LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Senin Malam, 06 Septembar 2021
Jam 16.00 – 06.30 WIB
Supervisor Existing : dr. Siti Adewiah, Sp.PD
Supervisor Pinere : dr. Alkausar, Sp.PD
Third Call Existing : dr. Rizqi Aulia Oetama
Third Call Pinere : dr. Irwandi
Second Call Antar Ruang 1 : dr. Akmal
Second Call Antar Ruang 2 : dr. Abdullah Hambali
Second Call Antar Pinere : dr. Reyza
IGD Pinere : dr. Ishak Abdul Gafar
IGD : dr. Deddy Zulkarnaen dr. Nelvi Juliyanti
First Call Aqsa 1 : dr. Khing Hendra Kusuma
First Call Aqsa 2 : dr. Rina Syafrita
First Call Aqsa 3 : dr. T. Syahrizal Fahmi
First Call ZZ + Jejaring : dr. Ira Yuli Fitria
First Call Pinere 1/2/3 : dr. M. Fachrial Imam
First Call Pinere 4/6 : dr. Santun Putri Siata
First Call Pinere ISO : dr. Marcellinus Triyuono Dairo
 Identitas

• Nama : Ny. M
• Usia : 45 tahun
• Pekerjaan : IRT
• Status pernikahan : Menikah
• Alamat : A. Jaya
• Pendidikan terakhir : SLTP
• Agama : Islam
• No RM : 1-28-50-75

Keluhan : Merah dan gatal seluruh tubuh sejak 3 hari SMRS

2
 Anamnesis
5 Hari SMRS 3 Hari SMRS
• Pasien mengeluhkan benjolan • Bercak kemerahan diseluruh tubuh, bercak merah awalnya tampak samar,
pada selangkangan paha perlahan lahan tampak jelas,
sebelah kanan, benjolan • Bercak merah awalnya timbul di bagian dada dan punggung, kemudian
sebesar kelereng, nyeri pada bertambah banyak dan meluas ke wajah kedua tangan dan kaki. bercak merah
benjolan dikeluhkan kemerahan tampak merata dan kulit terasa menebal.
• Bengkak pada kaki sebelah • Bercak merah dikeluhkan setelah pasien meminum obat dari dokter di klinik
kanan dirasakan setelah • Bengkak pada wajah dan kelopak mata, bengkak juga diserta rasa gatal.
benjolan pada selangkangan • Gatal gatal dirasakan pada tubuh, terutama pada kedua tangan dan kaki, gatal
paha kanan.
gatal memberat saat terkena keringat dan gatal dirasakan terus menerus.
• Nyeri pada kaki kanan • Demam dikeluhkan naik turun, turun demam saat meminum obat
dirasakan saat mulai
paracetamol. nyeri persendian tidak adaa
beraktifitas, dan berkurang
saat berjalan.
• Batuk dikeluhkan sesekali dan sesak nafas tidak ada, nyeri menelan atau
susah menelan tidak ada keluhan
• Pasien berobat ke dokter
spesialis dan diberikan 4
• Mual dan muntah dikeluhkan, frek 3 – 5 kali, muntah berisikan apa yang
macam obat minum dimakan, muntah hitam tidak ada, perut terasa kembung dan begah.
• BAK tidak ada keluhan, BAK kuning jernih, Frek 3-5 x/hari, BAK tertahan
dan tidak puas tidak ada, BAK nyeri dan keluar batu tidak ada.
• Riwayat alergi obat (+) 12 tahun yang lalu, namun tidak mengingat nama
obat,
• Riw. Alergi makanan, ayam, ikan laut, udang.
 Anamnesis
IGD
• Gatal gatal dirasakan seluruh tubuh, terutama pada kedua tangan dan kaki, gatal gatal memberat saat
terkena keringat dan gatal dirasakan hilang timbul.
• Bercak kemerahan diseluruh tubuh, Bercak merah kemerahan tampak merata dan kulit terasa
menebal.
• Bercak merah dikeluhkan setelah pasien meminum obat yang kedua dari dokter di klinik
• Bengkak pada wajah dan kelopak mata tidak lagi dikeluhkan,
• Demam, batuk dan sesak nafas tidak ada, nyeri menelan atau susah menelan tidak ada keluhan
• Mual dikeluhkan dan muntah tidak dikeluhkan,
• Perut terasa kembung dan begah, tidak nafsu makan, makan hanya ½ porsi setiap kali makan
• BAK tidak ada keluhan, BAK kuning jernih, Frek 3-5 x/hari, BAK tertahan dan tidak puas tidak ada,
BAK nyeri dan keluar batu tidak ada.
• Benjolan pada selangkangan paha sebelah kanan tidak lagi dikeluhkan,
• Bengkak pada kaki sebelah kanan,
• Nyeri pada kaki kanan dirasakan saat mulai beraktifitas, dan berkurang saat berjalan.
• Riwayat alergi obat (+) 12 tahun yang lalu, namun tidak mengingat nama obat,
• Riw. Alergi makanan, ayam, ikan laut, udang, buah durian, rambutan.
• Riw. Hipertensi (-)
• Riw. DM (-)
 Riwayat
Riwayat Pemakaian Obat:
Clindamicin 3x300mg, Na. Diclofenat 2x50mg, clopidogrel 1x75mg, Omeprazole 2x40mg

