LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Minggu Pagi, 10 April 2022
Jam 08.00 – 20.00 WIB
Supervisor : dr. Suheir Muzakkir, SpPD
Supervisor PINERE : dr. Eva Musdalita, SpPD-KR
Third Call IGD Existing : dr. T. Fahril
Second Call Antar Ruang 1 : dr. Zaid Kadri
Second Call Antar Ruang 2 : dr. Nelvi Juliyanti
Second Call Antar Ruang Pinere: dr. Okdimur Hariadi
First Call Aqsa 1 : dr. Dolly Jazmi
First Call Aqsa 2 : dr. Intan Keumala Sari
First Call Aqsa 3 : dr. Irfandy Chairi Sulaiman Lubis
First Call Zamzam : dr. Nadia Oetami Putri
First Call Jejaring : dr. Fitrah Sari
First Call Pinere : dr. Ira Yuli Fitria
First Call IGD: dr. M. Iqbal Rasyidin
dr. Akmal Fachrial Riza
dr. Umar Ar Rasyidin Lubis
1
First Call IGD Pinere : dr. Rahmat Zuaidi
 Identitas

• Nama : Ny. RA
• Usia : 59 tahun
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Status pernikahan : Menikah
• Alamat : Beurawe
• Pendidikan terakhir : Diploma IV/Strata I
• Agama : Islam
• No RM :1-12-57-01

Keluhan : Sesak nafas sejak 1 hari SMRS

2

2 Minggu SMRS
• Pasien datang mengeluhkan batuk selama 2
minggu ini, batuk berdahak, dahak warna
kuning, dahak sulit dikeluarkan. Keluhan
batuk tidak memberat di waktu tertentu
seperti pagi hari atau cuaca dingin.
• Demam, nyeri tenggorokan, hilang
penciuman tidak dikeluhkan.
• Sesak nafas dikeluhkan, sesak memberat
saat melakukan aktivitas ringan. Sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca.
• Terbangun malam hari karena sesak nafas
dikeluhkan, pasien lebih nyaman tidur
dengan 2 bantal.
• Nyeri dada tidak dikeluhkan.
• Nyeri ulu hati, mual dan muntah disangkal.
• BAK frekuensi 2-3 kali dalam sehari volume
1 aqua gelas per BAK, BAK berpasir dan
darah disangkal
• BAB frekuensi 1-2 kali perhari konsistensi
lunak, BAB berdarah dan BAB hitam
disangkal.
IGD
• Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
yang semakin memberat sejak 1 hari ini,
sesak nafas tidak dipengaruhi oleh cuaca
dan aktivitas.
• Terbangun malam hari karena sesak nafas
dikeluhkan, pasien lebih nyaman tidur
dengan 2 bantal.
• Pasien mengeluhkan batuk yang semakin
memberat, batuk berdahak, dahak warna
putih, dahak sulit dikeluarkan, keluhan
batuk darah disangkal.
• Demam sejak 5 hari SMRS. Demam terus-
menerus, demam tidak terlalu tinggi dan
turun dengan pemberian obat penurun
panas.
• Keringat malam dan penurunan berat
badan tidak ada.
• Keluhan hilang penciuman, hilang rasa,
pilek atau nyeri tenggorokan, sakit kepala
disangkal.
3
 IGD

