut,

terbungkus lapisan tipis

Palpasi

: Hepar/Lien tak teraba, ukuran

panjang lapisan 8 cm

Perkusi

:Timpani (+), Pekak sisi (+),

Pekak alih (-)

Auskultasi

: Bising Usus (+) Normal

Genitalia

: perempuan

Anus

: atresia (-)

Ekstremitas

:Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Capp.Refill

2/ 2

2/ 2

Syndactily digiti II-III pedis sinistra

CTEV pedis sinistra
Status Lokalis :
Regio abdomen
Inspeksi

: Tampak usus di luar perut, terbungkus lapisan tipis

Palpasi

: ukuran panjang lapisan 8 cm

Regio plantar sinistra:

Tampak posisi plantar sinistra fleksi ke dalam, syndactily pada digiti II-III plantar
sinistra

IV.

RESUME
1 jam sebelum masuk rumah sakit, lahir bayi perempuan dari Ibu berusia 20

tahun G1P0A0, usia kehamilan 39 minggu. Bayi lahir langsung menangis, Apgar
score 9,9,10. Fisik bayi saat lahir, jari kaki kedua dan ketiga kaki kiri menyatu,
pergelangan kaki kiri menekuk ke arah dalam serta perut terbungkus lapisan tipis.
6

Oleh Bidan, bayi dibawa ke IGD RSDK. Di IGD Pasien di diagnosa menderita
Syndactily, CTEV dan Omphalocele.
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium

Hematologi (10-06-2013)
Hb

: 18,90 gr %

Ht

: 55 %

Eritrosit

: 5,29 juta / mmk

MCH

: 35,70 pg

MCV

: 103,80 fl

MCHC

: 34,40 g/dl

Leukosit

: 18,50 ribu/mmk

Trombosit : 88,0 ribu/mmk

RDW

: 19,50 %

Glukosa sewaktu

: 76 mg/dL

Ureum

: 13 mg/dL

Creatinin

: 0,56 mg/dL

Elektrolit

VI.

Natrium

: 130 mmol/L

Kalium

: 6 mmol/L

Chlorida

: 108 mmol/L

HbsAg strip

: negatif (-)

INITIAL PLAN
Ip Dx : S : O : Baby gram
Ip Rx :
- Konsul Bedah plastik untuk penatalaksanaan Syndactily
- Balut kering (kassa steril dan Nebacetine) serta konsul Bedah
anak untuk penatalaksanaan Omphalocele
7

- Konsul Bedah orthopedi untuk penatalaksanaan CTEV

- Konsul Bagian Anak untuk rawat bersama (PBRT)
Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital
Ip Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa kelainan pada
bayi merupakan kelainan bawaan dari lahir.
-Menjelaskan

kepada

pasien

dan

keluarga

mengenai

penatalaksanaan penanganan pada bayi dilakukan secara bertahap

dan multidisiplin ilmu, sehingga waktu dan biaya yang diperlukan
tidak sedikit.