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi disangkal
Diabetes Melitus disangkal
Alergi Obat (+) 12 tahun yang lalu, namun pasien tidak mengingat nama obat

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti pasien

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien merupakan seorang IRT berobat menggunakan BPJS,

5
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak lemah
• Kesadaran : Compos mentis
• TD : 130/65 mmHg
• N : 102 x/menit, regular, tekanan/volume cukup
• RR : 17 x/menit, reguler
• T : 36,7 °C
• Sp02 : 99 % tanpa oksigen
• BB : 65 kg
• TB : 163 cm
• IMT : 24,5 kg/m2 (Overweight)

6
 PEMERIKSAAN KEPALA
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : benjolan (-), lekukan (-), Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : uban (-), alopecia (-)
Mata Inspeksi : nodul (-), edema palpebra (-), conjunctiva palpebra inferior pucat
(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+)

Wajah Inspeksi : wajah simetris, Gerakan involunter (-), edema (-), benjolan (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-), tampak kemerahan (+)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis (-),
membran timpani intak, mastoid normal.

Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal, Concha hiperemis (-), deviasi septum (-),
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-)
hidung

Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), kering (-), benjolan (-), ulcus (-)
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis angularis (-), mucosa pucat (-), mucosa Basah (+), sub
lingual ikterik (-), atropi papil (-), gerakan lidah normal

Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-), warna gigi putih kekuningan
 PEMERIKSAAN LEHER

Tekanan Vena JVP R-2 cmH2O

Jugularis
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar getah Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
bening Palpasi : kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior,
servikal dalam, supraklavikula tidak teraba

Arteri karotis Bruit (-)

 PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi Simetris, bentuk dada normal, Iktus kordis tidak
terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba pada di ICS V LMCS, thrill (-),
heaving (-), lifting (-), tapping (-)
Perkusi Batas atas jantung : Pada ICS III Linea parasternal
sinistra
Batas kanan jantung : Pada ICS IV Linea parasternal
dextra
Batas kiri jantung : ICS V LMCS
Auskultasi Aorta : BJ1 < BJ2, murmur (-)
Pulmonal: BJ1 < BJ2, murmur (-)
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Mitral : BJ1 > BJ2, murmur (-)
 PEMERIKSAAN THORAKS DEPAN
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela Simetris, barrel chest (-), sela
iga melebar, retraksi intercostal iga normal, retraksi intercostal
(-), benjolan(-), spider nevi (-) (-), benjolan(-), spider nevi (-)
Palpasi Sela iga melebar, emfisema Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF Normal tekan (-), SF normal
Perkusi Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi

Suara Vesikuler Vesikuler

pernapasan
Suara wheezing (-) rhonki (-) wheezing (-) rhonki (-)
tambahan

10
 PEMERIKSAAN THORAKS BELAKANG
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, benjolan (-), tulang Simetris, benjolan (-), tulang

belakang normal belakang normal

Palpasi Sela iga melebar, emfisema Emfisema subkutis (-),

subkutis (-), benjolan(-), nyeri benjolan(-), nyeri tekan (-), SF
tekan (-), SF Normal Normal
Perkusi Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi

Suara Vesikuler Vesikuler

pernapasan
Suara wheezing (-) rhonki (-) wheezing (-) rhonki (-)
tambahan

11
 ABDOMEN
Inspeksi Simetris, kulit kuning (-), Sikatrik (-), collateral vein (-), pergerakan peristaltik
abdomen dan pulsasi (-)
Auskultasi Bising Usus normal, bruit arterial (-)
Perkusi Timpani, shifting dullness (-)
Palpasi Nyeri tekan abdomen (+), defance muscular (-), massa (-),Undulasi (-), spleen
dan hepar tidak teraba, fluktuatif (-),, renal tidak teraba, ballottement (-), nyeri
ketok CVA (-), Ludwig sign (-) murphy sign (-), mc burney sign (-)

