LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI LAKI 47 TAHUN DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE II

NON OBESE, CONGESTIVE HEART FAILURE NYHA IV, CHRONIC KIDNEY
DISEASE STAGE V ON HEMODIALISIS, DAN HIPERTENSI STADIUM I

Diajukan guna melengkapi tugas Komuda

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun Oleh :

Arge Raviadi Muhammad 22010111130067

Ramona Intan Permatasari 22010111130071
Hari Kusumanegara 22010111130081
Dila Apriliani Zein 22010111110085

Penguji :
dr. Andreas Arie Setiawan, Sp.PD-KKV

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
2015
 LAPORAN KASUS
KOMUDA ILMU PENYAKIT DALAM

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R
Umur : 47 tahun, 5 bulan, 24 hari
Alamat : Mijen, Demak
Masuk RS : 9 September 2015
No. CM : C510106
Ruang : Rajawali 3.3 B
Status : JKN Non PBI
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 15 dan 16 September 2015

DATA DASAR
1. ANAMNESIS
Anamnesis secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri pasien (Ny D) pada
tanggal 15 September 2015 pukul 09.00 WIB dan 16 September 2015 pukul 13.00.
Keluhan Utama : Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
a. Onset dan Kronologis
Lemas sejak 3 hari sebelum masuk RS Kariadi. Lemas dirasakan secara tiba-tiba dan
tidak didahului dengan kurang makan dan minum atau aktifitas berat. Pasien sedang
menggunakan suntik insulin untuk mengontrol kadar gula darahnya.
b. Lokasi
Dirasakan seluruh tubuh.
c. Kualitas
 Semakin lama semakin lemas hingga sempat pingsan.
d. Kuantitas
Terus menerus sepanjang hari
e. Faktor memperberat
Tidak ada, lemas tidak berkurang dengan istirahat
f. Faktor memperingan
Tidak ada
g. Gejala penyerta
Keringat dingin (+)
Sesak nafas dirasakan sudah sejak 1 tahun yang lalu, awalnya merasakan
menggeh menggeh bila aktivitas agak berat. Namun pasien tidak terlalu
memperhatikan. Beberapa bulan terakhir, sesak nafas semakin memberat,
berjalan 100 meter sudah merasa sesak nafas, tidur lebih nyaman dengan bantal
tinggi, mulai bengkak bengkak pada kedua tungkai, nyeri dada (-), debar
debar (-), terbangun malam hari tiba tiba karena sesak nafas (-), batuk berdahak
berwarna putih.
Sejak 3 bulan terakhir pasien merasa jumlah BAK mulai berkurang, sering mual,
muntah (-), nafsu makan jadi berkurang. Lemah (+), letih (+), lesu (+), tidak fit
seperti biasanya.
Demam (-), diare (-)
Pasien sudah merasa tebal tebal atau kesemutan pada ujung jari, kulit mudah
terluka dan sulit sembuh, banyak BAK (-), banyak makan (-), banyak haus (+),
gangguan ereksi (+), penglihatan mata kabur (+), sering kembung (+).
Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat diabetes melitus (+) sejak 5 tahun yang lalu dengan adanya tanda sering
makan, sering minum, sering buang air kecil. Pasien sudah mengkonsumsi obat oral
glibenclamid dan metformin tanpa resep dokter. Satu tahun yang lalu, pasien mulai rutin
menggunakan obat insulin injeksi. Pasien rutin mengecek gula darah puasa dengan hasil
rata-rata gula darah diatas 200 mg/dl.
 b. Riwayat hipertensi (+) sejak 1 tahun yang lalu dan telah mengkonsumsi obat
furosemid yang diresepkan dokter. namun, setelah obat tersebut habis pasien tidak
melakukan kontrol dan melanjutkan pengobatan.
c. Riwayat transfusi darah berulang (+) sebanyak 3.
d. Riwayat penyakit jantung (kurang lebih 1 tahun) dan ginjal (kurang lebih 6 bulan lalu).
e. Riwayat Stroke (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat diabetes melitus (+) diderita oleh nenek dan orang tua.
b. Riwayat hipertensi (-)
c. Riwayat penyakit Jantung (-)
d. Riwayat penyakit ginjal (-)
e. Riwayat stroke (-)
Riwayat Sosio-ekonomi
Seorang laki laki lulusan sarjana muda, bekerja sebagai guru SD dan memiliki 3 orang anak
yang masih dalam tanggungan. Biaya pengobatan menggunakan JKN Non PBI.
Kesan Sosio-ekonomi = kurang

