SIMULASI KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 13 TAHUN 4 BULAN DENGAN TONSILOFARINGITIS KRONIK

Disusun oleh:
Ardiya Oktama
22010117210001

Residen Pembimbing:
dr. Lusiana Batubara, Msi. Med
 IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : An. N

Umur : 13 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama/suku : Islam/Jawa
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Siswa
 DATA DASAR
ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis orang tua
pasien.
• Keluhan Utama : Nyeri Telan
 ANAMNESIS
• Pasien mengeluh nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri jika
menelan air maupun makanan. Pasien merasa ada yang mengganjal
ditenggorokan sejak 2 tahun. pasien juga mengeluh tenggorokan
terasa kering dan membaik setelah minum air hangat. Selain itu pasien
mengeluh hidung sering terasa buntu. Pasien sudah membeli obat di
warung tetapi tidak mengalami perubahan. Pasien juga mengeluh
batuk saat awal nyeri telan 1 minggu yang lalu. Saat ini pasien tidak
mengeluhkan batuk. Kadang-kadang saat batuk berdahak dan dahak
kental berwarna putih kekuningan. Pasien juga mengeluh sering batuk
pilek saat dingin dan gampang demam jika kelelahan. Pasien suka
mengkonsumsi makanan pedas dan minum es serta gorengan. Nafas
berbau (-), sesak (-), nyeri pada telinga (-) Riwayat kontak dengan pasien
COVID positif disangkal, riwayat bepergian ke daerah zona merah disangkal.
Riwayat rapid antibody covid negatif.
 DATA DASAR
• Riwayat Penyakit Dahulu
– Keluarga serumah yang sakit seperti ini (-)
– Kontak dengan orang yang batuk pilek (-)
• Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat Penyakit Keluarga
• Asma (-)
• Alergi (-)
• Keluarga pasien yang
sakit seperti ini (-)

Gambar 1. Pohon Keluarga

 DATA DASAR
• Riwayat Sosial Ekonomi
– Ayah : Pensiunan PNS. Ibu merupakan ibu rumah
tangga
– Keluarga menanggung dua orang anak.
– Biaya: JKN NON-PBI.
– Kesan sosial ekonomi: cukup.
 DATA DASAR
Prenatal Natal Postnatal
• ANC >4x di • Lahir SC • Posyandu
Sp.OG • Ibu 30 tahun bulanan
• TT (+) • BBL: 3040 gr • Sehat
• Jamu (-) • PBL: 51 cm • Imunisasi di
• Perdarahan (-) • Lahir bidan dan
• Terpapar menangis puskesmas
pestisida dan • Kebiruan (-)
radiasi (-) • Kuning (-)
 DATA DASAR
• Riwayat Imunisasi
Kesan : Imunisasi dasar lengkap, booster (-)
• Riwayat Makan dan Minum
Kesan : Kualitas dan kuantitas cukup.
• Pertumbuhan
Kesan: Gizi baik, perawakan normal, berat badan
normal .
 BB:
43 kg
PB:
158 cm
BMI:
17,72
kg/m2

WAZ: -0,29 SD HAZ: 0,17 SD BMI: -0,64 SD

 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : sadar, kurang aktif, tidak

sesak, Tanda vital :
– Nadi : 98 x / menit, reguler, isi dan tegangan
cukup
– Frekuensi nafas : 20 x / menit
– Suhu : 36,5°C
– Saturasi O2 : 99%
– Tekanan darah : 110/70 mmHg
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Mesosefal
• Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
• Mata :
– Conjungtiva palpebra anemis (-/-)
– Sklera ikterik (-/-)
– Pupil isokor 2,5 mm/ 2,5 mm
– Reflek cahaya +/+ (normal), reflek kornea +/+
(normal), reflek bulu mata +/+ (normal)
– Mata cowong (-/-).
 PEMERIKSAAN FISIK
• Telinga : discharge -/-, nyeri tekan (-)
• Hidung : nafas cuping (-), epistaksis (-),
discharge (-)
• Mulut : mukosa kering (-), sianosis (-), lidah
kotor (-), lidah tremor (-), ulkus di mulut(-).
• Leher : pada perabaan kelenjar getah bening
area submandibular teraba membesar.
 PEMERIKSAAN FISIK
Dada :
Paru depan
• Inspeksi: Simetris saat statis
dan dinamis, retraksi (-).
• Palpasi : Stem fremitus
kanan sama dengan kiri.
Vesikuler Vesikuler
• Perkusi : Sonor seluruh
 
