LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Minggu Pagi, 21 Maret 2021
Jam 08.00-20.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Sarah Firdausa, Sp.PD
Supervisor PINERE : dr. M. Fuad, Sp.PD-KHOM
Third Call : dr. T.Mirzal Safari
dr. Zurriaty Savitri
Second Call Pinere : dr. M.Fidaus Kamil
Second Call ISO + ZZ3 : dr. Taufiqurrachman
Second Call PDP : dr. Wahyu Budi Pratama
Second Call PDW : dr. Okdimur Hariadi
FirstCall PDP : dr. Merizka Adelina
First Call PDW : dr. Teuku Syahrizal Fahmi
First Call ISO : dr. Marcellinus Triyuono Dairo
First Call ZZ3 : dr. Akmal Fachrial
First Call IGD : dr. Murdia
dr. M. Iqbal Rasyidin
dr. Ahmad Hibban Awriya
 Identitas

Nama : Ny. MI
Usia : 43 tahun
Pekerjaan : IRT
Status pernikahan : Kawin
Alamat : Blang Bintang, A.Besar
Pendidikan terakhir : SLTA
Agama : Islam
No RM :1-15-17-48

Keluhan Utama : Bercak kemerahan diseluruh tubuh

sejak 5 hari, memberat 1 hari SMRS
2
 5 hari SMRS A
 Bercak kemerahan disertai gatal di perut
 Awalnya pasien mengeluh demam sejak 3 hari, pasien kemudian berobat N
ke mantri dan diberikan antibiotik (Cefadroxil 2x500 mg), obat penurun
panas (paracetamol 3x500 mg), dan omegtamin 3x1(Dexametasone 0,5 mg
A
dan Dexchlorpheniramine maleate 2 mg). Setelah meminum obat ini, 1 M
jam kemudian pasien mengatakan gatal dan muncul bercak kemerahan
awalnya di sekitar perut, namun pasien mengira ini gatal bukan disebabkan N
oleh obat.
 Mual dan muntah, nyeri kepala, mata merah dan berair tidak ada
E
 Sesak napas dan bibir bengkak tidak ada S
 Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal oleh pasien. Riwayat alergi
obat maupun makanan dikatakan tidak ada. Pasien mengatakan
A
sebelumnya belum pernah mengkonsumsi obat cefadroxil, sedangkan
paracetamol sering dikonsumsi pasien, namun tidak menimbulkan alergi.
 Pasien mengeluhkan luka di payudara kiri sejak 2 tahun lalu. Luka di
payudara kiri berukuran 6x8x8cm, bernanah, berbau, dan tampak
kehitaman. Luka dialami pasien sejak 2 tahun yang lalu saat pasien
kecelakaan lalulintas, sebagian jaringan di payudara kiri pasien hilang.
Namun pasien menolak untuk dilakukan perawatan luka di payudaranya
karena takut di operasi.
3
 Nafsu makan baik
 IGD RSUZA A
 Bercak kemerahan disertai gatal di seluruh tubuh yang dimulai dari
perut, badan, muka dan anggota gerak. N
 Gatal dikatakan cukup berat sehingga pasien tidak bisa berhenti A
untuk menggaruk-garuk badannya. Hal ini sudah dialami sejak 5
hari yang lalu, namun pasien mengabaikan, karena pasien mengira M
ini gatal biasa bukan karena alergi obat. Pasien mengonsumsi N
paracetamol dan cefadroxil diwaktu yang berbeda, saat
mengonsumsi cefadroxil, pasien mengeluhkan muncul bercak E
kemerahan dan gatal.

S
Muka merah dan gatal
 Mual dan muntah tidak ada A
 Bibir bengkak, sesak napas dan kepala pusing tidak dikeluhkan.
 Luka di payudara kiri berukuran 6x8x8cm, bernanah, berbau, dan
tampak kehitaman. Nyeri tidak ada. Luka tidak menyebar luas,
hanya ditempat yang sama.
 Benjolan di ketiak tidak ada.
 Demam dialami pasien hampir setiap hari, namun pasien enggan
4 berobat ke dokter, karena takut payudaranya dioperasi. Selama ini
pasien hanya berobat ke mantri, dan diberikan obat paracetamol.
 IGD RSUDZA (Autoanamnesa)
Riwayat Pemakaian Obat: Riwayat Penyakit Keluarga :
 Cefadroxil 2x500 mg
 Tidak ada keluarga yang sakit seperti
 Paracetamol 3x500 mg
pasien
 Diphenhidramin dan  Tidak ada keluarga yang alergi
Dexametason 2x1
Riwayat Pribadi, Sosial Ekonomi dan
Riwayat Penyakit Dahulu : Kebiasaan :
 Pasien merupakan seorang IRT
 Riwayat alergi makanan tidak ada
 Pasien berobat dengan BPJS
 Riwayat alergi obat sebelumnya
tidak ada