• Nyeri dada disangkal

• Mual dikeluhkan, nyeri ulu hati dan muntah disangkal
• Penurunan nafsu makan dikeluhkan sejak 3 hari yang lalu, pasien hanya sanggup
makan ½ dari porsi makan biasanya.
• Tidak ada riwayat kaki bengkak
• BAK bewarna kuning jernih, frekuensi 4-5x , volume sebanyak 1 gelas aqua, tidak
ada keluhan nyeri saat BAK, BAK berpasir, BAK berdarah.
• BAB tidak ada keluhan. Frekuensi 1 kali per hari, konsistensi normal, warna kuning.
BAB cair, BAB berdarah, BAB berwarna hitam disangkal.
• Pasien menderita darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu, dengan tekanan darah
tertinggi 190 mmHg. Tidak control teratur.
• Pasien sudah terdiagnosa dengan Rheumatoid Artritis sejak 2 tahun yang lalu,
dengan keluhan nyeri, bengkak dan kaku pada sendi ruas jari-jari tangan, sendi
pada pergelangan tangan, sendi pada siku, dan sendi ruas jari-jari kaki. Awalnya
keluhan kaku hanya dirasakan di pangkal jari tangan dan pergelangan tangan
kanan dan kiri yang muncul bersamaan di pagi hari dan berlangsung kurang dari 30
menit dan berkurang dengan aktivitas.
• Riwayat Diabetes Mellitus disangkal.

4
 IGD RSUDZA (Autoanamnesa)
Riwayat Pemakaian Obat:
Leflunomide 1x20 mg
Prednisone 1x5 mg
Amlodipine 1x10mg
Paracetamol 3x500mg
Riwayat minum OAT tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat TB paru disangkal
Riwayat Pribadi, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
Pasien seorang ibu rumah tangga, tinggal Bersama
suami dan anak.
Riwayat kontak dengan penderita covid-19 tidak
diketahui.
Pasien belum mendapatkan vaksin covid-19
Pasien berobat menggunakan BPJS.

Riwayat Penyakit Keluarga :

DM disankal
Hipertensi Disangkal
TB Paru disangkal

5
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit berat
• Kesadaran : Compos Mentis (GCS: E4M6V5=15)
• TD : 160/80 mmHg
• N : 85 x/menit, regular, tekanan cukup
• RR : 24 x/menit, (Kussmaul (-))
• T : 36,5 °C
• SPO2 : 86% room air -> 92% via NRM 15Lpm
• NRS :2
• BB : 80 kg
• TB : 160 cm
• IMT : 31,25 kg/m2 (Obese II)

6
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : benjolan (-), lekukan (-), Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : uban (+), merata, rambut mudah dicabut (-)
Mata Inspeksi : nodul (-), edema palpebra (-), conjunctiva palpebra inferior pucat
(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+)

Wajah Inspeksi : wajah simetris, Gerakan involunter (-), edema (-), benjolan (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis (-),
membran timpani intak, mastoid normal.

Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal, Concha hiperemis (-), deviasi septum (-),
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-) nafas cuping
hidung hidung (+)

Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), kering (-), benjolan (-), ulcus (-)
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis angularis (-), mucosa pucat (-), mucosa Basah (+), sub lingual
ikterik (-), atropi papil (-), gerakan lidah normal, Leukoplakia (-)

Gigi dan Gusi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-), warna gigi putih kekuningan, Gusi berdarah (-),
Hipertrofi Ginggiva (-)
7
 PEMERIKSAAN LEHER
Tekanan Vena JVP R-2 cmH2O
Jugularis

Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)

Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

Kelenjar getah Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

bening Palpasi : kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior, rantau
servikal dalam, supraklavikula tidak teraba

Arteri karotis Bruit (-)

8
 PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi Simetris, bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi Ictus kordis teraba pada 1cm lateral LMCS interkostal 5 sinistra
thrill (-), heaving (-), lifting (-), tapping (-)

Perkusi Batas kiri jantung : ICS 5, 2 cm lateral Linea Mid Clavicula sinistra
Batas Pinggang jantung : ICS 3, 1 cm lateral linea Parasternalis sinistra.
Batas kanan jantung : ICS 5 Linea Para sternalis dextra

Auskultasi Aorta : BJ 1 < BJ 2, Murmur (-)

Pulmonal: BJ 1 < BJ 2, Murmur (-)
Trikuspidal : BJ 1 > BJ 2, Murmur (-)
Mitral : BJ 1 > BJ 2, Murmur (-)