EKSTREMITAS
Ektremitas superior Motorik : 5555/5555
Palmar eritema (-/-)
Udem -/- , ikterik (-), pucat (-), edema (-/-), ptekie (-/-), hematoma (-/-)
Ektremitas inferior Motorik : 5555/5555
Udem +/- , ikterik (-), pucat (-), edema (-/-), ptekie (-/-), hematoma (-/-)
Nyeri (-/-)

Status Dermatologi
Status Lokalis Makula eritematous (+), Skuama (+), papule (-), pustule (-), vesikel (-), bula
(-), eksoriasi (-), jaringan nekrotik (-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RZUDZA 06/09/2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 13.3 14,0 - 17,0 g/dL
Hematokrit 38 45 - 55 %
Eritrosit 4.6 4,7 - 6,1 103/mm
Trombosit 316 150 - 450 103/mm
Leukosit 22.7 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 82 80 - 100 fl
MCH 29 27 - 31 pg
MCHC 35 32 - 36 %
Eosinofil 0 0-6 %
Basofil 1 0-2 %
Netrofil Batang 1 2-6 %
Netrofil Segmen 94 50 - 70 %
Limfosit 3 20 - 40 %
Monosit 1 2-8 %
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA 26/08/2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Calcium 8.1 8.6 – 10.3 mg/dL
Ureum 27 13 – 43 mg/dL
Kreatinin 0.6 0,67 - 1,17 mg/dL
Natrium 141 132 - 148 mmol/L
Kalium 4.2 3,7 - 5,4 mmol/L
Klorida 106 98 - 106 mmol/L
PT/aPTT 0.99/0.89
Albumin 3.5 3,5 - 5,2 g/dL
SGOT 8 <31 U/L
SGPT 12 <34 U/L
 KEBUTUHAN KALORI
• BB : 65 kg, TB : 163 cm
• TEE = BEE x AF x BF
• BEE = 66 + (13,7xBB) + (5xTB) – (6,8xU)
• BEE = 66+ (13,7x65) + (5x163) – (6,8x45) = 66 + 890.5 + 815 – 306 =
1.465,5 kkal
• Faktor aktivitas: tirah baring: 1,2
• Faktor stres: 1,2
• TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres
= 1.465,5 x 1,2 x 1,2 = 2110 kkal

Kebutuhan karbohidrat: (60%) x 2110 kkal = 1266 kkal = 316.5 gram

Kebutuhan protein : (20%) x 2110 kkal = 422 kkal = 105.5 gram
Kebutuhan lemak : (20%) x 2110 kkal = 422 kkal = 46.8 gram

15
 EKG

• Irama : Sinus Takikardi, Gelombang T : 0.16 detik, 0.2 mV,

• Heart Rate : 118 kali per menit LVH : (-)
• Axis : Normoaxis
RVH : (-)
• Gel. P : 0,08 detik, 0.2 mV
• AV block : (-)
• PR interval : 0,16 detik
•
• Kesimpulan : Sinus Takikardi, HR 118
Gelombang Q : rSR (lead V2)
x//menit Normoaxis
• QRS kompleks : 0,06 detik,
• QTc : 320 ms
• Segmen ST : - Elevasi : (-) -
Depresi : (-)
16
• Axis Jantung Normoaxis : -30º s/d 90º
• EKG pasien : resultan sadapan I : +2
resultan sadapan aVF : +5

+ 60

17
 Foto Toraks (27 Agustus 2021)
1. Identitas 2. Posisi Foto :
Jenis kelamin : Wanita Antero Posterio (AP), clavicula bentuk V, scapula dalam lapangan paru, dan tampak depan
Nomor Foto :- adalah costae posterior
3. Kualitas Film :
Tanggal Foto : 06/09/2021
Inspirasi kurang: Iga posterior 9, Iga Anterior 5
Marker : (+)
Vertebra torakal terlihat samar Vt Th 4
Klinis : Kulit Kemerehan Klavikula sejajar dan sternum tepat berada ditengahnya

4. Bandingkan ( kanan dan kiri)

Thoraks: menilai radioanatomi: menilai bagian-bagian pada foto thoraks:

