LAPORAN KASUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

SEORANG WANITA 22 TAHUN DENGAN HAMIL ATERM DAN KETUBAN

PECAH DINI

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Junior Bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Luthfi Fathin Faishal

22010113130132

Yasinta Putri Nugraheni

22010113130133

Adhitya Kusuma Dewi

22010113130135

Reinardo Dafon P.

22010113130136

Farras Razin Perdana

22010113130137

Tiffanny Nur Shabrina

22010113130138

Frederica Vania A.

22010113130139

Mentor Residen :
dr. Oktoria Indrapraja
Mentor Senior :
dr. Putri Sekar Wiyati, Sp.OG(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2016

LAPORAN KASUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

I.

II.

Identitas Pasien
1. Nama
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Alamat
5. Agama
6. Status perkawinan
7. Pendidikan
8. Pekerjaan
9. Masuk RSDK
10. No CM
11. Bangsal
Daftar Masalah
No
.
1

Masalah Aktif

Tanggal

No

Masalah Pasif

Tanggal

.
Ketuban pecah 18
dini

III.

: Nn. S
: 22 tahun
: Perempuan
: Purwodadi
: Islam
: Belum menikah
: Tamat SMA-sederajat
: Buruh pabrik
: 19 November 2016
: C611978
: Obstetri

November

2016

Data Subjektif
Anamnesis
Autoanamnesis dengan pasien (Nn. S) pada tanggal 21 November 2016 pukul
12.00 WIB di bangsal obstetri, RSDK.
1. Keluhan Utama
Keluar air dari jalan lahir
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 18 November 2016 pada pukul 21.00 pasien mengeluh
keluar air dari jalan lahir setelah buang air kecil merembes. Pukul 23.00 air
yang keluar dari jalan lahir bertambah banyak dan pasien mulai merasa
kencang-kencang. Keluar lender darah dari jalan lahir disangkal, gerak janin
masih dirasakan. Pasien ke puskesmas Medoho tetapi sudah tutup. Tanggal 19
November 2016 pagi, pasien datang ke puskesmas lagi, dirujuk ke RS Panti
Wilasa. Lalu pasien dirujuk ke IGD RSDK karena di RS Panti Wilasa ruang
kelas III penuh.
3. Riwayat Antenatal
ANC lebih dari 4 kali di bidan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Asma disangkal
DM disangkal
Hipertensi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat operasi disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Asma, DM, hipertensi, penyakit jantung disangkal
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien hamil belum menikah, dan saat ini bekerja di pabrik kayu. Bukan
peserta BPJS maupun Jamkesda.
7. Riwayat reproduksi wanita
Haid Menarche: 12 tahun
Lama Haid: 6 hari
Siklus: 28 hari
HPHT: 22 Februari 2016
Perkawinan: - kali
8. Riwayat KB
Penggunaan KB disangkal

9. Riwayat Obstetrik : G1P0A0

No Keadaan

Kehamilan, Umur

Persalinan, Keguguran Sekarang/tang

1

dan Nifas
Hamil ini

gal lahir
-

10. Kehamilan Sekarang

Taksiran persalinan: 29 November 2016
Buku KIA dibawa: ya
IV.

Data Dasar
1. Kondisi Umum : Baik
2. Kesadaran
: Komposmentis
3. Tanda Vital
TD
: 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit isi dan tegangan cukup
RR : 20x/menit

Keadaan

Tempat

anak

perawatan

dan no RM
-

t
VAS

: 37C
:1

4. Status Generalis
Kepala

: mesosefal.

Kulit
: turgor baik
Mata
: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Hidung
: discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga: discharge (-/-), dalam batas normal
Mulut
: sianosis (-), pucat (-),mukosa merah dan basah
Leher
: trachea di tengah, nnll tidak teraba
Cor
: inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis tak teraba / tak kuat angkat
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi: HR regular, bunyi jantung I- II regular, bising dan
gallop (-)
Pulmo
: inspeksi : kembang dada normal, simetris statis dinamis, RR
normal , jejas (-), sesak (-), pelebaran PD (-)
Palpasi : stem fremitus dex = sin
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi

: membuncit, membujur

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak

ada defans muskuler

Perkusi

: timpani, tidak ada pekak alih

Auskultasi : bising usus normal

Genitalia eksterna : dalam batas normal
Ekstremitas

: dalam batas normal

Edema: ext superior -/ext inferior -/-

5. Status Obstetrik
TFU: 28 cm ~ TBJ: 2638 gram
Leopold I-IV: Janin I hidup intrauterin
presentasi kepala sudah masuk PAP, punggung kanan
His: (+) jarang
DJJ: 140x/menit, reguler
PPV: air ketuban
VT: pembukaan 1 jari longgar, kulit ketuban sudah pecah, eff 50%, portio
medium anterior
Bagian bawah kepala turun Hodge I
UUK belum dapat dinilai
Bishop score : D : 1 E : 1 C 1 P : 2 S : 0 Jumlah 5
Lakmus test (+)
UPD: -