lapangan paru.
• Auskultasi: Suara dasar
vesikuler, Suara tambahan:
wheezing -/-, ronkhi -/-,
Paru belakang
hantaran -/-.
 PEMERIKSAAN FISIK
Jantung :
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V linea
midclavicula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.
• Perkusi:
– Batas kiri : Sela iga IV batas kanan bawah sternum
– Batas atas : Sela iga II linea parasternal sinistra
– Batas kanan : Sela iga II linea parasternal dextra
• Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, irama
reguler, gallop (-) , bising (-).
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen:
• Inspeksi: Datar, venektasi (-)
• Palpasi: Supel, lemas, nyeri tekan (-), turgor
cukup, hepar tidak teraba, lien tidak teraba
• Perkusi: Timpani, pekak sisi (+) normal,
pekak alih (-), nyeri ketok costovertebrae (-/-)
• Auskultasi: Bising usus (+) normal.
 PEMERIKSAAN FISIK
• Ekstremitas :
superior inferior
– Sianosis -/- -/-
– Akral dingin -/- -/-
– Edema -/- -/-
– Capillary refill <2” / <2” <2” / <2”
– Muscle wasting -/- -/-
– Baggy Pants -/- -/-
 Tonsil
DEXTRA SINISTRA
Ukuran T3 T3
Kripta melebar melebar
Permukaan Tidak Rata Tidak Rata
Warna Hiperemis Hiperemis
Detritus (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Tumor (-) (-)
Oedem (+) (+)
 Faring

DEXTRA SINISTRA

Warna Merah muda Merah muda

Oedem (-) (-)

Granula (-) (-)

Lateral band Normal Normal

Sekret (-) (-)

Refleks muntah (+) (+)

Pemeriksaan Status Lokalis
 DIAGNOSIS
• Diagnosis Banding
- Tonsilofaringitis kronik et causa virus
- Laringitis
Diagnosis Kerja
– Tonsilofaringitis Kronik susp et causa bakteri
eksaserbasi akut
– Gizi baik, berat badan baik, perawakan baik
 INITIAL PLAN
• Tonsilitis Difteri

– IpDx: S : -
O : swab tenggorok
– IpRx: Ibuprofen 3 x 200 mg p.r.n
Amoxycillin 3 x 500 mg
Pseudoefedrin HCL 2 x 60 mg
- IpMx: Monitoring keadaan umum, tanda vital, obstruksi jalan napas
- IpEx: Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit tosilofaringitis,
pemeriksaan penunjang, prognosis penyakit, dan rencana terapi
- Menjelaskan kepada pasien tentang kepatuhan minum obat agar obat diminum
tepat waktu dan dihabiskan.
- Menjelaskan kepada pasien bahwa untuk mencegah kekambuhan pada anak dapat
dilakukan tindakan operasi pada tonsil
 PUSKESMAS
JL, Tembalang, Kota Semarang
Telp. (024) xxxxxxx

Semarang, 21 Ferburari 2021

R/ Ibuprofen syr 60 ml fl. No II

S. 3 dd tab I
R/ Amoxycillin 500 mg Tab No. XV
S. o. 8 h. tab I
R/ Pseudoefedrin HCL 60 mg Tab No X
S. 2 dd Tab I

Pro : An.
Usia : 13 tahun
Alamat : Tembalang

Dokter
TERIMA KASIH