IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Agama Alamat No MR : Ny. N : 52 tahun : Ibu Rumah Tangga : Islam : Jl.

Cililitan Kecil I No. 38 RT. 09 Kec. Kramat Jati, Jakarta Timur : 78230500

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama Anamnesis : Sesak napas :

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak + 2minggu SMRS. Sesak yang dirasakan hilang timbul saat pasien melakukan aktivitas ringan seperti jalan ke kamar mandi atau saat batuk. Pasien menggunakan tiga bantal setiap tidur. Pasien sering terbangun dari tidur karena sesak dan batuk. Pasien sudah minum obat minum obat namun keluhan tidak berkurang. Pasien juga mengeluh demam, batuk pilek + 2 minggu, batuk berdahak, warna jernih, kental. Pasien sulit makan dan minum. BAB dan BAK biasa.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini dan tidak pernah dirawat di rumah sakit. Riwayat diabetes melitus, hipertensi, alergi dan penyakit lainnya disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit lainnya disangkal.
1

RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI Pasien tidak merokok, tidak meminum alkohol dan tidak melakukan sex bebas. Pasien jarang berolahraga. Riwayat konsumsi obat disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Kepala Mata : Tampak Sakit Sedang : Compos Mentis : 140/ 90 mmHg : 86 kali/ menit, ireguler, kuat angkat, isi cukup : 38,3 o C : 40 kali/ menit : Normocephali : Konjungtiva tidak pucat/ konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik/ sklera tidak ikterik THT Telinga : Liang lapang/lapang, tidak ada serumen/tidak ada serumen Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret/tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum Tenggorokan : Arcus faring simetris, uvula di tengah, tonsil T1-T1, mukosa merah muda Leher : Kelenjar getah bening teraba tidak membesar, JVP meningkat 5+3 cmH2O Toraks Paru I : : Pergerakan dinding dada simetris simetris kanan dan kiri

P P A

: Vocal fremitus meningkat kanan dan kiri : Sonor di kedua lapangan paru : Bunyi napas dasar bronkial kanan dan kiri, Rhonki +/+, Wheezing +/+

Jantung I P P : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI garis mid clavicula : Batas jantung kanan di ICS VI garis parasternal dextra Batas jantung kiri di ICS VII garis aksilaris anterior, kesan jantung membesar A : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada gallop, tidak ada murmur

Abdomen I A P P : Perut tampak datar : Bising usus (+) 4 kali/ menit : Supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba membesar, : Timpani, nyeri ketok : Akral hangat, capillary refill time <2, terdapat edema di kedua ektremitas

Ektremitas bawah

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Gula darah sewaktu : 12 g/dl : 16.500/uL : 35,5 % : 218.000/uL : 76 mg/dl

EKG : atrial fibrilation with rapid ventricular response

Radiologi : Foto toraks

RESUME Anamnesis 1. Sesak napas sejak 2 minggu, sesak saat melakukan aktivitas ringan --- kriteria minor Framingham --- CHF 2. Pasien sering terbangun dari tidur karena sesak dan batuk --- kriteria minor Framingham --- CHF 3. Batuk, pilek, demam sudah 2 minggu--- Pneumonia Pemeriksaan fisik 1. JVP 5+3 cm H2OKardiomegali --- kriteria mayor Framingham --- CHF 2. Kardiomegali --- Kriteria mayor Framingham --- CHF 3. Edema ekstremitas bawah --- kriteria minor Framingham --- CHF Pemeriksaan penunjang : Radiologi : Kardiomegali, Pneumonia EKG : Atrial fibrilasi

Kesimpulan : Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan kesimpulan pasien menderita CHF dan Pneumonia.

DIAGNOSA KERJA Pneumonia CHF

DIAGNOSA BANDING Tuberkulosis paru

RENCANA PENATALAKSAAN IVFD : Inject plug Diet : Rendah garam 2g per hari, minum 750-1000cc/hari retriksi cairan agar tidak terjadi edem Inhalasi : O2 nasal 3lpm

MM : Ceftriaxone inj 1 x 2g (iv) Ranitidin 2 x 50mg (iv) Aspilet 1 x 80mg (po) Alprazolam 1 x 0,5mg (po) Laxadin 1 x 15 cc (po) Furosemide 2 x 20mg (iv)