5
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 100/70 mmHg
 FN : 100 x/menit, reguler, kuat angkat
 RR : 20 kali /menit,
 Temp : 36,7 °C
 SpO2 : 99 %
 Skala nyeri (NRS): 0
 BB : 60 Kg
 TB : 155 Cm
 BMI : 24,97 (Overweight)

6
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : benjolan (-), lekukan (-), Nyeri tekan (-)

Rambut Inspeksi : uban (-), merata, mudah dicabut (-) rambut rontok (-)
Mata Inspeksi : nodul (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+)

Wajah Inspeksi : wajah simetris, gerakan involunter (-), edema (-), benjolan (-), merah
(+)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-), merah (+)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis (-),
membran timpani intak, mastoid normal.
Palpasi : Tragus sign(-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-)
hidung
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), kering (-), benjolan (-), ulcus (-), bengkak (-)
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis angularis (-), mucosa pucat (-), mucosa basah (+), sub
lingual ikterik (-), atropi papil (-), gerakan lidah normal

Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-), warna gigi putih
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena JVP R-2 cmH2O
Jugularis
Inspeksi Leher Makula plak eritematous berbatas tegas, multiple, berukuran
milier hingga plakat, berbentuk bulat-tidak beraturan, diskret.
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar getah Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
bening Palpasi : kelenjar getah bening preaurikular, postauricular,
oksipital, tonsilar, submandibular, submental, servikal superfisial,
servikal posterior, rantau servikal dalam, supraklavikula tidak
teraba
Arteri karotis Bruit (-)
 Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Simetris, bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba pada LMCS interkostal 5, thrill (-),
heaving (-), lifting (-), tapping (-)

Perkusi Batas Atas jantung : Pada ICS 3 linea Mid Clavicula Sinistra
Batas kiri jantung : Pada ICS 5 mid clavicula sinistra
Batas kanan jantung :Pada ICS 5 Linea Para sternalis dextra

Auskultasi Aorta : BJ1 >BJ2, murmur (-)

Pulmonal: BJ1 > BJ2, murmur (-)
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Mitral : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Bunyi jantung menjauh tidak ada
 Pemeriksaan Thoraks Depan
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela iga
normal, retraksi intercostal (-),
benjolan(-), Ginecomastia (-)
Palpasi Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF kanan = kiri
Simetris, barrel chest (-), sela iga
normal, retraksi intercostal (-),
benjolan(-), Ginekomastia (-),
ulkus a/r mammae sinistra, pus
(+)
Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF kiri = kanan

Perkusi Sonor Sonor

Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi

Suara Vesikuler Vesikuler

pernapasan

Suara wheezing (-/-), rhonki (-/-) wheezing (-/-), rhonki (-/-)

tambahan 10
 Pemeriksaan Thoraks Belakang
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, sela iga normal, retraksi Simetris, sela iga normal, retraksi
intercostal (-), benjolan(-) intercostal (-), benjolan(-)

Palpasi Sela iga normal, emfisema subkutis Sela iga normal, emfisema
(-), benjolan(-), nyeri tekan (-), SF subkutis (-), benjolan(-), nyeri
Kanan = kiri tekan (-), SF kiri = kanan

Perkusi Sonor Sonor

Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi

Suara Vesikuler Vesikuler

pernapasan
Suara wheezing (-/-), rhonki (-/-) wheezing (-/-), rhonki (-/-)
tambahan

11
Abdomen
Inspeksi Simetris,kulit kuning (-) Sikatrik (-), collateral vein (-), caput
medusae (-), pergerakan peristaltik abdomen dan pulsasi (-)
Auskultasi Bising Usus normal, bruit arterial (-)
Perkusi Timpani, area troube tidak terisi , shifting dullness (-)
Palpasi Nyeri tekan abdomen (-) epigastrium, defance muscular (-),
massa (-), shifting dullness (-), hepar, lien dan renal tidak teraba,
ballottement (-), nyeri ketok CVA (-), murphy sign (-), mc burney
sign (-)