2. PEMERIKSAAN FISIK (16 September 2015, pukul 13.00 WIB)

Keadaan umum : pasien lemas, pucat, orthopnea,terpasang cairan infus (+),terpasang
oksigen (-)
Kesadaran : Kompos Mentis, GCS = E4 M6 V5 = 15
Tanda Vital : TD = 140/ 80 mmHg posisi terlentang
N = 76x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR = 22x/menit, teratur, nafas kussmaul (-)
T = 37,1 oC di axilla
BMI = 20,2 kg/m2 (BB/TB = 55 kg/ 165 cm) Normoweight
Kepala : Mesosefal
Mata : Conjunctiva palpebral pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-),
arcus senilis (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), ptosis (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), discharge (-), epistaksis (-), deviasi septum (-)
Bibir : Sianosis (-)
Leher : pembesaran noduli limfatisi preauricula (-), nnll. Retroauricula (-), nnll.
Submandibular (-), nnll. Submental (-), nnll. coli anterior (-), nnll. coli
posterior (-), nnll. axilla (-) dan nnll. inguinal (-), deviasi trakea (-) dan
pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP meningkat R+3 cm, Reflux
hepatojugular (+)
Thorax : Bentuk normal, simetris, retraksi intercostal (-), retraksi suprasternal (-),
retraksi supraklavikula (-)
a. Pulmo
Inspeksi : bagian anterior dan posterior simetris saat statis dan dinamis, terpasang
double lumen di dada sebelah kanan
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler, ST (+/+) Ronki basah halus +/+ di basal paru SIC 5 ke
bawah

b. Cor
Inspeksi : dada simetris, hiperdinamik (+), pulsasi ictus cordis terlihat di SIC 6
linea axillaris anterior sinistra.
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 6 di linea axillaris anterior sinistra kuat
angkat (+), melebar (+), thrill(-)
Perkusi : batas atas : SIC 2 linea parasternal sinistra
Batas kanan : SIC 4 linea parasternal dexra
Batas kiri : SIC 6 linea axilaris anterior sinistra
Pinggang jantung mendatar
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, bising sistolik (+) grade 3 pada punctum
maksimum di apex jantung dengan adanya penjalaran ke linea axilaris
media sinistra, gallop (-)

c. Abdomen
Inspeksi : perut datar, tidak ada venektasi dan caput medusa
Auskultasi : bising usus (+) 15x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hepatomegali (-), spleenomegali (-), balotement
ginjal kanan dan kiri (-).
Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen, liver span 7 cm, area traube timpani

d. Ekstremitas

Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Capilary refill <2/<2 <2/<2
Clubbing Finger -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Reflek fisiologis +N/+N +N/+N
Reflek patologis -/- -/-
Inspeksi : Kulit kaki tampak hitam
Palpasi : Pulsasi arteri brachialis, a. Radialis, a. Femoralis, a. Poplitea, a. Tibialis
posterior, a. Dorsalis pedis dextra et sinistra teraba kanan kiri sama.

Tekanan darah sistolik kaki

Ankle Brachial Pressure Index=
Tekanandarah sistolik dilengan
130
Ankle Brachial Pressure Index=
140
Ankle Brachial Pressure Index=0,9 2
Interpretasi: Borderline (Equivocal)
DAFTAR ABNORMALITAS
1. Lemas
2. Sesak napas
3. Batuk berdahak berwarna putih
4. Murmur sistolik di apex jantung
5. Ictus cordis melebar dan bergeser ke caudo lateral
6. Ronkhi basah halus
7. Orthopneu
8. Hepato jugular reflux
9. Hiperdinamik jantung
10. Sering mual
11. Pucat
12. BAK berkurang
13. Nafsu makan berkurang
14. Kulit berwarna kehitaman
15. Rasa tebal pada ektremitas
16. Kulit mudah terluka dan sulit sembuh
17. Mudah haus
18. Gangguan ereksi
19. Pandangan mata kabur
20. Sering kembung
21. Arcus senilis
22. Tekanan darah tinggi

ANALISIS SINTESIS
1. Congestive heart failure NYHA 4 1, 2,3,4,5,6,7,8,9
2. Chronic kidney diseasestage V on Hemodialisis 10,11,12,13,14
3. Diabetes mellitus tipe 2 non obese 15,16,17,18,19,20,21
4. Hipertensi stadium 1 22
DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1. Congestive heart 15 September
failure NYHA 4 2015

2. Chronic kidney disease 15 September

stage V on 2015
hemodialisis
3. Diabetes mellitus tipe 2 15 September
non obese 2015
4. Hipertensi stadium 1 15 September
2015

