LAPORAN KASUS

KASUS 2
1.1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pangandaran
Pekerjaan : Pegawai
Pendidikan : S1
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
TGL MRS : 2 Desember 2022

1.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama
BAB cair > 2 x 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang sadar dengan keluhan utama diare. Diare dikeluhkan muncul pertama kali sejak 1
hari SMRS. Diare dikatakan sudah lebih dari 5 kali sejak 1 hari SMRS. Diare dikatakan dengan
tinja konsistensi cair, warna kekuningan, dengan sedikit ampas makanan, tanpa disertai darah
dan lendir, dan bau seperti tinja biasanya. Setiap kali berak, tinja yang keluar sebanyak ± 1 gelas
aqua (± 240 cc). Diare muncul secara mendadak, keluhan diare juga disertai mual namun tidak
muntah, nyeri perut, dan demam. Pasien juga mengeluh nyeri perut sejak 1 hari SMRS. Nyeri
dirasakan pada ulu hati yang terasa perih. Nafsu makan pasien dikatakan menurun karena pasien
sering merasakan mual setiap makan. Aktivitas BAK diakui pasien buang air kecil dikatakan
normal dengan frekuensi BAK 4-5x /hari.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat TB : disangkal
• Riwayat Hipertensi:disangkal
• Riwayat trauma : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat Asma : disangkal
• Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Hipertensi: disangkal
• Riwayat trauma : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat Asma : disangkal
• Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Pribadi dan Sosial

• Riwayat merokok : disangkal
• Riwayat minum alkohol : disangkal

1.3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang
b. Kesadaran
Compos mentis
c. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 91x/menit
Frekuensi Napas : 20x/menit
Suhu : 36,3˚C
SpO 2 : 99% free air
d. Status interna
Kepala
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)
- Telinga : sekret (-)
- Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), tonsil dan faring tidak hiperemis
- Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorak
• Paru-Paru
1. Inspeksi : Dinding dada simetris, jejas (-), ictus cordis tampak, retraksi atau
penggunaan otot pernapasan tambahan (-)
2. Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea axilaris anterior sinistra, kuat
angkat (+), fremitus taktil simetris, nyeri tekan (-), massa tummor (-), vocal
fremitus simetris
3. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
batas kanan jantung : ICS V linea parasternalis dekstra
batas kiri jantung : ICS VI linea axilaris anterior sinistra
4. Auskultasi:
Pulmo : VBS +/+, Rh -/-, wh -/-, suara nafas
bronkovesikuler, di ICS 6 di linea midclav dextra-sinistra,
tracheal di sekitar trakea, bronkial di para sternal dextra dan
sinistra, vesikuler di lateral dan posterior paru, ronkhi (-/-)
dikedua apex paru, & para sternal dextra et sinistra, wheezing
(-/-)
Cor : BJ I = II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
1. Inspeksi : datar, jejas (-), sikatrik (-)
2. Palpasi : nyeri tekan (+) di epigastrium
3. Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
4. Auskultasi : bising usus (+) 13 kali/ menit (normal)
• Ekstremitas :
• Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal,
telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-)
• Ekstremitas bawah: dapat digerakan, Nyeri (-/-), Atrofi (-/-), jaringan parut (-),
pigmentasi normal, telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-),
edema (-)

1.4 Diagnosa Kerja

• Gastroenteritis akut

1.5 Penatalaksanaan
Farmakologi
a. IGD
• Omeprazole 1x20 mg PO
• Ondansentron 3x4 mg PO
• Paracetamol 3x500 mg prn
• L- Bio 3x200 mg PO
• Zink 1x1

1.6 Prognosis
Quo ad Vitam : Ad Bonam
Quo ad Functionam : Ad Bonam
Qua ad Sanationam : Ad Bonam