9
 PEMERIKSAAN THORAKS DEPAN
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela iga Simetris, barrel chest (-), sela
normal, retraksi intercostal (+), iga normal, retraksi intercostal
benjolan(-), spider nevi (-) (+), benjolan(-), spider nevi (-),
Palpasi Sela iga normal, emfisema Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF sulit dinilai tekan (-), SF sulit dinilai
Perkusi Sonor Sonor
Redup Redup
Redup Redup
Auskultasi

Suara Bronkovesikuler bronkovesikuler

pernapasan
Suara Wheezing (-), rhonki (+) basah Wheezing (-), rhonki (+) basah
tambahan kasar di lapangan tengah dan kasar di lapangan tengah dan
bawah paru bawah paru

10
 PEMERIKSAAN THORAKS BELAKANG
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela iga Simetris, barrel chest (-), sela
normal, retraksi intercostal (-), iga normal, retraksi intercostal
benjolan(-) (-), benjolan(-)
Palpasi Sela iga normal, emfisema Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF sulit dinilai tekan (-), SF sulit dinilai
Perkusi Sonor Sonor
Redup Redup
Redup Redup
Auskultasi

Suara Bronkovesikuler Bronkovesikuler

pernapasan
Suara Wheezing (-), rhonki (+) basah Wheezing (-), rhonki (+) basah
tambahan kasar di lapangan tengah dan kasar di lapangan tengah dan
bawah paru bawah paru

11
 ABDOMEN
Inspeksi Simetris, kulit kuning (-), Sikatrik (-), collateral vein (-), pergerakan
peristaltik abdomen dan pulsasi (-)
Auskultasi Bising Usus normal, bruit arterial (-)
Perkusi Timpani, area troube tidak terisi
Palpasi Nyeri tekan abdomen (-), defance muscular (-), massa (-), shifting
dullness (-), spleen tidak teraba, Hepar tidak teraba, fluktuatif (-),
renal tidak teraba,, ballottement (-), nyeri ketok CVA (-), Ludwig sign
(-) murphy sign (-), mc burney sign (-)

12
 EKSTREMITAS
Ektremitas Motorik : 5555/5555
superior Palmar eritema (-/-)
Ikterik (-), pucat (-/-), edema (-/-), ptekie (-/-), hematoma (-/-),
flapping tremor (-), swan neck deformitas

Ektremitas inferior Motorik : 5555/5555

Ikterik (-), pucat (-/-), edema (-/-), ptekie (-/-), hematoma (-/-)

13
 Foto Klinis

Swan Neck Deformity

14
 Sarjito Score
c
c
c
c
c

15
c

c
c
c

16
 c

x x

x x
x x Skor 4,8
x x x x x x x x
x x xx x x x x

17
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA 10/4/2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 12,1 14,0 - 17,0 g/dL
Hematokrit 37 45 - 55 %
Eritrosit 4,2 4,2 - 5,4 103/mm
Trombosit 157 150 - 450 103/mm
Leukosit 4,63 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 90 80 - 100 fl
MCH 29 27 - 31 pg
MCHC 32 32 - 36 %
Eosinofil 2 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 63 50 - 70 %
Limfosit 26 20 - 40 %
Monosit 9 2-8 %
GDS 94 < 200 mg/dL

NLR: 2,4 18
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA 10/4/2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Ureum 25 13 – 43 mg/dL
Kreatinin 0,60 0,67 - 1,17 mg/dL
Natrium 144 132 - 148 mmol/L
Kalium 3,7 3,7 - 5,4 mmol/L
Klorida 104 98 - 106 mmol/L
PT/APTT 0,9/0,9 < 1,5 Detik
Albumin 3,7 3,5-5,2 g/dL
D-Dimer 2550 <500

19
EKG 10/4/2022

20
 EKG 10/4/2022

• Irama : sinus, reguler Gelombang T : T Inverted (-)

