MORNING REPORT

Selasa, 21 September 2021

Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
Surakarta
2021 1
IDENTITAS
PENDERITA Nama : Tn. H
Umur : 81 Tahun
Alamat : Surakarta
Pekerjaan : peternak
Masuk RS : 20 September 2021
Nomor RM : 01549765
Ruang :

2
 DATA PASIEN

ANAMNESIS PEMERIKSAA PEMERIKSAA RESUME

N N
FISIK PENUNJANG

TERAPI RENCANA LAIN-LAIN

DIAGNOSTIK (Konsulan, KUVS, Follow-up)
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT SOSIOEKONOMI

RIWAYAT PERAWATAN SEBELUMNYA

4
 ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

Autoanamnesis, 20 September 2021

Keluhan Utama Pasien : batuk

Pasien rujukan dari poli regular dr. Farih Sp.P

5
 ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

6 bulan SMRS 1 bulan SMRS

Batuk (+), dahak (+) putih encer,
batuk darah (+) berupa bercak,
Riwayat batuk darah (-)
Sesak napas (+), sesak tidak memberat oleh
aktivitas, debu, cuaca dan alergen, riw.
penggunaan inhaler (-), mengi (-)i. Pasien nyaman
tidur dengan 1 bantal, terbangun malam hari
karena sesak (-)
Batuk (+) memberat

Nyeri dada (-), demam (-), demam sumer-sumer (-), keringat malam tanpa aktivitas (-), penurunan
nafsu makan (+), mual (-), muntah (-), penurunan BB (+) 50-40kg dalam 2 bulan, BAB dan BAK tidak
ada keluhan. 6
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Penyakit Dahulu Keterangan

Riwayat konsumsi OAT Disangkal
Riwayat Asma / Alergi Disangkal
Riwayat Hipertensi Disangkal
Riwayat Diabetes Melitus Disangkal
Riwayat Sakit Jantung Disangkal
Riwayat Sakit Ginjal Disangkal
Riwayat Penyakit Cerebrovaskular Disangkal
Riwayat operasi (+) operasi prostat 21 tahun yang lalu

7
 RIWAYAT OAT

PEMERIKSAAN TEMPAT
BULAN/TAHUN BAKTERIOLOGIS REGIMEN DOKTER/SPESIALIS DURASI OUTCOME

- - - - - -

8
 ANAMNESIS

RIWAYAT MONDOK

Riwayat Mondok Keterangan

25 Mei 2021 – Juni 2021 Dirawat di RS Hermina. Dilakukan pemeriksaan ro
thoraks, MSCT thoraks kontras, sputum GeneXpert

9
 ANAMNESIS

RIWAYAT PEMERIKSAAN SEBELUMNYA

Riwayat Pemeriksaan Keterangan

25/05/2021 Ro thoraks PA: pneumonia, efusi pleura kanan
07/06/2021 Sputum GeneXpert: MTB not detected
10/06/2021 MSCT Thoraks kontra:
• Massa paru dextra lobus superior segment anterior menempel pada
trachea, a. pulmonalis dan pericardium
• Pneumonic reaction metastase
• Efusi pleura dextra
• Multiple limfadenopati di 2RL, 4RL, 7, 10R
• Spondylosis thoracolumbal

10
 ANAMNESIS

RIWAYAT SOSIO EKONOMI

Merokok : 24 x 60th = 1440 (IB berat

Terpapar asap kayu bakar : disangkal

Tinggal daerah industri : Disangkal

Riwayat Pergi daerah endemik : Disangkal

11
 ANAMNESIS

RIWAYAT KONTAK DAN PERJALANAN

Riw. Kontak dengan pasien Covid 19:

disangkal

Riw. Berkumpul dengan massa dalam jumlah

besar : disangkal

Riwayat Pergi ke LN atau daerah endemik :

disangkal
12
 ANAMNESIS

RIWAYAT SOSIO EKONOMI

Pekerjaan : peternak

Kebiasaan/hobi : -

Riw. Vaksinasi : -
13
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
DATA DASAR
Kesadaran GCS : E4M6V5, Compos Mentis
Tanda Vital
 Tekanan Darah : 111/68 mmHg
 Heart Rate : 98 x/menit
 Frek. Pernapasan : 21 x/menit
 Temp oC (aksiler) : 36,7 oc
 Pola pernapasan : Normal,
 SpO2 : 98% O2 3 lpm NK
Status Gizi
TB : 160 cm
BB : 40 kg
BMI : 15,5 kg/m2 Status gizi : underweight
14
 PEMERIKSAAN FISIK
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik : (-/-), pupil
isokor

