I.

IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. A
Umur : 7 tahun 5 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 8 September 2022
No. RM : 01-25-XX-XX

Orang tua
Nama ayah : Tn. M
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :-

Nama ibu : Ny. S

Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat :-

II. DATA DASAR

Anamnesis

Alloanamnesis dilakukan dengan orang tua pasien di ruang bangsal di

Rumah Sakit pada tanggal 11 September 2022 pukul 10.00 WIB dan
didukung dengan catatan medis.
Keluhan Utama : Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu pasien mengeluh batuk terus menerus dan dahak tidak bisa keluar

5 hari pasien mengeluh demam. Demam tinggi 38’C sudah diberikan obat
paracetamol, demam turun namun naik lagi. Kadang dirasakan sesak,
pasien juga mengeluh pilek, ingus kental berwarna bening namun sulit
dikeluarkan.

Nafsu makan dan minum menurun. Pasien juga belum BAB sejak 2 hari
yang lalu, BAK normal terakhir 3 jam yang lalu. Mual dan muntah
disangkal, BAB cair disangkal, riwayat kejang disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Riwayat Diare : Tidak ada

• Riwayat Kejang : Tidak ada
• Riwayat Trauma : Tidak ada
• Riwayat Penyakit Serupa : Tidak ada
• Riwayat Batuk Lama : Tidak ada
• Riwayat Asma : Tidak ada
• Riwayat Alergi : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

o Riwayat keluhan yang sama : disangkal

o Riwayat alergi : disangkal
o Riwayat asma : disangkal
o Riwayat TB paru : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dan ibu pasien sebagai
Ibu Rumah Tangga. Ayah dan ibu pasien tinggal serumah. Biaya
pengobatan menggunakan BPJS NON PBI.

Kesan ekonomi : cukup

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu pasien rutin kontrol kandungan ke bidan selama kehamilan. Ibu

mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat
perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama
kehamilan disangkal, riwayat kejang waktu hamil juga disangkal.
Riwayat minum jamu dan minum obat selain resep dokter saat hamil
disangkal. Pasien rutin meminum vitamin dan obat penambah darah
sesuai anjuran dokter
Kesan : Riwayat Pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak laki-laki lahir dari ibu P2A0 dengan usia kehamilan 37 minggu,
antenatal care teratur, lahir normal dengan bidan, anak lahir langsung
menangis, berat badan lahir 3800 gram, tidak didapatkan adanya kelainan
bawaan.
Kesan : Bayi aterm

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal rutin dilakukan di bidan dan anak dalam
keadaan sehat.
Kesan : Sulit dinilai karena tidak berdasarkan bukti KMS
Riwayat Makan-Minum

Anak diberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai saat ini. Makanan
pendamping ASI berupa bubur bubur milna saat usia 6 bulan.

Kesan : ASI Eksklusif dan MPASI sesuai usia

Riwayat Imunisasi

Jenis Imunisasi Dasar Umur Jumlah

Hepatitis B 0, 2, 3, 4 bulan 4x

BCG 1 bulan 1x

Polio 1, 2, 3, 4 bulan 4x

DPT 2, 3, 4 bulan 3x

Hib 2, 3, 4 bulan 3x

MR 9 bulan 1x

Kesan: Imunisasi dasar lengkap sesuai usia, tanpa disertai bukti KMS

Riwayat Perkembangan

 Senyum : pada usia 2 bulan

 Miring : pada usia 3 bulan
 Tengkurap : pada usia 4 bulan
 Duduk : pada usia 5 bulan
 Merangkak : pada usia 7 bulan

Riwayat Pertumbuhan

Berat badan lahir 3800 gram, panjang badan lahir 49 cm.

Berat badan sekarang 22,8 kg, tinggi badan sekarang 131 cm.
 Diketahui: Anak laki-laki, umur 7 tahun 5 bulan
BB = 22,8 kg
TB = 131 cm

WAZ = BB – Median = 22,8 – 23,8 = -0,36 SD (Gizi Baik)

SD 2.80
HAZ = PB – Median = 131– 123,9 = +1,36 SD (Normal)
SD 5,20
WHZ = BB – Median = 22,8 – 27,3 = -1,95 SD (Normal)
SD 2,3
Kesan : Gizi Baik
 Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien tidak pernah dan sedang tidak memakai alat kontrasepsi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda Vital :
- Nadi : 88 x/ menit, reguler, isi tegangan cukup
- Laju nafas : 29x/ menit
- Suhu : 38° C
- SpO2 : 99%