• Heart Rate : 1500/20 = 75 x/menit Gelombang S : (-)
• Axis Frontal : Normoaksis LVH : (-)
•
Sokolow lyon: S di V1 + R V6 (1 + 11 mV = 12)
Axis Horizontal : Normoaksis
Cornel : RaVL + SV3 (7+6 = 13)
• Gel. P : 0,08s, 0,1 mV RVH : (-)
• PR interval : 0,12s • IMA : (-)
• Q patologis : (-) • AV block : (-)
• QRS kompleks : 0,08 detik Kesimpulan : Sinus rhytme HR 75 x/i
• Segmen ST : - Elevasi : (-) Normoaksis
- Depresi : (-)
21
• Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
• EKG pasien : Resultan sadapan I : +11
Resultan sadapan aVF : +6

c
29º

22
 FOTO THORAKS AP (10/4/2022)
1. Identitas

Nama : Ny. RA
Jenis kelamin : perempuan
Tanggal Foto : 10/4/2022
Marker : (+)
Klinis : Demam dan batuk

23
 FOTO THORAKS AP (10/4/2022)
1. Identitas 2. Jenis Film (Posisi Foto) : Anteroposterior (AP)
Ditandai : clavicula tidak mendatar, scapula didalam lapangan
Jenis kelamin : perempuan paru, dan tampak depan adalah costae posterior.
Tanggal Foto : 10/4/2022 3. Kualitas Film:
Marker : (+) - Inspirasi cukup, sela iga 5 anterior sela iga 9 posterior
Klinis : Demam dan batuk -KV lebih : Vertebra torakal tampak sampai torakal 5
- Simetris : vertebrae thorakalis sejajar dengan sternum di tengah
 -Kesan :
4. Menilai tube, kabel yang terpasang : tidak ada
5. Menilai bagian – bagian Foto Thorax :
1. Jantung : CTR 56%, elongasi (-), kalsifikasi aorta (-), pinggang
jantung menghilang (+), gambaran double contour (-) Boot
shape (-)
2. Paru dan Pleura : pendorongan trakea (-), pelebaran bronkus
(-), pelebaran hilus (-), cephalisasi (-), infiltrat (+) di lapangan
tengah dan bawah paru kanan dan dibagian bawah paru kiri,
Kavitas (-) , nodul (-), penebalan pleura (-).
3. Jaringan lunak dan Tulang : swelling (-), emfisema subkutis(-),
tulang intak, tak tampak fraktur ,sela iga melebar (-).
4. Mediastinum : tidak tampak massa
5. Diafragma : Bentuk kubah, kanan sama dengan kiri, elevasi(-),
tenting (-), Flattening (-), udara bebas di bawah diafragma (-)
6. Sudut kostofrenikus kanan dan kiri tajam

KESIMPULAN : - Pneumonia
- Cardiomegaly

24
 Kebutuhan kalori basal
(Rumus Harris Benedict)

BB: 80 kg TB: 160 cm IMT: 31,25 kg/m2

BEE : 665 + (9,6 x BB) + (1,7xTB)- (4,7xU)

= 665+ (9,6 x 80) + (1,7x 160) – (4,7 x 60)
= 665 + 768 + 272 – 282
= 1423 kkal

TEE = BEE x 1,2 x 1,2

= 1423 x 1,2 x 1,2
= 2.049 kkal (2000 kkal)

Kebutuhan karbohidrat: (60%) x 2000 kkal = 1200 kkal

Kebutuhan protein : (20%) x 2000 kkal = 400 kkal
Kebutuhan lemak : (20%) x 2000 kkal = 400 kkal