Promontorium sulit dinilai

- Linea inominata < 1/3 lingkaran

- Dinding samping pelvis sejajar
- Spina ischiadica tak menonjol
- Kelengkungan os sacrum cukup
- Mobilitas coccygeus cukup
- Arcus pubis > 90
Kesan panggul ginekoidal sempit
Pemeriksaan penunjang
Lab
a. Hemoglobin ; 9,5 g/dl
b. Hematokrit : 32,4%
c. Eritrosit : 4,5 x 106 / uL
d. MCH : 21,1 pg
e. MCV : 72 fl
f. MCHC : 29,3 g/dl
g. Leukosit : 15,8 x 103 /uL
h. Trombosit : 464 x 103/uL
i. RDW : 18,2 %
j. MPV : 9,2 fL
k. Urin Lengkap
a. Warna : Kuning Muda
b. Kejernihan : Agak Keruh
c. Berat Jenis : 1,015
d. pH : 6,5
e. Protein : Negatif
f. Reduksi : negative

g.
h.
i.
j.
V.

Urobilinogen : 1 mg/dl
Bilirubin : Negatif
Aseton : 150 mg/dl
Nitrit : Negatif

Ringkasan
Pasien wanita usia 22 tahun pada hari Jumat, 18 November 2016 pukul
21.00 mengeluh keluar air dari jalan lahir, merembes. Pukul 23.00 air yang
keluar dari jalan lahir bertambah banyak dan pasien mulai merasa kencangkencang. Keluar lendir darah dari jalan lahir disangkal, gerak janin masih
dirasakan. Pasien ke puskesmas Medoho tetapi sudah tutup. Tanggal 19
November 2016 pagi, pasien datang ke puskesmas lagi, dirujuk ke RS Panti
Wilasa. Lalu pasien dirujuk ke IGD RSDK karena di RS Panti Wilasa ruang
kelas III penuh.
Pada saat tiba di RS Dr. Kariadi, pasien dilakukan pemeriksaan fisik
obstetri dan didapatkan hasil tinggi fundus uteri sebesar 28 cm. Kontraksi HIS
positif dengan intensitas jarang. Denyut jantung janin didapatkan 148x/menit
dan bersifat reguler. Pada pemeriksaan Leopold I-IV didapatkan janin I
intrauterine, presentasi kepala, sudah memasuki pintu atas panggul dan
punggung bayi di sebelah kanan.

VI.

Diagnosis Kerja
G1P0A0, 22 tahun, hamil 38 minggu
Janin I hidup intrauterine
Presentasi kepala, sudah masuk PAP, punggung kanan
Belum inpartu
KPD: 19,5 jam

VII.

Initial Plan
IpDx : S = O = USG
IpRx : akhiri kehamilan dengan drip oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL, mulai 8 tpm
dapat dinaikkan bertahap 4 tpm tiap 30 menit sampai his adekuat atau maksimal
20 tpm, antibiotik profilaksis (Injeksi Cefazolin 1 gr intravena dilanjutkan dengan
Eritromisin 4x500 mg)
IpMx : keadaan umum, tanda vital, His, DJJ, PPV, tanda inpartu, tanda

korioamnionitis
IpEx : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai diagnosis ketuban
-

pecah dini dan prognosis

Menjelaskan kemungkinan terjadinya risiko infeksi jika tindakan tidak

segera dilakukan
Menjelaskan kepada pasien mengenai rencana tindakan yang harus
dilakukan untuk mengakhiri kehamilan serta manfaat dan risiko

tindakan
Meminta informed consent dari pasien dan keluarga untuk melakukan
tindakan

VIII.

Laporan Persalinan
Tanggal: 19 November 2016
Pukul 20.45
His : 6-7/50
DJJ : 142 x/menit, reguler
S

: Ibu mengeluh kenceng-kenceng semakin sering

VT : Pembukaan 4 cm, KK (-), bagian bawah kepala turun Hodge II, UUK kiri
A

: inpartu kala I

: - tunggu dan evaluasi 4 jam

- Pengawasan 10

Pukul 21.15

His : 3-4/50
DJJ : 136 x/menit, reguler
Pukul 21.30
His : 2-3/50
DJJ : 140 x/menit, regular
Pukul 21.40

His : 2-3/50
DJJ : 140 x/menit, regular
S

: ibu mengeluh kenceng-kenceng, perineum membuka, vulva dan anus

Menonjol

VT : pembukaan lengkap, KK (-), bagian bawah kepala turun Hodge III, UUK
kiri depan
D/

: inpartu kala II

S/

: - pimpin mengejan saat terjadi His

-

Kosongkan VU
Pengawasan 9

Pukul 21.45
Lahir bayi

: perempuan

BBL

: 2555 gram

Apgar Score : 9-9-10

Pukul 21.48
Injeksi oksitosin 10 IU IM
Pukul 21.55
Plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap, infark dan hematom tidak ada, TFU 2
jari di bawah pusat. Kontraksi kuat, eksplorasi jalan lahir. Jahit luka episiotomi
mediolateral kiri grade II secara jelujur, subkutikuler.
Perdarahan aktif: tidak ada
KU ibu post partum: baik, composmentis
TD

: 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit
RR

: 20 x/menit

: 37C

Lama persalinan
Kala I

: 20.45-21.40 : 55 menit

Kala II : 21.40-21.45 : 5 menit

Kala III : 21.45-21.50 : 5 menit

1 jam 5 menit