Status Internus
 Kepala : Mesocephal
 Wajah : Simetris, tampak kuning (-), penampakan sindrom
down (-)
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Refleks
cahaya (+/+), isokor (± 2mm), strabismus (-/-),secret (-/-)
 Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-), serumen (-/-), nyeri (-/-)
 Hidung : Bentuk normal, secret (-), napas cuping hidung (-)
 Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-), perdarahan gusi (-), lidah
kotor (-), atrofi papil lidah (-)
 Tenggorok : Tonsil T1-T1, arcus faring simetris, uvula di tengah,
hiperemis (-), sekret (-).
 Leher : Pembesaran KGB (-), trachea terdorong (-)
 Ekstremitas : Dalam batas normal
 Kulit : Sianosis (-), ikterus (-), ptekie (-) turgor normal (-)
keriput (-), kendor (-), baggy pants (-)
 Paru-paru
Inspeksi : Bentuk normal, hemithorax dextra dan sinistra
simetris, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan kiri simetris, nyeri tekan ( - )
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
ronkhi basah halus nyaring (+/+), wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Perkusi :
- Batas kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra
- Batas pinggang : ICS III linea mid clavicula sinistra
- Batas kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra
- Batas kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea mid clavicula
sinistra
Palpasi : Iktus kordis teraba dengan 1 jari di ICS V linea
midclavicula sinistra
Auskultasi :
- Irama : Reguler
- Bunyi Jantung : BJ I dan BJ II normal regular
- Bising : (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus (+)
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-) di regio epigastrium, hepar dan lien
tidak teraba, defans muskular (-)
  Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hematologi (8 September 2022)

X Foto Thorax
 Interpretasi :
Cor : Bentuk dan letak normal
Pulmo : Corakan vaskuler meningkat
Tampak infiltrate di perihilar paracardial kanan
Hilus tak menebal
Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri baik

KESAN :
Cor tak membesar
Gambaran bronkopneumonia

ASSESMENT (Diagnosis Kerja) :

 Bronkopneumonia
 Status Gizi Baik

V. INITIAL PLAN DIAGNOSIS

1. Assesment : Bronkopneumonia

DD
  Bronkiolitis
 Bronkitis akut
IP.Dx :
S : Demam, batuk
O:
 Auskultasi paru
 X Foto Thorax
IP Tx :
 Inf. Futrolit 15 tpm
 Inj. Glibotik 2x500 mg
 Inj. Sanmol 250 mg k/p
 Inj. Fartison 3x50 mg
 Inj. Ranitidin 3x1 A
 Inj. Omeprazole 3x½ A
 Inpepsa syr 3x1 cth
Nebulizer :
 Pulmicort 1mg
 Velutin 1 vial
Puyer 3x1 :
 Triamcinolon 1,5mg
 Lapifed ½ tab
 Cetirizine 2 mg
 Salbutamol 2mg
 Aminophilin 100mg
 Erdostein
Kebutuhan Rumatan (maintenance) : Rumus Darrow
10 kg I = 100 cc/kgbb/hari  10 x 100 cc = 1000 cc
10 kg II = 50 cc/kgbb/hari  10 x 50 cc = 500 cc
Sisanya = 20 cc/kgbb/hari  2,8 x 20 cc = 56
Selisih panas = 38 oC -37.5 oC = 0,5 oC
 (1556 ml x 0,5 oC x 12.5 %) = 97 cc
Total : 1556 + 97 =1653 cc/hari
( Kebutuhan cairan per hari ) x 15
Hitung infus=
24 x 60
1653 x 15
¿
24 x 60
= 17,2 tpm  17 tpm15 tpm

IP. Mx :
 Pemantauan keadaan umum dan tanda vital
 Laboratorium : HB, HT, Trombosit, Leukosit
 Monitoring tanda dan gejala klinis (sesak, mengi, batuk)
IP. Ex :

Menjelaskan kepada ibu tentang penyakit bronkopneumonia, perjalanan

penyakit, serta pengobatan yang akan dilakukan

Awasi :

o Pernafasan menjadi sulit

o Pernafasan menjadi cepat

o Anak tidak dapat makan dan minum

Kondisi anak menurun

2. Assesment : Gizi Baik

DD :
 Gizi kurang
 Gizi lebih
IP. Dx :
 S: Kualitas dan kuantitas makanan
 O: -
IP. Tx :

IP. Mx :
 Keadaan umum pasien
 Data antropometri (berat badan, tinggi badan)
 Asuan makanan
IP. Ex :
 Makan teratur dengan gizi seimbang sesuai kebutuhan gizi
 Asuan makanan yang bergizi seimbang
 Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

FOLLOW UP DI BAITUNNISA 1
VI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Dubia Ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia Ad bonam