PNEUMONIA KOMUNITAS Pneumonia adalah inflamasi parenkim paru, distal dari bronkiolus terminal, yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat, yang disebabkan oleh mikroorganisme selain M. tuberculosis (Streptococcus pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumoniae, Hemofilus influenza, virus-virus respiratorik, bakteri dan patogen atipik). Pneumonia yang di dapat di masyarakat (Community Acquired Pneumonia / CAP) adalah pneumonia pada individu yang menjadi sakit di luar rumah sakit, atau di dalam 48 jam sejak masuk rumah sakit. Infeksi akut pada parenkim paru yang ebrhubungan dengan setidaknya beberapa gejala infeksi akut, disertai adanya gambaran infiltrat akut pada radiologi toraks atau temuan auskultasi yang sesuai dengan pneumonia (perubahan suara napas dan atau ronkhi setempat) pada orang yang tidak dirawat di rumah sakit atau tidak berada pada fasilitas perawatan jangka panjang selama > 14 hari sebelum timbulnya gejala.

Penegakan Diagnosis Anamnesis Sesak napas disertai demam tinggi, batuk produktif, faktor predisposisi seperti : influenza, aspirasi, penurunan imunitas (keganasan, HIV, penyalahgunaan obat-obatan), onset terjadinya gejala cepat atau perlahan. Pemeriksaan fisik Febris (38,9oC 39,4oC) takipneu (RR > 30 kali/ menit), pernapasan cuping hidung (+), sianosis perioral (+), tanda-tanda konsolidasi paru : perkusi redup, rhonki, suara napas bronkial. Pemeriksaan penunjang Darah : leukositosis, peingkatan SGOT/ SGPT. Sputum : hapusan Gram, dan kultur mikroorganisme, BTA (-). Foto toraks : gambaran bervariasi, dapat berupa infiltrat, gambaran radioopaque, air bronchogram, dll.
7

Kriteria Diagnosis 1. Diagnosis (CAP) a. Foto torak PA-Lateral : terdapat infiltrat baru atau infiltrat yang bertambah. b. Terdapat 2 dari 3 gejala berikut : demam, batuk + sputum produktif, leukositosis pada penderita usia lanjut : gejala dapat tidak khas/ tersamar, seperti lesu, tidak mau makan, dll) 2. Pengkajian awal derajat berat penyakit dengan Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT) prediction rule atau Pneumonia Severity of Illness Index (PSI) berikut :

SISTEM PENILAIAN PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI) KARAKTERISTIK Usia pria Usia wanita Penghuni panti jompo KOMORBID Neoplasma Penyakit hati Gagal jantung kongestif Penyakit serebrovaskular Penyakit ginjal Pemeriksaan Perubahan status mental Pernapasan > 30 Tekanan darah sistolik <90 Suhu <35 atau >40 Nadi > 125 20 20 20 15 10 HASIL LABORATORIUM DAN RADIOLOGIS AGD : PH <7,35 Urea / BUN > 11 mmol/L Na < 130 mmol/L 30 20 20
8

POIN Thn. Thn 10 10

10 20 10 10 10

Glukosa >250mg/dl Hematokrit < 30 % PaO2 < 90mmHg atau SaO2 <90% Efusi pleura

10 10 10 10

Sistem Penilaian Pneumonia Severity Index (PSI) Skor Kelas Risiko PSI Mortalitas 30 hari Kelas risiko PSI 1 = Usia > 50 & Tidak ada keganasan, CHF, penyakit serebrovaskular, penyakit hati atau ginjal & status mental normal, P < 125, respirasi <30, TD sistol > 90, suhu 35 40 oC 1 <70 71-90 91 130 >130 2 3 4 5 0,1 % 0,6 % 0,9 % 9,3 % 27 %

Rencana penatalaksanaan berdasarkan PSI : Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V : rawat jalan : rawat jalan : rawat inap singkat : rawat inap : rawat inap

3. Stratifikasi pasien berdasarkan konsensus Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society (IDSA/ATS) 2007 : a. Kelompok pasien rawat jalan b. Kelompok pasien rawat inap (non-ICU) c. Kelompok pasien rawat inap (ICU) Kriteria pasien yang dirawat di ICU : Kriteria minor : Respirasi > 30 kali/ menit Pa O2 / FiO2 < 250
9

Infiltrat multilobar Disorientasi Uremia (BUN > 20 mg/dl) Leukopenia (leukosit < 4000 sel/mm3) Trombositopenia (trombosit < 100.000 sel/ mm3) Hipotermia (temperatur inti <36oC) Hipotensi yang memerlukan terapi cairan agresif

Kriteria mayor : Ventilasi mekanik invasif Syok septik yang memerlukan vasopresor