1. CTR 51 %, apeks jantung tertanam (-)

Cor: Aorta dilatasi (-), pinggang jantung menghilang (-), gambaran double contour pada
batas jantung kiri (-), Boot Shape (-)
2. Paru :
• Parenkim : : infiltrat (-), Fibrotik (-), Kavitas(-), nodul (-), emfisematus (-)
• Metastasis: (-)
• Corakan bronkovaskular cephalisasi (-)
3. Vaskular : Dilatasi aorta (-), vaskularisasi paru meningkat (-)
4. Trakea letak tengah (+)
5. Bronkus utama : normal
6. Hilus : menebal (-)
7. Pleura: tidak ada penebalan pada pleura
8. Jaringan lunak dan tulang: tak tampak swelling, tak tampak emfisema subkutis,
Tulang intake, tak tampak fraktur
9. Mediastinum normal (+), pembesaran (-)
10. Sela iga melebar (-)
11 Diafragma kanan: elevasi (-), tenting(-) bentuk Kubah flatening(-)
• diafragma kiri: elevasi (-), tenting (-) bentuk (Kubah) Flatening(-), tak ada udara
bebas di bawah diafragma, diafragma datar (-)
12. Sudut kostofrenikus kanan dan kiri tajam

KESIMPULAN : Cor dan pulmo tidak ada kelainan

18
 RINGKASAN
ANAMNESA VITAL SIGN
• Gatal gatal dirasakan seluruh tubuh, Kesadaran : Compos Mentis
TD : 130/65 mmHg,
• Gatal gatal pada kedua tangan dan kaki, gatal
HR : 102 x/menit,
gatal memberat saat terkena keringat RR : 17 x/menit,
• Bercak kemerahan diseluruh tubuh, Bercak SpO2: 99 %,
merah kemerahan tampak merata dan kulit BMI : 24.5 kg/m2 (Normal)
terasa menebal.
PEMERIKSAAN FISIK
• Bercak merah dikeluhkan setelah pasien
Ekstremitas : Kaki kanan bengkak, nyeri (-/-)
meminum obat yang kedua dari dokter di Status Dermatologi : Makula eritematous (+),
klinik skuama (+)
• Perut terasa kembung dan begah, tidak nafsu
makan, makan hanya ½ porsi setiap kali PEMERIKSAAN PENUNJANG
makan 1. Laboratorium :
• Leukosit : 22.7000 mm3
• Bengkak pada kaki sebelah kanan,
• NS : 94, L : 3
• Nyeri pada kaki kanan dirasakan saat mulai
beraktifitas, dan berkurang saat berjalan. 2. EKG : Sinus Takikardi, HR 118 x//menit
• Riwayat alergi obat (+) 12 tahun yang lalu, Normoaxis
namun tidak mengingat nama obat, 3. Rontgen thoraks : Cor dan pulmo dalam
• Riw. Alergi makanan, ayam, ikan laut, udang,
batas normal
buah durian, rambutan.

19
PENGKAJIAN

20
 DAFTAR MASALAH
1. Drug Eruption ec.dd
! .Eritroderma
2. Steven Johnson Syndrome
3. TEN

21
 1. Drug Eruption

Atas dasar Dipikirkan Suatu Drug Eruption ec.dd

Anamnesa 1. Eritroderma, 2.SJS, 3. TEN
• Gatal gatal dirasakan seluruh tubuh,
• Gatal gatal pada kedua tangan dan kaki, gatal gatal Rencana Terapi:
memberat saat terkena keringat Non Farmakologi
• Bercak kemerahan diseluruh tubuh,. • Tirah Baring
• Bercak merah dikeluhkan setelah pasien meminum • 02 2-4 liter/menit
obat yang kedua dari dokter di klinik • Diet M II 2110 kkal/hari
• Riwayat alergi obat (+) 12 tahun yang lalu, namun Farmakologis
tidak mengingat nama obat,  IVFD NaCl 0.9% 20 teter/menit
• Riw. Alergi makanan, ayam, ikan laut, udang, buah  Drip Levofloxacin 500mg/24jam
durian, rambutan.
 IV Metilprednisolone 62.5mg/12jam
 Clindamycine 3x300mg
VITAL SIGN
Kesadaran : compos mentis Rencana pemeriksaan :
TD : 130/65 mmHg, N : 118 x/menit, • Skin prick test
RR: 17 x/menit, SpO2: 99%,

PEMERIKSAAN FISIK Edukasi :

Status Dermatologi : Makula eritematous (+), • Menjelaskan kepada pasien agar menghindari
skuama (+) mengkonsumsi obat obatan yang tidak dianjurkan
• Menjelaskan Kondisi Sakit, baik Perdarahan yang
PEMERIKSAAN PENUNJANG terjadi.
Laboratorium : • Menjelaskan kepada keluarga tentang penyebab
• Leukosit : 22.7000 mm3 penyakit pasien dan rencana diagnosis yang akan
• NS : 94, L : 3 dilakukan
Terima Kasih