Leher : Peningkatan JVP : (-), pembesaran KGB (-)

Jantung : BJ I dan II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Dinding toraks : bentuk normal, simetris (+), retraksi (-),
venektasi (-)

Abdomen : Supel, Bising Usus : 3-4x/menit, Nyeri Tekan : (-)

epigastrium
Ekstremitas : Edema tungkai -/-, akral hangat, sianosis (-),
clubbing finger (-). 15
PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo Anterior Kanan Kiri
Inspeksi Pengembangan dada kanan < kiri
Palpasi Fremitus raba dada kanan < kiri
Perkusi Redup(+) SIC II kebawah Sonor (+)

Batas paru jantung kanan Sulit dievaluasi

Batas paru jantung kiri Linea axilaris SIC V
Batas paru-hepar Sulit dievaluasi sinistra

Auskultasi
Suara vesikuler Vesikuler (+) menurun di Vesikuler (+)
SIC II kebawah
Suara tambahan
- Rhonki basah kasar (-) (-)
- Wheezing (-) (-)
- Bronkofonia (-) (-)
- Egofoni (+) (-)
- Whisper pectoriloquy (-) (-)

16
PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo Posterior Kanan Kiri
Inspeksi Pengembangan dada kanan < kiri

Palpasi Fremitus raba dada kanan < kiri

Perkusi Redup (+) SIC II kebawah Sonor (+)

Batas paru diafragma

Auskultasi
Suara vesikuler Vesikuler (+) menurun di Vesikuler (+)
SIC II kebawah
Suara tambahan
-Rhonki basah kasar (-) (-)
-Wheezing (-) (-)
-Bronkofonia (-) (-)
-Egofoni (-) (-)
-Whisper pectoriloquy (-) (-)

17
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
20/09/2021 Hasil Satuan
RSDM Hb 11,3 g/dl
Ht 35 %
AL 6,3 x 106 /uL
AT 352 x 103 /uL
Eosinofil 1,50 %
Basofil 0,40 %
Netrofil 73,50 %
Limfosit 17,10 %
Monosit 7,50 %
Goldar O
PT 14,0 Detik
APTT 32,0 Detik
INR 1,110

18
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
20/09/2021 Hasil Satuan
RSDM GDS 103 Mg/dl
SGOT 17 u/l
SGPT 9 u/l
Bilirubin total 0,40 Mg/dl
Protein total 6,4 g/dl
Albumin 3,4 g/dl
Creatinine 0,8 Mg/dl
Ureum 31 Mg/dl
LDH 308 u/l
Na 139 Mmol/L
K 3,5 Mmol/L
Ca 1,13 Mmol/L
HBsAg NR
Antigen SARS-CoV-2 NR

19
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Proof diagnostik

Dilakukan proof diagnostic di SIC VII linea axillaris

posterior dekstra, didapatkan cairan xeroxantokrom

Kesan ringan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ACP
21/09/2021 21/09/2021 Hasil Satuan
Warna Kuning
Kejernihan keruh
Bekuan Tidak ada
bekuan
Protein 3,5 g/dl
Glukosa 68 Mg/dl
LDH 396 u/l
Jumlah sel 594 /ul
Hitung jenis MN 91 %
Hitung jenis PMN 9 %

21
 KRITERIA LIGHT’S

Kriteria Light:

1. Protein cairan pleura/ serum > 0,5

3,5 / 6,4 = 0,54
2. LDH cairan pleura / serum > 0,6
396 / 308 = 1,28
3. LDH cairan pleura > 2/3 LDH serum (>200 IU)
396 > 2/3(308) = 396 > 205,33

