LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Minggu Pagi, 20 Mei 2018
Jam 08.00 – 20.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Eva Musdalita, Sp.PD
Third Call : dr. Sylva Nazli
Second Call Cardiology : dr. T. M. Reza Tandi
Second Call Consultant : dr. Nadi Syahputra
Second Call PDP : dr. Fahril
Second Call PDW : dr. Radit Nouval
Second Call ISO : dr. Derina
FirstCall PDP : dr. Ishak Abdul Gafar
First Call PDW : dr. Zuldian Syahputra
First Call ISO : dr. Irwandi
First Call IGD : dr. Firdaus, dr. Zurriaty Safitri, dr. Suprinardi
 Identitas
 Nama Pasien : Tn. I
 Umur : 45 tahun
 Alamat : Banda Aceh
 No. RM : 1-17-28-68
 Pembiayaan : BPJS

Keluhan utama: Nyeri perut kanan atas sejak ±3

bulan SMRS
IGD RSUDZA
• Pasien datang dengan keluhan nyeri
perut kanan atas sejak ± 3 bulan SMRS
• Memberat dalam 1 minggu ini
• Nyeri dirasakan hilang timbul, tidak
tentu waktunya
• Penjalaran nyeri tidak ada
• Nyeri tidak berhubungan dengan waktu
makan
• Nyeri perut juga disertai dengan
keluhan perut yang terasa penuh,
kembung, serta terasa menyesak
• Bila keluhan nyeri timbul pasien hanya
mengkonsumsi obat asam lambung
yang dibelinya sendiri
• Mual dan muntah juga dikeluhkan. Mual
tidak tentu waktunya, muntah dengan
frekuensi 2-3x/hari, volume < ¼ aqua
gelas, berisi air dan makanan yang
dimakan, muntah hitam disangkal
• Pasien juga mengeluhkan perut yang
membesar dan mata kekuningan,
awalnya pasien tidak menyadari keluhan
ini.
• Penurunan BB dalam 3 bulan ini, ± 16 kg,
awalnya berat badan pasien 74 kg,
sekarang 58 kg
• BAK bewarna coklat gelap, seperti teh
sejak ± 1 minggu SMRS
• BAK berpasir, keluar batu tidak ada
• Riwayat BAB pucat seperti dempul tidak
dikeluhkan
• Nafsu makan menurun
• Demam disangkal
• Riwayat merokok ± 10 tahun
• Riwayat tranfusi disangkal
• Riwayat minum obat anti nyeri, jamu-
jamuan disangkal
• Riwayat DM dan hipertensi disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu :
Sakit kuning(-), alergi obat (-), tb paru (-), sakit jantung(-), DM (-), dislipidemia (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien.

Riwayat Pemakaian Obat:

•Obat asam lambung yang dibeli pasien sendiri di apotek, tapi pasien tidak tahu
nama obatnya
•OAT tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Riwayat pemakaian alkohol tidak ada, narkoba dan jarum suntik tidak ada. Pasien
seorang pedagang ikan dengan pembiayaan kesehatan menggunakan BPJS
Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 120/90 mmHg,
 N : 100 x/menit, reguler, isi cukup,
 RR : 20 x/menit
 T : 36,6 °C
 BB : 50 kg
 TB : 160 cm
 IMT : 19,53 kg/m2 (Normoweight)
Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : benjolan (-), deformitas (-)
Palapasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : hitam, alopecia (-)
Mata Inspeksi : oedem periorbital (-), konjuctiva palpebra pucat (-),
sklera ikterik (+/+)
Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-) .
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Hidung Inspeksi : bentuk hidung normal
Palpasi : nyeri tekan (-)

Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-).

Mulut & Inspeksi : stomatitis (-), pucat (-), Basah (+),
lidah
GiGi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-)
Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena R - 2 cm H2O
Jugularis
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : tidak dilakukan
Auskultasi : tidak dilakukan
Kelenjar getah Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
bening Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior, rantau
servikal dalam, supraklavikula )
tidak teraba (-)
Pemeriksaan jantung

Inspeksi Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi Ictus kordis teraba pada LMCS interkostal 5 kiri, thriil, heaving, lifiting
dan tapping tidak ada
Perkusi Batas kiri jantung : Pada ICS 5 Linea Mid Clavicula Sinistra
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea Parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Pada ICS 5 Linea Para sternalis dextra
Auskultasi Aorta : Bj 1 < Bj 2, murmur (-)
Pulmonal: Bj 1 < Bj 2, murmur (-)
Trikuspidal : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)
Mitral : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)
Pemeriksaan Torak
Torak Depan Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, Spider nevi (-) Simetris, Spider Nevi (-)

Stem fremitus Normal Normal

Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pernapasan
Suara tambahan Vesikuler Vesikuler
Tidak ada Tidak ada

Torak Belakang Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, Spider nevi (-) Simetris, Spider Nevi (-)

Stem fremitus Normal Normal

Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pernapasan
Suara tambahan Vesikuler Vesikuler
Tidak ada Tidak ada 9
Abdomen
Inspeksi Simetris, Umbilicus menonjol (-), Vena Kolateral (-),
Auskultasi Bising Usus normal 4 kali per menit
Perkusi Shifting dullnes (-), Area troube terisi (-)
Palpasi Nyeri tekan epigastrium (+),Undulasi (-), hepatomegali (+), ±10
cm di bawah arcus costae, ± 4 cm BPX, berdungkul, teraba
keras, splenomegali (-),Ballotement (-),ludwig sign(-), fluktuasi
(-), nyeri tekan (+)