Ekstremitas
Ektremitas superior Motorik : 5555/5555
Edema : -/- ,kuning (-/-), pucat (-/-) , ptekie (-/-), hematoma (-),
palmar eritema -/-, flapping tremor (-/-)
Makula plak eritematous berbatas tegas, multiple, berukuran
milier hingga plakat, berbentuk bulat-tidak beraturan, diskret.
Ektremitas inferior Motorik : 5555/5555
Edema : -/- ,kuning (-/-), pucat (-/-), ptekie (-/-), hematoma (-)
Makula plak eritematous berbatas tegas, multiple, berukuran
milier hingga plakat, berbentuk bulat-tidak beraturan, diskret.
Foto Klinis Pasien
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM 21/03/2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 12,1 14,0 - 17,0 g/dL
Hematokrit 35 45 - 55 %
Eritrosit 4,8 4,7 - 6,1 103/mm
Trombosit 209 150 - 450 103/mm
Leukosit 23,9 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 72 80 - 100 fl
MCH 25 27 - 31 pg
MCHC 35 32 – 36 %
Eosinofil 14 0–6 %
Basofil 1 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 66 50 - 70 %
Limfosit 15 20 - 40 %
Monosit 4 2-8 %
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM 21/03/2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

GDS 100 < 200 mg/dL
Natrium 139 132 – 148 mmol/L
Kalium 4,0 3,7 - 5,4 mmol/L
Klorida 98 98 - 106 mmol/L
Ureum 37 13-43 mg/dL
Creatinin 0,9 0,67-1,17 Mg/dL
SGOT 30 <35 U/L
SGPT 23 <85 U/L

16
 EKG 21-03-2021

Gelombang T : T inverted (-)

• Irama : Sinus, reguler
• Heart Rate : 100 kali per menit LVH : (-)
• Axis : Normoaxis RVH : (-)
 Gel. P : 0,04 detik • IMA : (-)
 PR interval : 0,12 detik • AV block : (-)
 QRS kompleks : 0,08 detik • VES : (-)
• Segmen ST : - Elevasi : (-)
- Depresi : (-)
• Q patologis : lead III
• QS pattern : lead V1
• Kesimpulan : Sinus ritme, normoaxis HR 100
kali per menit
 Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
EKG pasien : resultan sadapan I : +6
resultan sadapan aVF : +5

40

18
 Foto Thoraks AP (21/03/2021)
1. Identitas 2. Jenis Film (Posisi Foto) : Anteroposterior (PA)
Ditandai : clavicula tidak mendatar, scapula dalam lapangan
Jenis kelamin : Perempuan paru, dan tampak depan adalah costae anterior.
Tanggal Foto : 21-03-2021 3. Kualitas Film:
Marker: (+)
- Inspirasi cukup: tampak 10 iga posterior dan 7 iga anterior
Klinis : bercak kemerahan
- KV cukup : Vertebra torakal terlihat samar
- Simetris : Klavikula sejajar dan sternum tepat berada
ditengahnya
4. Menilai tube, kabel yang terpasang : tidak ada
5. Menilai bagian – bagian Foto Thorax :
1. Jantung : CTR 48 %, elongasi (-), kalsifikasi aorta (-),
gambaran double contour (-)
2. Paru dan Pleura : pendorongan trakea (-), pelebaran
bronkus (-), pelebaran hilus (-), cephalisasi (-), infiltrat (-),
kavitas (-), nodul (-), penebalan pleura (-).
3. Jaringan lunak dan Tulang : sweeling (-), emfisema
subkutis (-), tulang intak, tak tampak fraktur ,sela iga
melebar (-)
4. Mediastinum : tidak tampak massa
5. Diafragma : Bentuk kubah, kanan sama dengan kiri,
elevasi (-), tenting (-), flattening (-), udara bebas di bawah
diafragma (-)
6. Sudut kostofrenikus kanan dan kiri tajam

KESIMPULAN : Cor dan Pulmo dalam batas normal

19
 Kebutuhan kalori basal

BB: 60 kg, TB: 155 cm, IMT: 24,07 kg/m2

BEE pada wanita : 655 + (9,6 x BB) + (1,7xTB) - (4,7xU)
= 655 + (9,6 x 60) + (1,7 x 155) –(4,7x43)
= 655 + (576) + (263,5) – (202,1)
= 1.292,4 kkal/hari

Faktor aktifitas : tirah baring : 1,2

Faktor stress : sedang: 1,2

TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres

= 1.292,4 x 1,2 x 1,2 = 1.861 kkal ~ 1800 kkal

Kebutuhan protein : 20% x 1800 = 360 kkal = 40 g

Kebutuhan lemak : 20% x 1800 kkal= 360kkal = 90 g
Kebutuhan KH : 60% x 1800 kkal = 1.080 kkal = 270 g