25
 RINGKASAN
ANAMNESA 12. VITAL SIGN
• Kesadaran : compos mentis ( GCS: E4M6V5=15)
1. sesak nafas yang semakin memberat sejak 1 hari smrs • TD : 160/80 mmHg
2. Riwayat terbangun malam hari karena sesak nafas • Nadi : 75x/I
3. batuk yang semakin memberat, batuk berdahak, • RR : 24 x/menit (Kussmaul (-))
• T : 36,5 °C
dahak warna putih, dahak sulit dikeluarkan, keluhan • NRS : 2
batuk darah disangkal. • BMI : 31,25 kg/m2 (obese)
4. Riwayat sesak nafas pada saat aktifitas • SPO2: 92% NRM
5. Demam sejak 5 hari SMRS. 13. PEMERIKSAAN FISIK
6. Keluhan hilang penciuman, hilang rasa, pilek atau • Palpasi Thorak : SF kanan sulit dinilai
nyeri tenggorokan, sakit kepala disangkal • Perkusi : Redup di 2/3 bawah paru kanan kiri
7. Nyeri dada disangkal • Auskultasi : rhonki (+) basah kasar di lapangan tengah
dan bawah paru kiri dan kanan
8. Mual dikeluhkan
• Ekstremitas superior : Swan Neck Deformitas Manus
9. Pasien menderita darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu, +/+
dengan tekanan darah tertinggi 190 mmHg.
10. Pasien sudah terdiagnosa dengan Rheumatoid Artritis 14. PEMERIKSAAN PENUNJANG
sejak 2 tahun yang lalu, bengkak dan kaku pada sendi Laboratorium :
ruas jari-jari tangan, sendi pada pergelangan tangan, NLR: 2,4
sendi pada siku, dan sendi ruas jari-jari kaki. D-dimer : 2550
Swab TCM SARS COV19 (+)
11. Riwayat Pemakaian Obat: Sarjito Score : 15 (high probability)
• Leflunomide 1x20 mg Improve Score: 5 (resiko terjadi perdarahan rendah)
• Prednisone 1x5 mg DIC Score: 0 (non overt DIC)
• Amlodipine 1x10mg DAS 28: 4,8 (Moderate Disease Activity)
• Paracetamol 3x500mg • EKG : Sinus Rhytm, HR 75 x/i , Normoaksis
• Foto thoraks : - Pneumonia
- Cardiomegaly 26
PENGKAJIAN

27
 DAFTAR MASALAH

1. Covid-19 confirm case (TCM) dengan gejala berat

2. HF stage C
3. Rheumatoid Arthritis

28
1. COVID-19 kasus terkonfirmasi dengan gejala Berat
ATAS DASAR TATALAKSANA
1. Batuk berdahak Non Farmakologi
• Tirah baring
2. Sesak Nafas
• O2 15 Lpm Via NRM
3. Demam 5 hari • Diet MII 2000 kkal/hari, rendah garam
4. Hilang penciuman dan perasa disangkal Farmakologi
• IV. Remdesivir 200mg/24jam(H1)
VITAL SIGN • IV. Remdesivir 100mg/24jam (H2-H5)
RR : 24 kali/menit, regular, kusmaul (-) • IV Heparin 5000 IU (extra)
• Drip Heparin 18 IU/kgbb/jam
SpO2 : 86% room air -> 92% via NRM
• IV. Vit B1 1 Amp/12jam
• N-acetylcistein 3 x 200 mg
PEMERIKSAAN FISIK
• Paracetamol 500 mg
• Palpasi Thorak : SF kanan sulit dinilai • Vitamin C 2 x 500 mg
• Perkusi : Redup di 2/3 bawah paru kanan kiri • Vitamin D 2 x 1000 IU
• Auskultasi : rhonki (+) basah kasar di lapangan tengah MONITORING
dan bawah paru kiri dan kanan’ Saturasi oksigen
Pantai hemodinamik
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pantau tanda-tanda perdarahan
• Laboratorium PT, D-Dimer, Fibrinogen /24jam
NLR: 2,4 Swab PCR ulang hari rawatan ke 11
EDUKASI
D-dimer : 2550 • Menjelaskan gejala-gejala yang dialami pasien sejalan
Swab TCM SARS COV19 (+) dengan status swab RT-PCR Sars-CoV-2 yang positif, beserta
Sarjito Score : 15 (high probability) kemungkinan-kemungkinan sumber penularan terhadap
Improve Score: 5 (resiko terjadi perdarahan rendah) pasien
DIC Score: 0 (non overt DIC) • Mengarahkan pasien untuk tetap tenang dan tidak panik,
• Ro Thoraks : Cardiomegaly, dan pneumonia dan mengedukasi pasien untuk mau dirawat di ruang
isolasi pinere sampai saturasi membaik tanpa bantuan
Dipikirkan suatu oksigen
• Mengedukasi pasien untuk menjaga protokol kesehatan :
COVID-19 kasus terkonfirmasi dengan gejala berat 29
menjaga jarak, mencuci tangan, dan menggunakan masker
2. HF stage C
ATAS DASAR TATALAKSANA
1. Sesak nafas Non Farmakologi
2. Riwayat tidur lebih nyaman jika disanggah • Tirah baring
dengan 2 bantal • O2 15 Lpm Via NRM
3. Riwayat terbangun malam hari karena sesak • Diet MII 2000 kkal/hari, rendah garam
nafas
4. Riwayat darah tinggi sejak 5 tahun terakhir. Farmakologis
• Valsartan 1x160mg
VITAL SIGN • Atorvastatin 1x40mg
• TD : 160/80 mmHg
• Nadi : 75x/I MONITORING
• RR : 24 x/menit (Kussmaul (-)) Tekanan darah/hari
• T : 36,5 °C