Colok dubur Spingter ani ketat, benjolan(-), handscoond feses (+),

darah tidak ada. Nyeri(-)
Ektremitas inferior Inspeksi : inflamasi (), hiperemis (-), pus (-) minimal
Palpasi : hangat pada perabaan (-), nyeri tekan
(-),fluktuasi (-)
Pemeriksaan Laboratorium

Reduksi : -
Protein : +1
Bilirubin : +
Urobilinogen : +
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan 20/05/18 Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 12,8 14,0 - 17,0 g/dL
Hematokrit 37 45 - 55 %
Eritrosit 4,5 4,7 - 6,1 103/mm
Trombosit 323 150 - 450 103/mm
Leukosit 24,4 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 82 80 - 100 fl
MCH 29 27 - 31 pg
MCHC 35 32 - 36 %
Eosinofil 0 0-6 %
Basofll 0 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 89 50 - 70 %
Limfosit 3 20 - 40 %
Monosit 8 2-8 %
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan 20/05/18 Nilai Normal Satuan

GDS 107 < 200 mg/dL

Ureum 58 13 - 43 mg/dL

Kreatinin 0,71 0,67 - 1,17 mg/dL

Natrium 131 132 - 148 mmol/L

Kalium 5,2 3,5 - 5,4 mmol/L

Klorida 92 98 - 106 mmol/L

hbsag negatif

Anti HCV negatif

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan 20/05/18 Nilai Normal Satuan

Bil. Total 21,15 0,3-1,2 mg/dL

Bil. Indirek 3,12 mg/dL

SGOT 365 <35 U/L

SGPT 178 <45 U/L

Albumin 3,54 3,5 - 5,2 gr/dL

Globulin 4,53 gr/dL

 • Irama : Sinus • T inverted : (-)
• Axis : Normoaxis, 25˚ • Q patologis : (-)
• QRS rate : x/menit
• LVH/RVH : (-) / (-)
• PR interval : 0,12 det
• Gel. P : 0,04 det
• QRS kompleks : 0,08 det Kesimpulan :
• ST elevasi : (-)
Sinus ritme, HR 107 x/menit
• ST depresi : (-)
• Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
• EKG pasien : resultan sadapan I : +2 resultan sadapan aVF : +6

60º
 Ringkasan
• Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak ± 3 bulan SMRS.
Memberat dalam 1 minggu ini. Nyeri tidak berhubungan dengan waktu makan.
Nyeri perut juga disertai dengan keluhan perut yang terasa penuh, kembung,
serta terasa menyesak. Bila keluhan nyeri timbul pasien hanya mengkonsumsi
obat asam lambung yang dibelinya sendiri. Mual dan muntah juga dikeluhkan.
Mual tidak tentu waktunya, muntah dengan frekuensi 2-3x/hari, volume < ¼
aqua gelas, berisi air dan makanan yang dimakan. muntah hitam disangkal.
Pasien juga mengeluhkan perut yang membesar. Penurunan BB dalam 3 bulan
ini, ± 16 kg, awalnya berat badan pasien 74 kg, sekarang 58 kg. BAK bewarna
coklat gelap, teh. BAB tidak ada keluhan. Nafsu makan menurun. Demam
disangkal. Riwayat tranfusi disangkal. Riwayat minum obat anti nyeri, jamu-
jamuan disangkal. Riwayat DM dan hipertensi disangkal.
 Px. fisik: abdomen: Hepar teraba 10 cm di bawah arcus costae, 4 cm di BPX,
berdungkul, nyeri tekan (+), fluktuasi(-)
 Laboratorium menunjukkan leukositosis dan peningkatan neutrofil segmen,
HbsAg (-), anti HCV (-), peningkatan enzim transminase
 Ekg sinus ritme, 107 x/menit
 Daftar Masalah :

1. Hepatomegali
PENGKAJIAN
Hepatomegali

Atas dasar :
• Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak ± 3 bulan
SMRS. Memberat dalam 1 minggu ini. Nyeri dirasakan hilang timbul.
• Nyeri tidak menjalar. Perut membesar di perut kanan atas. Penurunan BB
(+), Hepatomegali (+) dengan permukaan berdungkul-dungkul, konsistensi
keras, tepi tumpul (+), VAS 5-6
• Hasil Lab : HBsAg (-),anti HCV (-) Peningkatan enzim transaminase ,
albumin normal
Dipikirkan hepatomegali
yang disebabkan oleh
- Hepatoma
- Kista hepar
- Abses hepar
- Metastase proses
• Tatalaksana:
• Bed rest
• Diet hati III 1300 kkal/hari
• Grafalac syrup 3x1
• Curcuma tab 3x1
• Coditam 3x10 mg
20
• Planning penjajakan diagnostik dan komplikasi:
• PT/APTT
• AFP
• USG abdomen
• Biopsi hepar
Penyakit liver yang berkembang menjadi hepatoma
Perjalanan kerusakan hepar menjadi hepatoma
27
Kriteria diagnostik hepatoma
Tatalaksana nyeri kanker
Terima kasih
Kebutuhan kalori basal
• BB: 50 kg TB: 160 cm IMT: 19,5 kg/m2
• BEE : 655 + (9,6 x BB) + (1,7xTB)- (4,7xU)
= 655 + (9,6 x 50) + (1,7x160) – (4,7x42)
= 1210
• Faktor aktifitas : tirah baring : 1,2
• Faktor stres : malignansi : sedang: 1,5
• TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres
= 1125 x 1,2 x 1,5 = 2100 kkal
• Kebutuhan KH : 315 g
• Kebutuhan lemak : 46,66 g
• Kebutuhan protein : 105 g