20
 Resume
Anamnesis :
• PF: Mata : Konjuntiva palpebra inferior pucat
 Bercak kemerahan dan gatal diseluruh (-/-), Sklera ikterik (-/-)
tubuh • Mammae Sinistra : ulkus a/r mammae sinistra,
 Demam pus (+)
 Mual dan Muntah tidak dikeluhkan • Thorax Anterior dan Posterior : Makula plak
 Pusing, bibir bengkak tidak ada
eritematous berbatas tegas, multiple, berukuran
milier hingga plakat, berbentuk bulat-tidak
 Sesak napas tidak ada beraturan, diskret.
 Luka bernanah dan berbau di payudara • Ekstremitas : Makula plak eritematous berbatas
kiri sejak 2 tahun yang lalu. tegas, multiple, berukuran milier hingga plakat,
berbentuk bulat-tidak beraturan, diskret.
• EKG : Sinus ritme, Normoaxis, HR 100 kali
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang per menit
• TD : 110/70 mmHg • Lab : Hb 12,1 g/dL, Leukosit:23,9
• FN : 100x/menit, reguler, kuat angkat x103/mm ,trombosit:209x103/mm, Eosinofil :
14 %, Basofil : 1%, NB 0%, NS 66%, Limfosit
• RR : 20 kali /menit, 15%, Monosit 4%, SGOT: 37, SGPT:23
• Temp : 36,7 °C • Rontgen Thorax : cor dan pulmo dalam batas
• SpO2 : 99 % normal
21
 Daftar Masalah :

1. Exanthematous Drug Eruption dd:

- fix drug eruption
- dress syndrome
- steven johnson syndrome
- toxic epidermal necrolysis syndrome
2. Ulkus mammae sinistra ec dd:
- benign breast mass
- breast cancer susp malignant
- cellulitis
- mastitis
22
 PENGKAJIAN

23
 1. Fixed Drug Eruption
Atas Dasar: Dipikirkan suatu Fixed Drug Eruption

Anamnesis
 Tatalaksana :
Bercak kemerahan diseluruh tubuh
Non Farmakologis :
 Gatal seluruh tubuh
 Diet MB 1800 kkal/hari
Pemeriksaan fisik :
Farmakologis:
• Mata : pucat (-/-), ikterik (-/-)  IVFD RL 20 tpm
• Thoraks depan : S/L Mammae Sinistra  IV Diphenhidramin 10 mg/12 jam
Tampak Ulkus (+), pus (+), perdarahan aktif (-), peau  IV Methyl Prednisolon 62,5 mg/24 jam
de orange (-) Planning Diagnosis :
• Badan : Makula plak eritematous berbatas  Skin prick test
tegas, multiple, berukuran milier hingga plakat,  Tes intradermal
berbentuk bulat-tidak beraturan, diskret.
• Ekstremitas : Makula plak eritematous berbatas Monitoring :
tegas, multiple, berukuran milier hingga plakat,  Hemodinamik
berbentuk bulat-tidak beraturan, diskret.  Monitoring tanda-tanda perburukan dari reaksi yang ditumbulkan
akibat alergi obat
Pemeriksaan penunjang
Edukasi :
• Lab : Hb 12,1 g/dL, Leukosit:23,9
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai alergi obat
x103/mm ,trombosit:209x103/mm, Eosinofil : 14 %,
Basofil : 1%, NB 0%, NS 66%, Limfosit 15%, yang dialami pasien.
Monosit 4%, SGOT: 37, SGPT:23

24
25
26
 Obat-obatan yang Sering Menyebabkan Reaksi Adversi Obat

27
 Klasifikasi Reaksi Alergi Secara Umum

28
 Klasifikasi dari Reaksi Adversi Obat

29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
 2. Ulkus Mammae Sinistra
Atas Dasar: Dipikirkan suatu Ulcus mammae sinistra dd Ca Mammae Sinistra

Anamnesis
 Tatalaksana :
Luka di payudara kiri, bernanah, dan berbau
Non Farmakologis :
 Luka lerukuran 6x6x8 cm
 Perawatan luka ulkus di payudara kiri
Pemeriksaan fisik :
Farmakologis:
• Mata : pucat (-/-), ikterik (-/-) - IV Ceftriaxone 2 g/24ja
• Thoraks depan : S/L Mammae Sinistra - Paracetamol tab 3x500 mg
Tampak Ulkus (+), pus (+), perdarahan aktif (-), peau Planning Diagnosis :
de orange (-)  Biopsi Mammae sinistra
 Kultur pus
Pemeriksaan penunjang  Konsul bedah
• Laboratorium : Hb 12,1 g/dL, Leukosit: 23,9
x103/mm, trombosit:209x103/mm, Eosinofil : 14 %, Monitoring :
Basofil : 1%, NB 0%, NS 66%, Limfosit 15%,  Hemodinamik
Monosit 4%, SGOT: 37, SGPT:23
Edukasi :
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan
luka dan tindakan selanjutnya

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
TERIMA KASIH