Pemeriksaan Penunjang EDUKASI

• EKG : Sinus Rhytm, HR 75 x/i , Normoaksis • Menjelaskan definisi hipertensi
• Foto thoraks : - Pneumonia • Menjelaskan pentingnya minum obat teratur
- Cardiomegaly dalam usaha pengendalian tekanan darah
Dipikirkan suatu pasien
HF Stg C ec dd • Menghindari mengonsumsi garam berlebihan
1. HHD
2. DCM
DIAGNOSTIK
Echocardiography
Lipid Profile 30
3. Rhematoid Artritis
ATAS DASAR TATALAKSANA
1. Bengkak dan kaku pada sendi ruas jari-jari Non Farmakologi
tangan, sendi pada pergelangan tangan, sendi • Tirah baring
pada siku, dan sendi ruas jari-jari kaki. • O2 15 Lpm Via NRM
2. Pasien sudah terdiagnosa dengan Rheumatoid • Diet MII 2000 kkal/hari, rendah garam
Artritis sejak 2 tahun yang lalu
3. Riwayat konsumsi obat leflunomide 1x20mg sejak Farmakologi
2 tahun • Leflunomide 1x20 mg
• Sulfasalazine 2x1gr
VITAL SIGN
• TD : 160/80 mmHg DIAGNOSTIK
• Nadi : 75x/I Cek ACPA , RF
• RR : 24 x/menit (Kussmaul (-))
• T : 36,5 °C MONITORING
• NRS : 2 Management nyeri
DAS 28
PEMERIKSAAN FISIK SGOT/SGPT
Ekstremitas superior : Swan Neck Deformitas Manus
+/+ EDUKASI
- Kondisi yang dialami pasien dan kemungkinan-
PEMERIKSAAN PENUNJANG kemungkinan sumber infeksinya
• DAS 28: 4,8 (Moderate Disease Activity) - Tindakan diagnostik yang akan dilakukan
- Rencana terapi yang diberikan dan evaluasinya
Dipikirkan suatu
Rhematoid artritis dengan Moderate Disease Activity
31
 Problem analisis
Hipertensi Rhematoid artritis

immunocompromised
HF

Covid-19

32
TERIMAKASIH

33
43
44
45
JNC 8
47
48
49
50
51
52
53
54
55
TERIMA KASIH

56