Kesan : eksudat
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

20/09/2021
RSDM

Sinus rhytm, 69 bpm, normoaxis

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN
THORAKS PA
RS HERMINA
25/05/2021

• Pneumonia
• Efusi pleura kanan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN
THORAKS PA/LAT
RSDM
20/09/2021
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
SPUTUM
GENEXPERT
RS HERMINA
07/06/2021

• MTB not detected

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
MSCT THORAKS
KONTRAS
RS HERMINA
10/06/2021

• Efus pleura dextra ,minimal

• Banyak komponen infiltrate, marker sulit ditentukan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKSPERTISE MSCT
THORAKS
KONTRAS
RS HERMINA
10/06/2021

• Massa paru dextra lobus superior segment anterior

menempel pada trachea, a. pulmonalis dan pericardium
• Pneumonic reaction metastase
• Efusi pleura dextra
• Multiple limfadenopati di 2RL, 4RL, 7, 10R
• Spondylosis thoracolumbal
 RESUME

• Sesak (+) 6 bulan

• Riw. Batuk darah (+) Gejala respiratorik kronis
•
• Sesak napas memberat 1 bulan
• Batuk (+) 1 bulan Gejala respiratorik akut

• Riw. Operasi prostat (+) 21 tahun yll

• Usia 81 tahun Faktor risiko keganasan
• Merokok (+) IB berat

• Rontgen toraks : efusi pleura kanan

• ACP kesan eksudat Efusi pleura kanan
• Limfosit 17,10 neutrophil 7,50

• MSCT thoraks kontras Massa paru kanan

29
 RESUME DAFTAR MASALAH

underweight
Faktor risiko
keganasan immunocompremised

Gejala respiratorik kronis atelektasis

Curiga keganasan
dan sistemik kronis
Blood
Gangguan streak
permiabilitas

Efusi pleura
paramaligna dd Obs limfatik
maligna
 DIAGNOSIS

Diagnosis kerja :
• Efusi pleura paramaligna kanan dd efusi pleura maligna
kanan
• Tumor paru kanan jenis (?) PS 70-80 dd tumor mediastinum
dd massa endobronchial atelectasis lobus atas paru kanan
• Dengan masalah blood streak, underweight

31
 TERAPI

• O2 2-3 lpm NK
• Diet TKTP 1500kkal
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• NAC 3x200mg

32
 RENCANA DIAGNOSTIK

• Evakuasi cairan pleura dengan pungsi

• Sitologi cairan pleura
• Sitologi sputum
• MSCT thoraks kontras
• Bronkoskopi (konsul jantung, AGD)
• TTNA bila memungkinkan
• Konsul gizi klinik

33
 DPH 1 (21/09/2021)
S O A P
Sesak (+) Keadaan umum : sedang • Efusi pleura paramaligna Terapi:
berkurang, batuk Kesadaran : CM E4M6V5 kanan dd efusi pleura • O2 2-3 lpm NK
(+) T : 120/70mmHg maligna kanan • Diet TKTP 1500kkal
N : 92x/mnt • Tumor paru kanan jenis (?) • IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
RR : 20x/mnt • NAC 3x200mg
T : 36.5°C PS 70-80 dd tumor
SpO2 : 99% O2 3 lpm mediastinum dd massa
endobronchial atelectasis
Pulmo : lobus atas paru kanan Plan:
Inspeksi : pengembangan dada • Dengan masalah blood • Evakuasi cairan pleura dengan
kanan < kiri streak, underweight pungsi
Palpasi: fremitus dada kanan < • Sitologi cairan pleura
kiri • Sitologi sputum
Perkusi: redup di SIC II kebawah/ • MSCT thoraks kontras
sonor • Bronkoskopi (konsul jantung,
Auskultasi: SDV (+) menurun di AGD)
SIC II kebawah/ SDV (+), RBK -/-
egofoni -/- • TTNA bila memungkinkan
• Konsul gizi klinik
 PUNGSI EVAKUASI

Telah dilakukan pungsi evakuasi di SIC VII Linea axillaris media,

dikeluarkan cairan xeroxantokrom sebanyak + 500 cc
35
TERIMAKASIH