INITIAL PLAN
1. Congestive heart failure NYHA 4
Assesment : Diagnosa anatomi: left ventrikel hypertrophy (LVH) ? mitral
regurgitasi ?
Diagnosa etiologi: PJK ? cardiomyopati diabeticum ? penyakit jantung
hipertensi?
Fungsi Sistolik ? fungsi diastolik ? dimensi ruangan jantung ? kinetika
dinding jantung ? katub-katub jantung ?
Diagnosis : - X-foto thorax AP (berdiri) dan lateral kiri
- EKG
- Echocardiografi
Terapi : - non farmakologi:
- bed rest
 - Konsultasi rehabilitasi medis untuk penyesuaian latihan aktivitas
- infus Nacl 0,9% 5 tetes/menit
- Diet dengan kebutuhan kalori = 2100 kkal, diet rendah garam
(6g/kgBB/hari), rendah lemak jenuh, rendah ureum dan rendah
protein (0,8 1,2g/kgBB/hari)
Farmakologis :
- Furosemid 40mg/ 24 jam peroral (pagi)
- Spironolakton 25mg / 24 jam peroral
- Irbesartan 150mg / 24 jam peroral
- ISDN 10 mg/8jam peroral
Monitoring : - Memantau keadaan umum
- Memantau tanda vital tiap 12 jam ( Heart Rate, Tekanan darah)
- Memantau diuresis tiap 12 jam
Edukasi : - Pembatasan cairan minum volume urine karena volume
urine dipenuhi dari cairan infus
- Teratur dalam konsumsi obat yang diresepkan
2. Chronic kidney disease stage V on Hemodialisis
Assesment : status asam basa ? nilai status elektrolit ( K, Na, Cl, Ca, Po43- , Mg ) ?
anemia ? creatinin clearance ? perubahan anatomi ginjal ?
Diagnosis : - BGA
- Elektrolit (K, Na, Cl, Ca, Mg, Po43-)
- Darah rutin, EPO, ureum, kreatinin, albumin
- USG ginjal
- EKG
Terapi : - Diet dengan kebutuhan kalori = 2100 kkal, diet rendah garam
(6g/kgBB/hari), rendah lemak jenuh, rendah ureum dan rendah
protein (0,8 1,2g/kgBB/hari)
- Hemodialisis rutin
- Asam folat 400mg / 8jam peroral
- CaCO3 500g / 8jam peroral
Monitoring : - Keadaan umum
 - Tanda tanda vital
- Diuresis per 12 jam
Edukasi : - Kontrol dokter rutin
- Hemodialisis rutin
- Minum obat secara teratur
- Konsultasi dengan ahli gizi medik

3. Diabetes mellitus tipe 2 non obese

Assesment : - Status glikemik ?
- Komplikasi ?
a. Makroangiopati : Penyakit Jantung Koroner ?
b. Mikroangiopati : retinopati diabetik ? neuropati diabetik?
- Comorbid dan faktor risiko: Dislipidimia? Hiperkolesterolemia?
Hipertrigliseridemia ?
Diagnosis : - GD I, GD II, dan HbA1c
- Cek Lab = profil lipid (Kolesterol total, HDL, LDL,
Trigliserida), asam urat
- Konsul mata untuk funduskopi (retinopati)
- EMG (neuropati)
- EKG
- Echogardiografi
Terapi : - Diet dengan kebutuhan kalori = 2100 kkal, diet rendah garam
(6g/kgBB/hari), rendah lemak jenuh, rendah ureum dan rendah
protein (0,8 1,2g/kgBB/hari)
- Insulin basal (long acting) 10U injeksi subkutan per 24 jam
- Insulin rapid acting 8U/8 jam diberikan 15 menit sebelum makan
injeksi subkutan
Monitoring : - Keadaan umum
- Monitoring gula darah pagi dan sore
- Monitoring tanda-tanda hipoglikemik
Edukasi : - Rutin melakukan cek gula darah
 - Menggunakan obat tepat waktu dan dosis
- Atur gaya hidup (tidak merokok, tidak minum alkohol)
- Atur pola makan (hindari konsumsi sumber gula sederhana,
gunakan sumber gula kompleks seperti nasi meran, roti gandum
agar kadar gula tidak meningkat dengan cepat)

4. Hipertensi stadium 1
Assesment : - hipertensi primer ?
- Retinopati hipertensi ?
Diagnosis : - Funduskopi
Terapi : - Diet dengan kebutuhan kalori = 2100 kkal, diet rendah garam
(6g/kgBB/hari), rendah lemak jenuh, rendah ureum dan rendah
protein (0,8 1,2g/kgBB/hari)
- Irbesartan 150mg / 24 jam peroral
- Diet rendah garam
Monitoring : - Keadaan umum
- Tanda vital (Tekanan Darah, Heart Rate) setiap pagi dan malam
Edukasi : - Rutin mengkonsumsi obat hipertensi,
- Atur pola makan (diet rendah garam)