Terapi Tatalaksana Umum : Rawat jalan Tidak merokok, istirahat, dan minum banyak cairan Nyeri pleuritik / demam diredakan dengan parasetamol Ekspektoran / mukolitik Nutrisi tambahan pada penyakit yang berkepanjangan Kontrol setelah 48 jam atau lebih awal bila diperlukan Bila tidak membaik dalam 48 jam : dipertimbangkan untuk dirawat di rumah sakit, atau dilakukan foto toraks. Rawat inap di RS : Oksigen : bila perlu pantau saturasi oksigen, tujuan : mempertahankan PaO2 > 8 kPa dan SaO2 > 92% Cairan intravena Nutrisi Nyeri pleuritik / demam diredakan dengan parasetamol Ekspektoran / mukolitik Foto torak diulang untuk pasien yang tidak menunjukkan perbaikan yang memuaskan
10

Terapi antibiotika : Berdasarkan konsensus IDSA/ ATS 2007, rekomendasi terapi empiris untuk CAP antara lain: 1. Terapi pasien rawat jalan a. Pasien yang sebelumnya sehat dan tidak mempergunakan antibiotik dalam 3 bulan terakhir : makrolid atau doksisiklin b. Terdapat faktor komorbid (penyakit kardiopumonal, penyakit hati atau ginjal, DM, alkoholisme, keganasan, kondisi imunosupresif, atau menggunakan terapi antibiotik dalam 3 bulan terakhir) Fluorokuinolon (moksifoksasin, gemfloksasin atau levofloksasin 750 mg); atau laktam + makrolid c. Tinggal pada daerah yang tinggi infeksi dengan Streptokokus pneumoniae resisten makrolid : diberikan terapi alternatif di atas (2) untuk pasien tanpa komorbid 2. Pasien rawat inap non ICU a. Fluorokuinolon; atau b. laktam + makrolid 3. Paien rawat inap ICU a. laktam (sefotaksim, seftriakson atau ampisilin-sulbaktam) + azitromisin atau fluorokuinolon b. Apabila dicurigai terdapat infeksi Pseudomonas, pertimbangkan pemberian : Antipneumokokal, -laktam antipseudomonas (piperasilin tazobaktam, sefepim, imipenem, meropenem) + ciprofloksasin atau levofloksasin 750 mg; atau laktam + aminoglikosida dan azitromisin; atau laktam + aminoglikosidase dan anti-pneumokokal fluorokuinolon (untuk alergi penisilin, diganti aztreonam) c. Apabila dicurigai terdapat infeksi CA-MRSA (community acquired-methicillin resistant Staphylococcus aureus) Tambahkan terapi vankomisin atau linezonid

11

ALUR TATA LAKSANA PNEUMONIA KOMUNITAS

Tidak ada infiltrat

Infiltrat + gejala klinis yang menyokong dignosis pneumonia

Di tata laksana sebagai diagnosis lain

Rawat jalan

Evaluasi untuk kriteria rawat jalan/ rawat inap

Terapi empiris Rawat inap

Membaik

Memburuk Pemeriksaan bakteriologis

R. rawat biasa

R. Rawat intensif

Terapi empiris

Terapi empiris dilanjutkan

Membaik

Memburuk

Terapi kausatif

12

DAFTAR PUSTAKA 1. Harrison/Braunwald. 16th edition pg 1530-1538. 2005. Harrisons Principles of Internal Medicine Pneumonia. United States of America: McGraw-Hill 2. Zul Dahlan. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Pneumonia hal 964-971. Jakarta. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 3. Nasution, Sally, dkk. 2011. Indonesian Doctors Compendium PAPDI Pneumonia Didapat Di Masyarakat. Jakarta. Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia 4. Margono, Benjamin, dkk. 2008. Penatalaksanaan Terkini Pada Pneumonia Komuniti. Jakarta. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 5. Community-Acquired Pneumonia, Richard G. Wunderink, M.D., and Grant W. Waterer, M.B., B.S., Ph.D, The New England Journal of Medicine. Downloaded from nejm.org on February 21, 2014 Massachusetts Medical Society.

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1214869 6. W S Lim, M M van der Eerden, R Laing, W G Boersma, N Karalus, G I Town, S A Lewis, J T Macfarlane. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Downloaded from thorax.bmj.com on February 21, 2014 - Published by group.bmj.com http://thorax.bmj.com/content/58/5/377.full.pdf+html 7. Julio AlbertoRamirez and Antonio R.Anzueto. Changing needs of communityacquired pneumonia. The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy

http://jac.oxfordjournals.org/content/66/suppl_3/iii3.full.pdf+html

13