LAPORAN JAGA BARU

13/1/2016
Pembimbing:
Dr. Charles Limantoro, Sp.PD-KKV
IDENTITAS
• Nama Pasien : Nn K.M
• Masuk RS Tgl : 13 Januari 2016
• Umur : 22 tahun
• No CM : C8357956
• Alamat : Semarang
• Ruang : Rajawali 4B
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Status : BPJS
ANAMNESIS
Autoanamnesis dg pasien

Keluhan utama: Kaki bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh kedua kaki bengkak yang dikeluhkan sejak 1minggu ini. Kaki
bengkak dirasakan semakin lama semakin bengkak. Pasien tidak nyaman saat berjalan
karena kaki bengkak. Tidak ada faktor yang memperberat maupun memperingan
bengkak.
Kaki bengkak disertai sesak napas sejak 1 minggu ini. Sesak napas hilang
timbul, tidak dipengaruhi cuaca, suhu maupun emosi. Sesak napas tidak bebunyi mengi.
Sesak napas tidak berkurang dengan perubahan posisi. Kaki bengkak juga disetai batuk
kumat-kumatan sejak 3 hari ini. Batuk tidak berdahak.
Kaki bengkak tidak disertai rabut rontok, ruam-ruam warna merah di kedua
pipi, maupun pandangan mudah silau. Pasien sering sariawan. Saat ini masih sariawan.
Kadang pasien sering nyeri dada didaerah tengah, tidak menjalar ke bahu maupun leher
kiri. Nyeri dada tidak bertambah dengan aktivitas, maupun berkurang dengan istirahat.
Tidak ada keringat dingin. Pasien tidak nyeri bila menarik napas panjang. Perut tidak
membesar. Pasien tidak mengeluh nyeri pada sendi.
Riwayat Penyakit Dahulu:
•Riwayat dirawat di RSDK. Dikatakan menderita penyakit lupus
sejak November 2015. Pasien pernah dilakukan biopsi.
Dikatakan oleh dokter hasilnya Lupus membuat fungsi ginjal
terganggu.
•Riwayat darah tinggi (-), kencing manis (-)
•Riwayat konsumsi obat-obatan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

•Riwayat sakit serupa (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita tidak bekerja. Pasien belum menikah. Biaya dengan
BPJS.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum: dispnoe (-)
• Kesadaran : GCS: E4M6V5
• Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 88x / menit, reguler, isi tegangan cukup
RR : 19 x / menit, kussmaul -
t : 36,60 C (axiller)
Sat O2: 96%
• Kulit :Turgor kulit normal
• Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-)
• Leher :JVP R+0 cm, trachea ditengah, limfadenopati –
 Dada: simetris, bentuk normal, retraksi (-)
 Paru Depan
- Simetris statis dinamis
- Stem fremitus kanan = kiri
- sonor/sonor
xxxxxx
xxxx
xxxxxx
xxxx - SDV (+/+) RBH (+/+) di SIC VII kebawah paru kanan kiri, wheezing (-/-)

Paru Belakang
- Simetris statis dinamis
- Stem fremitus kanan = kiri
- sonor/sonor
xxxxxx xxxxxx
- SDV (+/+), RBH (+/+) di VTh VIII kebawah paru kanan kiri, wheezing (-/-)
xxxx xxxxxx
• Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V 2cm medial linea midclavicula sinistra, pulsasi parasternal
(-), pulsasi epigastrial(-), sternal lift (-)
Perkusi : Batas atas :SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dextra
Batas kiri : SIC V 2cm medial linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung cekung
Auskultasi : HR 88 x/menit, reguler, M1>M2, A2>A1, P2> P1,Bising (-), Gallop (-)

• Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus + normal
Perkusi : pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube timpani
Palpasi : hepar dan lien tak teraba
Ekstremitas : Superior Inferior
Oedem -/- +/ + Pitting Oedema
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/ -
Clubbing Finger -/- -/-
Petechie -/- -/-
Purpura -/- -/-
Echimosis -/- -/-
Lab 13 Januari 2016
Lab 13 Januari 2016
Lab 13 Januari 2016
Lab 13 Januari 2016
 Lab 3 Des 2015

Lab 1 Des 2015

 PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 86 x/menit
Axis Normoaxis
Gelombang P 0,08 detik, P pulmonal (-), P mitral (-)
PR interval 0,16 detik
QRS complex 0,08 detik,
Q patologis -
Segmen ST Isoelektrik
Gelombang T T Inverted (-), Tall peak t (-)
R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 < 35
Kesan Nomosinus Rithm 86 x /menit, Normoaxis
 Daftar Abnormalitas
1. Kedua kaki bengkak
2. Sesak napas
3. Batuk
4. Riwayat SLE sejak 2 bulan lalu
5. Biopsi Ginjal : Nefritis Lupus
6. RBH kedua basal paru
7. Pitting Oedema
8. Natrium 131
9. Kalsium 1,5
10. Albumin 1,7
11. Dislipidemia
12. Proteinuria 300, eritrosituria, leukosituria
Problem 1. Nefritis Lupus Class III Pro Induksi Terapi Ke-2
Assessment : Severity

  Dx : Skoring Max SLEDAI

  Rx : -Diet lunak 1700kkal
- Methyl Prednisolon 16mg 2-0-2 PO
- Ramipril 5mg/24jam PO

  Mx : - KUTV/ 8 jam

  Ex : Edukasi pasien mengenai penyakitnya

Problem 2. Leukopenia
Assessment : Monitoring adakah Febril Neutropenia

  Dx : MASCC Score (high or low risk), kultur darah, kultur urine
  Rx : -Rawat Ruang Isolasi
- Inf RL 20 tpm
- Inj Cefepim 1gr/8jam IV

  Mx : - Suhu / 6 jam

  Ex : Edukasi pasien mengenai penyakitnya. Pasien akan dipantau keadaan umum dan tanda
vital. Edukasi untuk selalu memakai masker
Problem 3. Hipoalbuminemia
Assessment : Urine Loss
Intake Kurang

  Dx : Albumin Urine

  Rx : -Koreksi Albumin = (3,5-1,6) x 0,8 x 50 = 86,4  4 flash albumin20% 100cc

  Mx : - Evaluasi Albumin post koreksi

  Ex : Edukasi pasien akan dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis
Problem 4. Hipokalsemia
Assessment : Kegawatan

  Dx :
  Rx : -CaCO3 500mg/8jam PO

  Mx : - Cek Ca Ulang

  Ex : Edukasi pasien mengenai penyakitnya

Problem 6. Dislipidemia
Assessment : Komplikasi

  Dx : USG Abdomen

  Rx : - Diet rendah lemak jenuh
- Gemfibrozil 300mg/24jam PO

  Mx : - KUTV/ 8 jam

  Ex : Edukasi pasien mengenai penyakitnya. Diet rendah lemak jenuh

Problem 7. Hiponatremia
Assessment : Absolut
Relatif

  Dx : Elektrolit urine

  Rx : -

  Mx : - Evaluasi elektrolit 3 hari lagi

  Ex : Edukasi pasien mengenai penyakitnya

 TERIMA KASIH
Jaga Tahap I Jaga Tahap II

dr Fenda Adita dr Hadi Waluyo

Pembimbing

Dr. Charles Limantoro, Sp.PD-KKV